Insufficienza mitralica secondaria

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’insufficienza mitralica secondaria nasce da un’alterazione della geometria o della funzione del ventricolo sinistro o dell’atrio, mentre i lembi sono inizialmente strutturalmente normali. Nella forma ventricolare infarto o cardiomiopatia spostano i muscoli papillari, aumentano il tethering e riducono le forze di chiusura; nella forma atriale la dilatazione dell’atrio e dell’anello supera la capacità di adattamento dei lembi. La valvola diventa così parte di una malattia di camera più ampia.

Definire il rigurgito “funzionale” descrive il meccanismo, ma non significa che la lesione sia innocua o interamente reversibile. La quota retrograda riduce la gittata anterograda, aumenta pressioni e volume e può accelerare lo scompenso che l’ha generata; nello stesso tempo, però, la severità può diminuire dopo diuresi, terapia neuro-ormonale, resincronizzazione o rivascolarizzazione. Intervenire prima di avere ottimizzato il substrato rischia quindi di trattare una valvola dinamica sulla base di un’indicazione ancora instabile.

La forma secondaria deve essere distinta dall’insufficienza mitralica primaria, nella quale la riparazione elimina la lesione causale. Qui la prognosi rimane condizionata da cardiomiopatia, cicatrice, funzione destra e scompenso anche dopo una riduzione perfetta del getto. Il beneficio di TEER o chirurgia dipende quindi da una selezione clinica più stretta.

Questa monografia tratta soprattutto la forma ventricolare, ischemica e non ischemica, alla quale si riferisce la maggior parte dei trial. L’insufficienza mitralica funzionale atriale è descritta separatamente perché meccanismo, funzione ventricolare ed evidenza terapeutica non sono sovrapponibili.

Meccanismi ventricolari e fenotipi

La competenza mitralica dipende dall’equilibrio tra forze sistoliche che spingono i lembi a chiudersi e forze cordali che li ancorano. Nel ventricolo normale, i papillari restano sotto le commissure e la superficie dei lembi è sufficiente. Nel rimodellamento, lo spostamento papillare laterale e apicale tende le corde e abbassa il punto di coaptazione dentro il ventricolo.

Nella cardiomiopatia dilatativa non ischemica il rimodellamento è spesso globale: dilatazione e sfericizzazione del ventricolo, aumento della distanza interpapillare e allargamento anulare determinano un tethering relativamente simmetrico. I lembi assumono così una configurazione “a tenda” al di sopra del piano papillare e il getto è frequentemente centrale; la ridotta contrattilità, inoltre, diminuisce le forze e la velocità con cui i lembi raggiungono la coaptazione.

Nel fenotipo ischemico, un infarto inferiore o posterolaterale disloca soprattutto il papillare posteromediale e causa tethering asimmetrico, spesso del lembo posteriore, con getto eccentrico. Un grande infarto anteriore può provocare dilatazione globale e geometria simmetrica. Ischemia transitoria e asincronia possono aumentare il rigurgito senza nuovo infarto.

La rottura di un muscolo papillare appartiene invece alle lesioni strutturali acute e viene classificata come insufficienza mitralica primaria ischemica, non come forma secondaria. La distinzione è clinicamente decisiva: disfunzione o dislocazione del papillare producono tethering e possono migliorare con rivascolarizzazione e rimodellamento, mentre una rottura richiede una correzione urgente mediante riparazione o sostituzione.

L’anello si dilata prevalentemente nel diametro anteroposteriore, diventa più piatto e perde la contrazione sistolica. Nella forma ventricolare, l’annulus da solo è raramente l’unico meccanismo: una semplice annuloplastica può fallire se il tethering persiste. Altezza e area di tenting e angoli dei lembi descrivono la deformazione, ma non esistono soglie isolate che determinino automaticamente la tecnica.

Il bilancio di forze spiega la natura dinamica. Aumento acuto del postcarico, ischemia, dissincronia e volume amplificano il rigurgito; vasodilatazione, diuresi e miglioramento della contrattilità lo riducono. Sedazione e anestesia possono farlo apparire meno severo. L’esame che guida un intervento deve riflettere condizioni cliniche stabili e terapia ottimizzata.

L’asincronia da blocco di branca sinistra altera la sequenza di contrazione dei papillari e riduce la velocità di aumento pressorio. La resincronizzazione può migliorare immediatamente le forze di chiusura e, nel tempo, ridurre volumi e tethering. Una risposta favorevole può trasformare un rigurgito severo in moderato senza intervento valvolare.

