Insufficienza mitralica funzionale atriale

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’insufficienza mitralica funzionale atriale è una forma di rigurgito secondario nella quale il difetto di chiusura nasce soprattutto dal rimodellamento dell’atrio sinistro e dell’anello mitralico, mentre i lembi non presentano inizialmente una lesione organica e il ventricolo sinistro conserva dimensioni e cinetica relativamente normali. Il contesto tipico è la fibrillazione atriale di lunga durata oppure lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione conservata. Non è dunque una variante terminologica dell’insufficienza mitralica ventricolare, ma un fenotipo con anatomia, storia naturale e risposta terapeutica proprie.

Il riconoscimento è recente rispetto alle classificazioni tradizionali. Per decenni, in un paziente con fibrillazione e rigurgito, l’atrio dilatato veniva interpretato soltanto come conseguenza della valvulopatia. Studi tridimensionali e osservazioni dopo ablazione hanno dimostrato la relazione inversa: la dilatazione atriale può precedere, deformare l’anello e generare il rigurgito; il ripristino duraturo del ritmo può ridurlo mediante rimodellamento inverso. Il rapporto rimane bidirezionale, perché una volta comparsa l’insufficienza aumenta ulteriormente il carico dell’atrio.

Questa diagnosi richiede l’esclusione di una lesione mitralica primaria e di una vera forma secondaria ventricolare. Negli stadi avanzati, tuttavia, la distinzione perde nettezza: un atrio cronicamente sovraccarico può favorire ipertensione polmonare e disfunzione ventricolare destra, mentre uno scompenso a frazione conservata può evolvere con rimodellamento del ventricolo sinistro. La classificazione deve descrivere il meccanismo dominante, non forzare ogni caso in una categoria immutabile.

Anatomia funzionale e meccanismi atriogenici

L’anello mitralico normale ha forma tridimensionale a sella, si contrae in sistole e riduce l’area che i lembi devono coprire. La sua porzione anteriore è inserita nello scheletro fibroso; quella posteriore, più muscolare e mobile, è maggiormente esposta alla trazione dell’atrio. Quando l’atrio sinistro si dilata, l’anello aumenta soprattutto nel diametro anteroposteriore, perde altezza e contrazione, assumendo una configurazione più piatta e circolare. Questa dilatazione anulare amplia l’orifizio sistolico anche se il tessuto valvolare è integro.

I lembi mitralici possiedono una riserva di superficie che consente di mantenere la coaptazione nonostante moderate variazioni dell’anello e possono anche adattarsi crescendo in risposta a carichi cronici. Il rigurgito compare quando l’espansione anulare supera questa riserva oppure quando l’adattamento biologico dei lembi non è sufficiente. Per questo non basta documentare un anello dilatato: conta il rapporto fra area dei lembi, area di chiusura e tessuto effettivamente disponibile per la coaptazione.

La dilatazione dell’atrio sposta posteriormente l’anello e può modificare la relazione con la parete basale del ventricolo. Il lembo posteriore viene trascinato verso la parete e perde mobilità sistolica, fenomeno indicato come tethering atriogenico o hamstringing. Nelle fasi iniziali prevalgono dilatazione anulare e getto centrale; nelle forme avanzate il lembo posteriore si raddrizza, la coaptazione diventa asimmetrica e il getto può dirigersi posteriormente o assumere geometria complessa.

La fibrillazione atriale favorisce il processo attraverso perdita della contrazione atriale, incremento della pressione di riempimento, irregolarità emodinamica e progressiva miopatia atriale. Non tutti i pazienti con fibrillazione sviluppano rigurgito: durata dell’aritmia, dimensioni atriali, sesso femminile, età, ipertensione e rigidità ventricolare modulano la suscettibilità. Analogamente, il rigurgito può esistere in ritmo sinusale quando la dilatazione deriva principalmente da HFpEF.

Nello scompenso a frazione conservata, alterato rilasciamento, aumento della rigidità e ridotta riserva diastolica elevano la pressione atriale durante sforzo. L’atrio si dilata per mantenere il riempimento, ma con il tempo perde funzione di serbatoio e pompa. Il rigurgito aggiunge volume alla pressione già elevata: due alterazioni moderate possono produrre sintomi importanti senza una riduzione della frazione di eiezione.

