Stenosi mitralica

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La stenosi mitralica è la riduzione dell’area di apertura diastolica della valvola al punto da ostacolare il passaggio di sangue dall’atrio al ventricolo sinistro. Il restringimento crea un gradiente transmitralico e aumenta la pressione atriale, che viene trasmessa alle vene e ai capillari polmonari; con il tempo possono comparire congestione, fibrillazione atriale, ipertensione polmonare e disfunzione del cuore destro. Il ventricolo sinistro, invece, può rimanere piccolo e mantenere una frazione di eiezione apparentemente conservata.

La stenosi mitralica non è una singola malattia e la distinzione eziologica cambia anche il trattamento. Nella forma reumatica prevale una commissuropatia cicatriziale spesso associata ad alterazioni cordali, mentre nella forma degenerativa dell’anziano il restringimento deriva dall’estensione della calcificazione anulare verso la base dei lembi senza la tipica fusione commissurale. Epidemiologia, morfologia, metodi di misura e possibilità procedurali sono quindi diverse, e applicare alla calcificazione degenerativa i criteri della forma reumatica conduce a errori.

Le linee guida ESC/EACTS 2025 definiscono clinicamente severa la stenosi reumatica con area valvolare mitralica non superiore a 1,5 cm². Questa soglia identifica il gruppo nel quale il restringimento può limitare il flusso e nel quale si considera un intervento, ma non sostituisce la valutazione di sintomi, gradiente, ritmo, portata, pressione polmonare e anatomia. Un’area ridotta può essere tollerata a riposo e diventare critica sotto stress.

Nel mondo la cardiopatia reumatica continua a rappresentare la causa predominante e grava soprattutto su bambini, adolescenti e giovani adulti in contesti di povertà e limitato accesso alla prevenzione. Nei Paesi ad alto reddito la sua prevalenza è diminuita, mentre invecchiamento, insufficienza renale e carico calcifico hanno reso più visibile la stenosi degenerativa. Migrazioni e diagnosi tardive fanno coesistere entrambe le forme nella stessa pratica clinica.

Eziologia e fisiopatologia

La cardiopatia reumatica è una conseguenza tardiva della febbre reumatica acuta, risposta immune aberrante successiva a infezione faringea da streptococco di gruppo A. Il mimetismo molecolare innesca infiammazione cardiaca; episodi ricorrenti aggravano il danno. La cicatrizzazione successiva fonde le commissure, ispessisce e calcifica i lembi, accorcia le corde e restringe l’orifizio a imbuto.

Nelle fasi iniziali della malattia reumatica i lembi possono mantenere una discreta mobilità mentre la fusione interessa soprattutto le commissure. Con la progressione aumentano calcificazione e fibrosi, l’apparato sottovalvolare si retrae e le corde possono saldarsi; il lembo anteriore assume così la tipica apertura a cupola perché la porzione centrale rimane mobile mentre i margini sono vincolati. La retrazione e la mancata coaptazione spiegano perché una componente di insufficienza possa coesistere con la stenosi.

L’intervallo tra febbre reumatica e sintomi può durare decenni nei contesti a bassa recidiva, ma è più breve quando episodi ripetuti accelerano la cicatrizzazione. La progressione non è uniforme: gravidanza, infezioni, anemia, ipertiroidismo o fibrillazione atriale non restringono improvvisamente l’orifizio, ma aumentano flusso o frequenza e smascherano la limitazione.

La stenosi degenerativa nasce da calcificazione anulare mitralica, un processo fibrocalcifico che interessa soprattutto l’anello posteriore e può estendersi anteriormente e alla base dei lembi. Le commissure rimangono spesso libere; il lume è ridotto da un “tunnel” calcifico anziché da un diaframma commissurale. Età, malattia renale cronica, alterazioni fosfo-calciche, ipertensione, diabete e calcificazione aortica sono associazioni frequenti.

Altre cause sono rare. La stenosi congenita comprende valvola a paracadute, anello sopravalvolare, doppio orifizio e anomalie dei muscoli papillari; spesso appartiene al complesso di Shone. Lupus, artrite reumatoide, mucopolisaccaridosi, sindrome da carcinoide sinistro eccezionale, ergot e farmaci serotoninergici possono ispessire o retrarre i lembi. Radioterapia mediastinica produce fibrosi e calcio, spesso con coinvolgimento multivalvolare e della continuità mitro-aortica.