I lembi non rimangono biologicamente inerti. Possono aumentare superficie in risposta al tethering, un adattamento che talvolta mantiene coaptazione; fibrosi e ispessimento possono invece limitarne la mobilità. Questo rimodellamento valvolare spiega perché la dicotomia “lembi normali o malati” diventi meno netta nella cardiomiopatia cronica.

La forma atriale nasce con dilatazione dell’atrio e dell’anello, spesso in fibrillazione di lunga durata o scompenso con frazione conservata. Il ventricolo non è dilatato come nel fenotipo ventricolare; l’insufficiente crescita dei lembi e un tethering posteriore possono contribuire. Se compare rimodellamento ventricolare, i fenotipi diventano misti.

La severità del rigurgito e quella della cardiomiopatia non progrediscono sempre in parallelo. Alcuni ventricoli molto grandi hanno rigurgito moderato, mentre altri meno dilatati sviluppano un grande orifizio. Il concetto di rigurgito “proporzionato” o “sproporzionato” ha tentato di descrivere questa relazione, ma dipende da misure variabili e non sostituisce la selezione validata.

Fisiopatologia, clinica e prognosi naturale

Il volume rigurgitante ritorna al ventricolo durante la diastole e aumenta il precarico. La portata anterograda si riduce, mentre atrio e circolo polmonare ricevono un carico pressorio e volumetrico maggiore. La dilatazione ventricolare aumenta stress di parete e consumo di ossigeno e amplifica il tethering: si crea un circuito autoalimentato.

Nella cardiomiopatia a bassa frazione, un’EROA più piccola può rappresentare una frazione importante della gittata totale. Il volume assoluto può apparire modesto perché la gittata è bassa, ma la perdita relativa è rilevante. Questo rende inappropriato interpretare la forma secondaria soltanto con soglie derivate dalla degenerazione.

L’aumento della pressione atriale causa dispnea e congestione; atrio grande e fibrillazione riducono ulteriormente l’efficienza. Ipertensione polmonare, insufficienza tricuspidale e disfunzione destra segnano una malattia multicompartimentale. La pressione può diminuire nelle fasi terminali perché il ventricolo destro non genera più flusso, senza indicare miglioramento.

I sintomi sono quelli dello scompenso: dispnea da sforzo, ortopnea, affaticabilità, edema, aumento di peso, sazietà precoce e ricoveri. Angina suggerisce ischemia; palpitazioni possono riflettere fibrillazione o aritmie ventricolari. L’intensità non identifica quanto del quadro sia causato dal rigurgito.

All’esame il soffio può essere olosistolico ma relativamente debole nella bassa portata. Terzo tono, itto dilatato, rantoli, turgore giugulare e edemi riflettono la cardiomiopatia. Un cambiamento del soffio dopo terapia non basta a dimostrare riduzione stabile della severità.

Il rigurgito secondario moderato o severo è associato a mortalità e ricoveri maggiori anche dopo aggiustamento per funzione ventricolare. L’associazione non prova che ogni riduzione meccanica migliori la sopravvivenza: i trial hanno dimostrato beneficio soltanto in popolazioni selezionate. Nello scompenso terminale, il rigurgito può essere più un marcatore che un bersaglio modificabile.

La prognosi dipende da età, eziologia ischemica, frazione e volumi, cicatrice, funzione renale, BNP, classe NYHA, ricoveri, pressione polmonare, funzione destra e tricuspidale. Un ventricolo estremamente dilatato e una grave disfunzione destra riducono la probabilità che la sola correzione mitralica modifichi il decorso.

Il rigurgito può aumentare durante esercizio per maggior tethering o postcarico e produrre dispnea o edema non spiegati dall’esame a riposo. Una variazione dinamica importante ha valore prognostico, ma la decisione per TEER si basa sulla severità persistente e sui criteri clinici in condizioni ottimizzate, non solo sulla provocazione.

Ricoveri ripetuti accelerano fragilità, perdita muscolare, disfunzione renale ed epatica. Intervenire prima dello stadio D può interrompere una parte del ciclo; intervenire quando sono già necessarie inotropi cronici o supporto avanzato può non offrire beneficio. La valutazione di futilità è parte della selezione, non un giudizio basato sull’età.