La forma atriale può accompagnarsi a insufficienza tricuspidale atriale, perché la medesima fibrillazione dilata atrio destro e anello tricuspidale. La combinazione non è casuale né una semplice espressione di “valvole vecchie”: indica una cardiomiopatia biatriale, aggravata dall’interazione fra pressione polmonare, ventricolo destro e congestione sistemica. Ignorare la tricuspide al momento di un intervento mitralico può lasciare il principale determinante dei sintomi.

La forma dell’atrio conta oltre al volume. Una dilatazione prevalentemente posteriore e superiore modifica le forze sull’anello in modo diverso da un rimodellamento globale; perdita di funzione di serbatoio e aumento della pressione possono precedere l’aumento volumetrico estremo. Questa eterogeneità spiega perché pazienti con indice di volume simile presentino gradi diversi di incompetenza e perché nessuna soglia atriale isolata definisca la malattia.

Il fenotipo puro ha frazione di eiezione almeno conservata, assenza di anomalie segmentarie e di significativo tethering ventricolare, volumi ventricolari normali o solo lievemente aumentati. Quando la dilatazione ventricolare diventa importante, i muscoli papillari si spostano e si aggiunge un meccanismo ventricolare. Parlare allora di fenotipo misto è più informativo che attribuire tutto all’atrio.

Il rigurgito funzionale atriale è dinamico e varia con le condizioni emodinamiche. Tachicardia, pressione elevata, sovraccarico e sforzo possono accentuarlo, mentre diuresi, controllo pressorio e ripristino del ritmo sinusale possono ridurlo; di conseguenza, un esame eseguito sotto sedazione o dopo una diuresi aggressiva rischia di sottostimare il carico abituale, mentre quello effettuato durante edema acuto può sovrastimare la severità persistente. Le decisioni devono quindi riferirsi a condizioni cliniche chiaramente documentate.

Epidemiologia, manifestazioni e storia naturale

La prevalenza varia perché gli studi hanno usato definizioni differenti. Il riconoscimento aumenta con l’età e con la diffusione della fibrillazione atriale e dell’HFpEF. Nelle coorti di rigurgito secondario sottoposte a intervento transcatetere, il fenotipo atriale rappresenta una minoranza rilevante; nella popolazione generale è spesso sottodiagnosticato, poiché un getto moderato viene attribuito genericamente alla dilatazione cardiaca.

I principali fattori associati sono età di almeno 65 anni, sesso femminile, atrio sinistro molto dilatato, fibrillazione persistente o permanente, disfunzione diastolica, ipertensione, obesità e malattia renale. Il predominio femminile potrebbe riflettere dimensioni corporee, proprietà del tessuto e modalità di rimodellamento, ma non autorizza soglie non indicizzate o conclusioni causali semplicistiche.

La presentazione comprende dispnea da sforzo, riduzione progressiva dell’autonomia, palpitazioni, ortopnea ed edemi. I sintomi derivano dalla somma di rigurgito, frequenza irregolare, ridotta funzione atriale, HFpEF, ipertensione polmonare e insufficienza tricuspidale. Perciò la correzione valvolare può ridurre il carico, ma non elimina necessariamente l’intolleranza allo sforzo dovuta alla miopatia atriale o alla rigidità ventricolare.

Il soffio può essere olosistolico apicale, ma intensità e severità non sono parallele. Nella fibrillazione varia da battito a battito e può risultare modesto con bassa gittata. Polso irregolare, componente polmonare accentuata del secondo tono, turgore giugulare ed edemi indicano il contesto emodinamico più che il meccanismo mitralico.

L’evoluzione iniziale può essere reversibile. Il controllo efficace del ritmo riduce i volumi atriali e l’area anulare in una parte dei pazienti, con diminuzione del rigurgito. Se persiste, il carico volumetrico dilata ulteriormente l’atrio e stabilizza la fibrillazione; aumentano pressione polmonare, insufficienza tricuspidale e disfunzione destra. Si forma così un circolo atrio-valvolare nel quale aritmia, geometria e rigurgito si alimentano.