Una stenosi iatrogena può seguire annuloplastica troppo piccola, riparazione edge-to-edge con eccessiva riduzione dell’area o impianto protesico con mismatch. Tumori atriali, grandi vegetazioni o trombi possono ostruire funzionalmente l’orifizio ma non costituiscono una stenosi valvolare propriamente detta. Il cor triatriatum crea un gradiente sopra la valvola e va distinto con imaging.

La relazione fra pressione e flusso dipende sia dall’area dell’orifizio sia dal tempo disponibile per il riempimento. A parità di area il gradiente cresce approssimativamente con il quadrato del flusso, e la tachicardia lo aumenta ulteriormente abbreviando la diastole e concentrando lo stesso volume in un intervallo più breve. Per questo esercizio, gravidanza, febbre e anemia possono smascherare o accentuare i sintomi, mentre una bassa portata può attenuare il gradiente anche in presenza di una stenosi anatomica severa.

Quando l’area scende, l’atrio deve generare una pressione più elevata per mantenere il riempimento. L’aumento pressorio determina dilatazione atriale, stiramento e fibrosi, creando un substrato per fibrillazione atriale. La perdita della contrazione atriale e la frequenza rapida riducono riempimento e portata e aumentano bruscamente la pressione polmonare.

La pressione venosa polmonare causa trasudazione interstiziale e alveolare. Inizialmente la vasocostrizione arteriolare protegge i capillari; se persistente, promuove ipertrofia mediale e rimodellamento vascolare con una componente precapillare. L’ipertensione polmonare può allora divenire sproporzionata e regredire solo parzialmente dopo correzione.

Il ventricolo destro affronta un postcarico crescente, si ipertrofizza e infine si dilata. Dilatazione anulare e tethering causano insufficienza tricuspidale, che amplifica congestione sistemica, epatopatia ed edemi. La portata sinistra si riduce per limitato riempimento; lo sforzo non può essere sostenuto anche se la funzione sistolica ventricolare sinistra appare normale.

Una riduzione della frazione di eiezione sinistra può derivare da sottoriempimento, postcarico relativo, fibrosi reumatica miocardica, asincronia o lesioni associate. Non va attribuita automaticamente alla stenosi. Una valvulopatia aortica, insufficienza mitralica, coronaropatia o cardiomiopatia possono modificare gradienti e sintomi e devono essere integrate.

Quadro clinico e complicanze

La dispnea da sforzo è la manifestazione più comune. Il paziente nota dapprima una riduzione della capacità di cammino, poi affanno per attività ordinarie. Con l’aumento della pressione atriale compaiono ortopnea, dispnea parossistica notturna ed edema polmonare. L’esordio può coincidere con gravidanza o fibrillazione atriale rapida.

Palpitazioni irregolari suggeriscono fibrillazione atriale parossistica o persistente. La frequenza elevata è mal tollerata perché abbrevia la diastole; anche un’aritmia apparentemente breve può provocare congestione. La fibrillazione favorisce stasi nell’appendice atriale, contrasto spontaneo e trombo, con rischio di embolia cerebrale o sistemica.

L’emottisi può derivare da rottura di vene bronchiali dilatate, edema alveolare, infarto polmonare o infezione. La forma massiva è oggi meno frequente nei sistemi con diagnosi precoce. Tosse, raucedine per compressione del nervo laringeo ricorrente da atrio o arteria polmonare dilatati e disfagia da grande atrio sono manifestazioni storiche ma ancora possibili.

Dolore toracico può accompagnare ipertensione polmonare e ischemia del ventricolo destro o derivare da coronaropatia concomitante. Sincope suggerisce portata fissa, grave ipertensione polmonare o aritmia ed è un segno avanzato. Affaticabilità e debolezza riflettono ridotta portata, spesso accentuata da decondizionamento e anemia.

Quando prevale l’insufficienza destra compaiono turgore giugulare, edema, ascite, sazietà precoce e fastidio epatico. In questa fase la congestione polmonare può sembrare meno evidente perché il ventricolo destro non genera più flusso sufficiente; non rappresenta un miglioramento. Cachessia, disfunzione renale ed epatica identificano malattia tardiva.