Diagnosi e valutazione integrata

L’ecocardiografia transtoracica deve essere eseguita con il paziente euvolemico, pressione registrata e terapia stabile per quanto possibile. Definisce dilatazione, sfericità, cicatrice indiretta, posizione papillare, tenting, anello, direzione del getto, severità e cuore destro. La presenza di una lesione primaria, anche piccola, deve essere cercata prima di assegnare il termine secondaria.

Il color Doppler può sottostimare un getto eccentrico o a bassa velocità. La vena contracta lineare assume un orifizio circolare, mentre l’orifizio secondario è spesso allungato lungo la linea di coaptazione. Il 3D mostra una geometria a mezzaluna e può misurare direttamente l’area, ma richiede risoluzione temporale e spaziale adeguata.

Il PISA bidimensionale presuppone una superficie di convergenza emisferica e un orifizio relativamente stabile, condizioni che nella forma secondaria spesso non sono rispettate. La convergenza può essere emiellittica e l’EROA variare durante la sistole, con picchi iniziale e tardivo e una riduzione mesosistolica; una singola misura rischia quindi sia di sottostimare sia di sovrastimare il rigurgito. Volume e frazione rigurgitante, flussi venosi polmonari e rimodellamento delle camere devono essere integrati nel giudizio finale.

Le soglie classiche di EROA almeno 40 mm² e volume almeno 60 mL identificano rigurgito severo quando presenti, ma valori inferiori possono essere significativi in bassa portata. Le precedenti soglie ridotte non devono trasformarsi in una definizione automatica di severità. Le linee guida attuali insistono su metodo multiparametrico, qualità e valutazione dopo terapia ottimizzata.

Il confronto con la gittata totale è essenziale. Una frazione rigurgitante almeno 50% indica che metà della gittata torna nell’atrio e sostiene severità. La risonanza misura volumi, flusso aortico, cicatrice e vitalità ed è particolarmente utile con getti multipli o ecocardiografia discordante.

La geometria comprende diametro e volume telesistolici, altezza e area di tenting, angoli, distanza interpapillare e tethering del lembo posteriore. Questi dati prevedono riparazione, rischio di recidiva e risposta al rimodellamento, ma non sostituiscono i criteri clinici dei trial. Un referto deve distinguere meccanismo simmetrico e asimmetrico.

L’ecocardiografia transesofagea 3D definisce l’anatomia per TEER: lunghezza dei lembi, zona di presa, gap, calcio, cleft, area e gradiente. Il getto centrale A2-P2 è favorevole, ma sistemi moderni trattano anatomie più complesse. L’obiettivo rimane una riduzione sostanziale senza stenosi e con inserzione stabile.

La valutazione del ventricolo destro include dimensioni, TAPSE, onda S, fractional area change e, quando possibile, strain. La pressione polmonare stimata può essere incerta con grave tricuspidale. Cateterismo destro è utile se pressione, resistenze, portata o candidabilità a terapia avanzata sono dubbi.

Coronarografia o TC identificano malattia rivascolarizzabile; la risonanza o imaging nucleare valutano vitalità in scenari selezionati. ECG descrive QRS, blocco di branca e ritmo per CRT. BNP o NT-proBNP, rene, ferro e profilo epatico misurano gravità e condizioni correggibili.

Il test cardiopolmonare quantifica consumo di ossigeno, pendenza VE/VCO₂ e limitazione. È utile quando sintomi e dati a riposo discordano o si considerano LVAD e trapianto. L’ecocardiografia da sforzo può mostrare dinamica del rigurgito e della pressione, ma non deve ritardare il trattamento di una forma già severa e sintomatica.

La valutazione finale deve essere ripetuta dopo una fase sufficiente di terapia fondazionale e dopo CRT se indicata, salvo instabilità. Una riduzione del grado modifica l’indicazione; una forma severa persistente identifica il gruppo da discutere. La revisione da parte di specialisti dello scompenso evita una terapia “ottimale” solo nominale.

Terapia dello scompenso e interventi

La terapia fondazionale è il primo intervento nella forma ventricolare con frazione ridotta. Comprende, se tollerati e indicati, ARNI o ACE-inibitore/ARB, beta-bloccante evidence-based, antagonista dei mineralcorticoidi e inibitore SGLT2. Titolazione, pressione, potassio, rene e aderenza sono verificati; i diuretici mantengono euvolemia.

Ferro endovenoso in carenza selezionata, controllo della frequenza o ritmo, trattamento di ipertensione, diabete, apnea e ischemia completano la gestione. La terapia può ridurre volumi e rigurgito in settimane o mesi. L’assenza di dose target non equivale a mancata ottimizzazione quando ipotensione o rene limitano, ma la ragione deve essere documentata.