Il passaggio a uno stadio avanzato è suggerito da lembo posteriore corto o fortemente tethered, grande anello, enorme atrio, ipertensione polmonare, rigurgito tricuspidale e riduzione della funzione destra. In questo quadro la sola strategia di ritmo è meno capace di normalizzare la valvola; anche la riparazione edge-to-edge può essere tecnicamente più difficile per coaptazione planare e area valvolare limitata.

Il rigurgito atriale significativo è associato a più ricoveri e mortalità, ma gli studi osservazionali non separano completamente l’effetto della valvola da quello di età, HFpEF e fibrillazione. Non esistono trial randomizzati comparabili a quelli della forma ventricolare. Ogni indicazione interventistica deve quindi riconoscere un livello di evidenza più basso e definire se l’obiettivo realistico è prognostico, sintomatico o entrambi.

Peptidi natriuretici, funzione renale e test cardiopolmonare aiutano a stabilire la traiettoria. Un valore basso non esclude pressioni che aumentano soltanto durante esercizio, mentre un valore molto alto può riflettere fibrillazione e insufficienza destra oltre al rigurgito. La serialità nello stesso paziente è più informativa di un confronto con una soglia unica.

Diagnosi ecocardiografica e distinzione dei fenotipi

L’ecocardiografia transtoracica deve definire insieme eziologia, meccanismo, severità e conseguenze, riportando anche ritmo, frequenza cardiaca, pressione arteriosa e stato di volume. In fibrillazione atriale è necessario mediare battiti con intervalli RR comparabili, perché scegliere il getto maggiore o un singolo ciclo favorevole introduce un errore sistematico. La valutazione destinata alle decisioni terapeutiche va quindi eseguita, per quanto possibile, dopo ottimizzazione della terapia, in euvolemia e normotensione.

I criteri morfologici più usati per il fenotipo atriale comprendono frazione di eiezione almeno del 50%, assenza di anomalie regionali o tethering ventricolare, ventricolo non dilatato o solo lievemente aumentato, anello anteroposteriore superiore a 35 mm e volume atriale indicizzato superiore a 34 mL/m². Soglie proposte per il ventricolo sono diametro telediastolico inferiore a 56 mm nella donna e 63 mm nell’uomo, oppure volume telediastolico indicizzato inferiore a 71 e 79 mL/m². Sono criteri operativi, non una definizione biologica assoluta.

L’ecocardiografia tridimensionale misura area, diametri, altezza della sella e variazione sistolica dell’anello senza assunzioni geometriche. La vista chirurgica identifica sede e ampiezza del difetto di coaptazione. Lunghezza del lembo posteriore, angoli, area di tenting e rapporto tra superficie dei lembi e area anulare aiutano a distinguere semplice dilatazione da hamstringing avanzato.

La severità richiede approccio multiparametrico. Vena contracta, area tridimensionale della vena contracta, PISA, EROA, volume e frazione rigurgitanti, intensità del Doppler continuo, flusso venoso polmonare e dilatazione delle camere devono essere coerenti. Nella forma secondaria, i criteri quantitativi generali di rigurgito severo sono un’EROA almeno di 40 mm² o un volume rigurgitante almeno di 60 mL; soglie inferiori, pari rispettivamente ad almeno 30 mm² e 45 mL, possono assumere rilevanza prognostica e concorrere alla definizione di severità soprattutto in presenza di orifizio ellittico e/o bassa portata.

Il PISA bidimensionale assume un orifizio circolare e un flusso emisferico, condizioni spesso non presenti quando la linea di coaptazione è lunga. Getti multipli o eccentrico-aderenti rendono inaffidabile la sola area color. Il bilancio volumetrico con risonanza magnetica cardiaca è utile quando dati clinici ed ecocardiografici sono discordanti, e definisce anche fibrosi, volumi e funzione ventricolare.

L’atrio non va descritto soltanto con il volume massimo. Strain di serbatoio, condotto e contrazione, quando misurabili, documentano la miopatia atriale; in fibrillazione rimangono soprattutto le componenti di serbatoio e condotto. Un atrio enorme con strain molto ridotto suggerisce minore reversibilità, ma non esiste una soglia validata che decida da sola ablazione o intervento.