All’esame, un primo tono intenso riflette lembi ancora mobili che si chiudono da una posizione ampia; diventa attenuato con calcio e immobilità. Il schiocco di apertura segue la componente aortica del secondo tono e tende ad avvicinarsi ad essa quando la pressione atriale è maggiore, ma scompare nella calcificazione rigida. Questi segni non quantificano da soli la severità.

Il rullio diastolico a bassa frequenza è massimo all’apice con campana, in decubito laterale sinistro. L’accentuazione presistolica richiede ritmo sinusale e scompare in fibrillazione atriale. La durata del rullio correla meglio con la severità dell’intensità; bassa portata, obesità o stenosi calcifica possono renderlo poco udibile.

Un secondo tono polmonare accentuato, impulso parasternale destro e soffio di Graham Steell indicano ipertensione polmonare. Un soffio olosistolico parasternale che aumenta con l’inspirazione suggerisce insufficienza tricuspidale. Segni fisici discreti non escludono un’importante ostruzione in un anziano con scarso flusso.

L’embolia può essere la prima manifestazione. Il rischio aumenta con fibrillazione atriale, età, grande atrio, contrasto spontaneo, trombo e precedente embolia, ma non è nullo in ritmo sinusale. Il trombo può localizzarsi nell’appendice o estendersi alla cavità e condizionare una commissurotomia.

La gravidanza aumenta volume plasmatico, frequenza e portata dal secondo trimestre, con ulteriore incremento durante travaglio e nel postpartum per autotrasfusione. Una stenosi precedentemente paucisintomatica può causare edema polmonare e compromettere crescita fetale. La valutazione preconcezionale è più sicura della gestione di un primo episodio durante gravidanza avanzata.

L’endocardite è meno comune sulla stenosi isolata rispetto alle lesioni regurgitanti, ma può verificarsi e aggiungere rigurgito o embolie. Infezione respiratoria, anemia, disfunzione tiroidea, non aderenza, eccesso di sale o tachiaritmia sono precipitanti frequenti di scompenso e vanno cercati senza attribuire ogni deterioramento alla progressione anatomica.

Diagnosi e definizione della severità

L’ECG può mostrare P mitrale, deviazione destra, ipertrofia del ventricolo destro e fibrillazione atriale. La radiografia evidenzia ingrandimento atriale, ridistribuzione vascolare, edema, prominenza polmonare e, tardivamente, dilatazione destra; il ventricolo sinistro non è tipicamente ingrandito nella stenosi isolata. Nessuno di questi esami misura l’orifizio.

L’ecocardiogramma transtoracico è l’esame centrale. Nella forma reumatica mostra fusione commissurale, ispessimento delle punte, apertura a cupola del lembo anteriore, ridotta escursione posteriore e malattia sottovalvolare. Nella forma degenerativa documenta calcio anulare massivo e restringimento basale senza fusione tipica. Atrio, pressione polmonare, ventricolo destro e altre valvole completano lo stadio.

La planimetria diretta dell’orifizio in diastole è il metodo di riferimento nella stenosi reumatica. Il piano deve essere perpendicolare all’imbuto e situato alla punta dei lembi, dove l’apertura è minima. Un taglio obliquo o troppo atriale sovrastima l’area; gain e calcio alterano il bordo. Il 3D facilita l’allineamento ma non elimina artefatti.

Il gradiente medio Doppler è ottenuto tracciando l’inviluppo diastolico dalla vista apicale. Deve essere riportato con frequenza, ritmo e condizioni di flusso. Un gradiente elevato sostiene rilevanza emodinamica, ma non esiste una corrispondenza universale con l’area: tachicardia, rigurgito mitralico, anemia o gravidanza lo aumentano, mentre bassa portata lo riduce.

Il pressure half-time stima l’area come 220 diviso il tempo di dimezzamento della pressione. Il metodo presume una relazione relativamente stabile tra decadimento del gradiente e area, ma è influenzato da compliance atriale e ventricolare, rigurgito aortico, pressione telediastolica e interventi recenti. È inaffidabile subito dopo commissurotomia e spesso nella stenosi degenerativa.