La resincronizzazione cardiaca è indicata secondo QRS, morfologia, frazione e sintomi. Migliora sincronizzazione papillare e forze di chiusura precocemente e induce reverse remodeling nel tempo. Il rigurgito deve essere rivalutato dopo una risposta adeguata; la persistenza severa nonostante CRT identifica rischio più alto.

La rivascolarizzazione tratta ischemia e miocardio vitale quando indicata per coronaropatia, ma non garantisce la scomparsa del rigurgito cronico con cicatrice e geometria fissata. Se si programma bypass in un paziente con insufficienza ventricolare severa, le linee guida 2025 raccomandano chirurgia mitralica concomitante. La decisione tra riparazione e sostituzione considera tethering e recidiva.

Per i pazienti senza indicazione a chirurgia coronarica, la TEER è raccomandata dalle linee guida ESC/EACTS 2025 per ridurre ricoveri e migliorare qualità di vita quando una forma ventricolare severa persiste nonostante terapia e CRT ottimizzate, la LVEF è inferiore al 50%, i sintomi rimangono e il profilo clinico-anatomico prevede beneficio.

I criteri pratici di selezione riportati dalle linee guida comprendono:

• Scompenso stabile, classe NYHA almeno II nonostante terapia ottimizzata e CRT quando indicata.
• LVEF 20-50% e diametro telesistolico del ventricolo sinistro non superiore a 70 mm.
• Rischio clinico documentato da almeno un ricovero per scompenso nell’anno precedente oppure BNP almeno 300 pg/mL o NT-proBNP almeno 1000 pg/mL.
• Anatomia adatta alla TEER e pressione polmonare sistolica non superiore a 70 mmHg.
• Assenza di grave disfunzione destra, scompenso stadio D, coronaropatia da rivascolarizzare, grave malattia aortica o tricuspidale e cardiomiopatia ipertrofica, restrittiva o infiltrativa.

Questi criteri non sono un punteggio automatico. Età biologica, fragilità, anatomia, aspettativa di vita, capacità di seguire terapia e obiettivi del paziente completano il giudizio. La stabilità implica assenza di shock e possibilità di ottimizzare; la TEER urgente nello shock appartiene a evidenze osservazionali e percorsi esperti.

Nel trial COAPT, l’aggiunta della TEER alla terapia massimamente tollerata ha ridotto ricoveri per scompenso e mortalità a due anni; il beneficio sui ricoveri e una differenza di sopravvivenza persistevano a cinque anni, pur con alta mortalità assoluta. La selezione centrale, l’ottimizzazione e una bassa quota di rigurgito residuo sono parte del risultato.

Nel trial MITRA-FR, TEER non ha ridotto morte o ricoveri rispetto alla terapia a due anni. I pazienti avevano in media ventricoli più dilatati e rigurgito quantitativamente meno dominante, ma differivano anche per criteri, ottimizzazione e risultato procedurale. Ridurre la divergenza al solo concetto di “proporzionalità” è una semplificazione.

RESHAPE-HF2 ha esteso l’evidenza a pazienti con rigurgito funzionale moderato-severo o severo e ha mostrato riduzione del composito di ricoveri ricorrenti o morte cardiovascolare, soprattutto guidata dai ricoveri, e miglioramento dello stato di salute a due anni. Il trial rafforza l’effetto della TEER, ma non annulla la necessità di definire severità e beneficio individuale.

MATTERHORN ha confrontato TEER e chirurgia in pazienti sintomatici ad alto rischio con rigurgito secondario e ha dimostrato non inferiorità sul composito clinico a un anno, con minori eventi di sicurezza iniziali per TEER. Dimensioni e follow-up non permettono di concludere equivalenza universale o durabilità identica. Anatomia e necessità di altre procedure restano decisive.

La TEER crea uno o più ponti fra i lembi e il suo successo non si misura dalla sola presenza del dispositivo. Il risultato è favorevole quando il rigurgito si riduce a non più di lieve-moderato, il gradiente rimane accettabile e l’inserzione è stabile; rigurgito residuo significativo e gradiente elevato si associano invece a esiti peggiori. Il follow-up deve quindi controllare la valvola e, nello stesso tempo, proseguire la titolazione della terapia dello scompenso.

Nei pazienti sintomatici che non soddisfano i criteri di beneficio, la TEER può essere considerata solo dopo valutazione di LVAD o trapianto, per miglioramento sintomatico in casi selezionati non candidabili o in attesa. Nello stadio avanzato le terapie sostitutive hanno priorità quando eleggibili. Una clip può interferire con strategie successive e richiede coordinamento.

La chirurgia isolata può essere considerata nei sintomatici severi senza scompenso avanzato non adatti a TEER, ma l’evidenza è più debole. L’annuloplastica restrittiva ha rischio di recidiva se tethering è marcato; la sostituzione con conservazione cordale offre una correzione più stabile ma introduce protesi. Tecniche sottovalvolari mirano a riallineare papillari.

La forma atriale severa sintomatica, nonostante terapia, può essere trattata con chirurgia comprendente annuloplastica, ablazione della fibrillazione e gestione dell’appendice quando indicate. TEER può essere un’opzione in pazienti selezionati, ma la base di evidenza è distinta. L’anello molto dilatato e i lembi corti influenzano la durata.

Follow-up, complicanze e selezione avanzata

Dopo ottimizzazione medica, il follow-up verifica dose tollerata, pressione, rene, potassio, volume, ritmo e dispositivi. Ecocardiografia seriale misura volumi, severità, pressione polmonare e cuore destro. Un paziente escluso inizialmente per instabilità può diventare candidato dopo compenso; uno con rapido declino può oltrepassare la finestra.

Dopo TEER, il rigurgito viene valutato con color, vene polmonari, Doppler continuo e metodi volumetrici, riconoscendo che gli orifizi multipli limitano PISA. Il gradiente medio va riportato con frequenza. Un gradiente alto a riposo o sotto sforzo può provocare stenosi funzionale e limitare il beneficio.

Le complicanze procedurali comprendono sanguinamento, lesione vascolare, versamento, ictus, danno renale, difetto interatriale e, raramente, embolizzazione. La single-leaflet device attachment produce perdita di presa e rigurgito; lesione del lembo può rendere necessaria chirurgia. L’esperienza del centro riduce ma non elimina il rischio.

Una riduzione iniziale del rigurgito favorisce reverse remodeling, ma il grado varia. Se la cardiomiopatia progredisce, tethering e dilatazione possono generare recidiva attorno ai dispositivi. La persistenza di rigurgito moderato o severo si associa a esiti peggiori e richiede rivalutazione multidisciplinare.

Il cuore destro è un determinante di futilità potenziale. Grave disfunzione, insufficienza tricuspidale severa e ipertensione polmonare fissa riducono il guadagno da una procedura mitralica isolata. Pressioni molto alte richiedono talvolta cateterismo per distinguere componente postcapillare reversibile da resistenze elevate.

Rene, fegato, fragilità e cachessia riflettono la durata dello scompenso. Un miglioramento sintomatico può essere ancora significativo, ma obiettivi e aspettativa devono essere espliciti. La selezione non deve escludere per età cronologica né includere per il solo desiderio di “fare qualcosa”.

Il concetto proporzionato/sproporzionato può aiutare a riflettere sul rapporto tra EROA e volume telediastolico, ma soffre di errori di misura, dipendenza dai carichi e semplificazioni geometriche. Analisi successive ai trial non hanno trasformato un rapporto matematico in criterio autonomo. I criteri clinici validati rimangono il riferimento.

Nei pazienti con coronaropatia, ischemia residua, vitalità e completezza della rivascolarizzazione influenzano la scelta. Nei non ischemici, eziologie genetiche, infiammatorie o infiltrative devono essere diagnosticate perché cambiano prognosi e terapia; una cardiomiopatia infiltrativa grave è una ragione per non applicare meccanicamente i criteri TEER.

Il beneficio deve essere misurato con ricoveri, classe, KCCQ, capacità, dose di diuretico e sopravvivenza. Anche dopo una TEER riuscita, la mortalità a cinque anni in COAPT è rimasta elevata: la procedura modifica ma non guarisce lo scompenso. La presa in carico specialistica continua è indispensabile.

La migliore strategia tratta contemporaneamente la valvola e il sistema che l’ha deformata. Terapia fondazionale e dispositivi correggono il ventricolo; TEER o chirurgia interrompono la perdita rigurgitante quando essa è diventata un bersaglio indipendente; LVAD e trapianto sostituiscono la funzione nello stadio terminale. La sequenza, più della singola tecnica, determina il risultato.