L’equazione di continuità e il metodo PISA possono fornire stime alternative, ma diventano problematici con rigurgiti concomitanti, aritmia e geometria complessa. Nella fibrillazione si mediano cicli con intervalli RR e frequenze comparabili. La diagnosi migliore deriva dalla concordanza tra morfologia, planimetria, gradiente e conseguenze emodinamiche.

Nella stenosi reumatica, un’area non superiore a 1,5 cm² identifica la malattia clinicamente severa sulla quale si basano le raccomandazioni interventistiche. Valori intorno o inferiori a 1,0 cm² descrivono un restringimento molto severo, ma una classificazione puramente numerica non deve ignorare flusso e sintomi. Il gradiente medio superiore a 10 mmHg a frequenza normale è spesso associato a severità, senza essere una soglia autonoma assoluta.

La pressione sistolica polmonare è stimata dal getto tricuspidale e dalla pressione atriale destra. Un valore superiore a 50 mmHg a riposo costituisce un indicatore di alto rischio di scompenso nelle raccomandazioni per pazienti asintomatici con stenosi reumatica favorevole. Un segnale Doppler incompleto o grave disfunzione destra può sottostimarla.

L’ecocardiografia transesofagea è necessaria prima della commissurotomia per escludere trombo atriale. Definisce commissure, rigurgito e apparato sottovalvolare. Una massa nell’appendice cambia la tempistica e richiede anticoagulazione e rivalutazione.

Lo score di Wilkins assegna da 1 a 4 a mobilità, ispessimento, calcificazione e apparato sottovalvolare; un punteggio non superiore a 8 è generalmente favorevole. Non descrive però distribuzione commissurale del calcio, vero determinante di lacerazione e rigurgito, né coglie bene deformità focali. La decisione moderna aggiunge ecocardiografia 3D e giudizio morfologico.

Le caratteristiche sfavorevoli alla commissurotomia comprendono età avanzata, precedente procedura, classe NYHA IV, fibrillazione atriale, ipertensione polmonare severa, area molto piccola, rigurgito concomitante, score elevato e calcificazione commissurale. Non sono tutte controindicazioni assolute: definiscono probabilità di successo e durata e devono essere pesate contro il rischio chirurgico.

L’ecocardiografia da sforzo è particolarmente utile quando i sintomi appaiono sproporzionati rispetto ai dati a riposo o quando un paziente si dichiara asintomatico nonostante una stenosi significativa. Il test documenta capacità funzionale, gradiente transmitralico e pressione polmonare durante un aumento fisiologico del flusso, mentre la prova cardiopolmonare aiuta a distinguere una limitazione circolatoria da una polmonare o da semplice decondizionamento. L’ecocardiografia con dobutamina, al contrario, non rappresenta il test abituale nella stenosi mitralica.

Nella stenosi degenerativa, la planimetria è difficile perché l’orifizio è non planare e ombreggiato dal calcio; il pressure half-time è particolarmente inaffidabile. Gradiente medio corretto per frequenza e portata, area da continuità quando applicabile, morfologia 3D, TC e conseguenze devono convergere. Un gradiente elevato può riflettere alta portata e una compliance atrioventricolare ridotta.

La TC è particolarmente utile quando la stenosi è associata a calcificazione, perché ne definisce estensione e distribuzione, dimensioni anulari, angolo mitro-aortico e neo-tratto di efflusso previsto ed è essenziale nella pianificazione di una sostituzione transcatetere in MAC. La risonanza può quantificare camere e patologie associate ma non è la metodica primaria per misurare l’area valvolare. Il cateterismo, con misure simultanee di atrio e ventricolo, resta riservato alle rare discordanze non risolte dall’imaging, ricordando che la pressione wedge non coincide sempre perfettamente con quella atriale.

Trattamento

La prevenzione primaria della febbre reumatica richiede diagnosi e trattamento appropriato della faringite streptococcica nei contesti indicati; la prevenzione secondaria con penicillina riduce recidive nei pazienti con febbre reumatica documentata. Durata e schema dipendono da età, cardite, malattia residua ed esposizione. Non riaprono una valvola già stenotica, ma limitano nuovo danno.

Diuretici riducono pressione venosa e congestione. Beta-bloccanti o farmaci che rallentano la conduzione atrioventricolare prolungano la diastole e migliorano sintomi in tachicardia o fibrillazione; vanno adattati a pressione e funzione. Digossina è utile soprattutto per controllo della frequenza nella fibrillazione con scompenso, non nel ritmo sinusale come terapia dell’ostruzione.

L’anticoagulazione con antagonista della vitamina K è indicata nella stenosi reumatica con fibrillazione atriale, trombo atriale o precedente embolia. Può essere considerata in ritmo sinusale con denso contrasto spontaneo o atrio molto ingrandito secondo il rischio. Il trial INVICTUS ha mostrato esiti peggiori con rivaroxaban rispetto a terapia con antagonista della vitamina K nei pazienti con cardiopatia reumatica e fibrillazione.

La cardioversione può essere considerata dopo correzione dell’ostruzione o in scenari selezionati, con anticoagulazione e valutazione del trombo. In un atrio molto dilatato e una stenosi non trattata, il mantenimento del ritmo è improbabile. La frequenza deve essere controllata prima di attribuire dispnea a una nuova progressione anatomica.

La commissurotomia mitralica percutanea con pallone funziona separando commissure fuse. Nelle linee guida ESC/EACTS 2025 è raccomandata nei pazienti sintomatici con stenosi reumatica clinicamente severa e senza caratteristiche sfavorevoli, ed è raccomandata nei sintomatici con controindicazione o alto rischio chirurgico quando tecnicamente possibile. Non impianta protesi e preserva l’apparato.

La procedura può essere considerata trattamento iniziale anche con anatomia subottimale se il paziente sintomatico non presenta caratteristiche cliniche sfavorevoli. Il risultato ottimale combina aumento dell’area, riduzione del gradiente, apertura commissurale e assenza di insufficienza importante. La semplice pressione del pallone su una valvola calcifica senza fusione non riproduce questo meccanismo.

Le principali controindicazioni alla commissurotomia percutanea sono:

• Trombo atriale sinistro, soprattutto nell’appendice o aderente al setto di puntura.
• Insufficienza mitralica superiore al grado lieve.
• Calcificazione severa o bicommissurale e assenza di fusione commissurale.
• Malattia associata che richieda chirurgia, come valvulopatia aortica severa o coronaropatia da bypass.

La commissurotomia può complicarsi con rigurgito severo per lacerazione, tamponamento da puntura transettale, embolia, perforazione, difetto interatriale persistente e necessità di chirurgia urgente. Un’insufficienza moderata o severa postprocedurale peggiora la prognosi. L’esperienza dell’operatore e la valutazione commissurale sono determinanti.

La chirurgia è raccomandata nei sintomatici con stenosi clinicamente severa non adatti alla procedura percutanea. La commissurotomia chirurgica è possibile con tessuto riparabile, ma la sostituzione è frequente nelle forme calcifiche o sottovalvolari avanzate. La conservazione cordale, il trattamento tricuspidale e l’eventuale ablazione della fibrillazione sono pianificati insieme.

Nel paziente asintomatico con anatomia favorevole, la commissurotomia può essere considerata in presenza di elevato rischio tromboembolico - precedente embolia, denso contrasto spontaneo, fibrillazione nuova o parossistica - oppure alto rischio di scompenso, come pressione polmonare sistolica superiore a 50 mmHg a riposo, chirurgia non cardiaca maggiore o desiderio di gravidanza. Si tratta di prevenire un evento prevedibile, non di trattare un numero isolato.

Nella gravidanza, diuretici prudenti e controllo della frequenza sono la prima linea; anticoagulazione e farmaci richiedono gestione specialistica materno-fetale. Se sintomi severi o pressione polmonare persistono nonostante terapia e l’anatomia è favorevole, la commissurotomia può essere eseguita in un centro esperto minimizzando radiazioni, preferibilmente dopo la 20ª settimana di gravidanza. La correzione preconcezionale rimane preferibile.

La stenosi degenerativa da MAC non risponde alla commissurotomia con pallone perché non esistono commissure fuse da aprire. La chirurgia comporta rischio di rottura atrioventricolare, lesione circonflessa, leak e difficoltà di ancoraggio; strategie di resezione o rispetto del calcio dipendono dall’esperienza. Il beneficio deve superare un rischio spesso elevato e una sintomatologia multicausale.

La sostituzione transcatetere valve-in-MAC utilizza protesi dedicate o, in contesti selezionati, dispositivi nati per la posizione aortica. Embolizzazione, leak, mortalità e soprattutto ostruzione del tratto di efflusso rimangono problemi maggiori. TC con simulazione del neo-LVOT, eventuale lacerazione preventiva del lembo anteriore o modifiche settali appartengono a programmi altamente specializzati.

Il follow-up di una stenosi severa asintomatica è clinico ed ecocardiografico almeno annuale, più ravvicinato se sintomi, pressione polmonare o cambiamenti. Dopo commissurotomia si stabiliscono area, gradiente e rigurgito residui e si controlla la restenosi. La durata del beneficio è maggiore con giovane età, anatomia favorevole, buon risultato iniziale e assenza di recidiva reumatica.

Prognosi e gestione delle complicanze

La storia naturale è variabile ma cambia nettamente dopo la comparsa di sintomi, fibrillazione e ipertensione polmonare. Un lungo periodo di compenso può essere seguito da deterioramento rapido quando la riserva emodinamica è esaurita. La correzione prima di grave malattia vascolare polmonare e disfunzione destra offre la migliore probabilità di recupero.

La fibrillazione atriale peggiora capacità funzionale e aumenta embolia. Un controllo adeguato della frequenza può produrre un miglioramento sorprendente, ma non rimuove l’ostruzione. Anticoagulazione subterapeutica, interruzioni o interazioni espongono a ictus; una gestione strutturata dell’INR è parte della terapia valvolare.

Un trombo atriale richiede anticoagulazione e imaging di controllo. La risoluzione può consentire una procedura percutanea se anatomia e rigurgito restano favorevoli; un trombo organizzato persistente può richiedere chirurgia. L’appendice rimane una fonte embolica anche dopo la correzione se fibrillazione e atriopatia persistono.

L’ipertensione polmonare passiva tende a diminuire quando la pressione atriale si normalizza; la componente vascolare rimodellata può persistere. Pressioni elevate tardive, insufficienza tricuspidale e disfunzione destra limitano il recupero e aumentano rischio procedurale. Farmaci specifici per ipertensione arteriosa polmonare non sono indicati automaticamente nella forma postcapillare da stenosi.

L’edema polmonare acuto richiede ossigenazione, ventilazione se necessaria, diuresi, controllo della frequenza e trattamento del precipitante. Vasodilatatori sono limitati dalla pressione e dal meccanismo fisso. Nei casi refrattari la correzione urgente o accelerata dell’ostruzione deve essere valutata, dopo esclusione di trombo e rigurgito significativo se si considera il pallone.

La restenosi dopo commissurotomia deriva da rifusione, progressione calcifica e malattia sottovalvolare. Una nuova procedura è possibile se le commissure sono nuovamente fuse e non vi sono rigurgito o calcio sfavorevoli; altrimenti si considera chirurgia. La decisione non si basa sull’intervallo temporale soltanto.

Dopo sostituzione, trombosi, degenerazione, endocardite, leak e mismatch possono ricreare un gradiente. Un gradiente elevato non prova ostruzione protesica: frequenza, flusso, dimensione e valori basali sono essenziali. Ecocardiografia, transesofageo, TC dinamica e fluoroscopia distinguono meccanismi.

Nella forma degenerativa, mortalità e sintomi sono influenzati da età, rene, malattia aortica, coronaropatia, frazione di eiezione conservata con rigidità ventricolare e fragilità. Anche una procedura tecnicamente riuscita può non normalizzare la pressione atriale se il ventricolo è non compliante. La selezione deve perciò dimostrare che l’ostruzione contribuisca realmente al quadro.

La prognosi favorevole non coincide semplicemente con un’area più grande. Un risultato completo comprende bassa mortalità, assenza di rigurgito significativo, miglioramento funzionale, riduzione della pressione polmonare, prevenzione embolica e durata. La valutazione nel tempo permette di distinguere successo procedurale da recupero clinico.

La stenosi mitralica resta una malattia curabile quando viene riconosciuta nel momento appropriato. Nella forma reumatica una procedura percutanea ben selezionata può offrire anni di beneficio con bassa invasività; nella forma calcifica le opzioni sono più complesse e il giudizio deve essere rigorosamente individuale. In entrambe, l’errore più dannoso è ignorare ritmo, flusso e conseguenze cardiopolmonari concentrandosi su un solo valore.