La funzione ventricolare deve includere volumi, frazione, strain longitudinale e pareti. Una frazione apparentemente normale non esclude ridotta contrattilità, perché una parte della gittata viene espulsa nell’atrio a bassa impedenza. L’assenza di cicatrice o anomalie regionali sostiene il fenotipo atriale; cardiopatia ischemica e sfericizzazione orientano verso il meccanismo ventricolare.

Quando sintomi e rigurgito a riposo non concordano, l’ecocardiografia da sforzo permette di osservare se aumentano il getto, la pressione polmonare e le pressioni di riempimento oppure se emerge una riserva funzionale molto limitata. Il test cardiopolmonare aiuta a separare, almeno in parte, la componente cardiaca dal decondizionamento e dalla malattia polmonare; nei casi selezionati, il cateterismo destro a riposo o durante esercizio può confermare il profilo HFpEF e distinguere l’ipertensione polmonare postcapillare da una componente vascolare fissa.

L’ecocardiografia transesofagea tridimensionale è indispensabile quando si pianifica riparazione. Definisce calcificazioni, cleft, qualità dei lembi, area valvolare, lunghezza di presa e distanza dalla linea di coaptazione. La diagnosi di forma funzionale non deve occultare piccole lesioni organiche: prolasso, perforazione, restrizione reumatica o calcificazione importante cambiano classificazione e tecnica.

La refertazione dovrebbe concludere con una sintesi meccanicistica: fenotipo atriale puro, prevalentemente atriale con hamstringing oppure misto atrio-ventricolare. Riportare soltanto “insufficienza funzionale” non consente di collegare reperto e trattamento. È inoltre utile documentare se la severità è stata misurata in ritmo sinusale o in fibrillazione e dopo quale grado di decongestione.

Terapia medica, ritmo e indicazione all’intervento

Il primo obiettivo terapeutico è correggere il substrato che sostiene il rigurgito. I diuretici controllano la congestione ma non modificano direttamente la miopatia atriale; nell’HFpEF gli inibitori di SGLT2 riducono il rischio di eventi, mentre controllo pressorio e gestione di obesità, diabete, ischemia, apnea del sonno e funzione renale completano la strategia. Nessun farmaco, tuttavia, è in grado di restringere stabilmente un anello già molto dilatato.

La fibrillazione richiede prevenzione tromboembolica secondo rischio clinico, indipendentemente dal fatto che il rigurgito sia trattato. Controllo della frequenza evita tachicardiomiopatia e peggioramento emodinamico. Una strategia di controllo del ritmo può avere un razionale aggiuntivo: cardioversione, farmaci o ablazione efficaci consentono rimodellamento inverso dell’atrio e riduzione del rigurgito, soprattutto se l’aritmia non è permanente e l’atrio non è irreversibilmente alterato.

Le osservazioni dopo ablazione mostrano che la riduzione del rigurgito si associa soprattutto al mantenimento del ritmo sinusale e al rimodellamento inverso dell’atrio, ma non dimostrano che ogni paziente con insufficienza severa debba essere sottoposto alla procedura. Durata della fibrillazione, grado di fibrosi atriale, dimensioni, fragilità, sintomi e probabilità di successo determinano il rapporto beneficio-rischio; una recidiva aritmica può infatti riportare il rigurgito verso i valori precedenti.

Dopo terapia di HFpEF, volume e ritmo, il rigurgito viene rivalutato. Le linee guida ESC/EACTS 2025 considerano la chirurgia nei pazienti sintomatici con forma atriale severa persistente, se candidabili. L’indicazione è fondata su consenso ed evidenza osservazionale, più debole rispetto alla riparazione della forma degenerativa o alla TEER in popolazioni ventricolari selezionate.

La riparazione chirurgica si basa su annuloplastica con anello completo, scelta per ristabilire dimensioni e geometria. Se il lembo posteriore è fortemente tethered, la sola riduzione anulare può accentuarne la restrizione; possono essere necessarie tecniche sui lembi o una strategia differente. Durante lo stesso intervento si valutano ablazione chirurgica della fibrillazione, gestione dell’appendice atriale e riparazione tricuspidale.

La chirurgia offre correzione globale, ma età, HFpEF, rene e fragilità aumentano il rischio. Un risultato anatomico perfetto non elimina la rigidità ventricolare o la cardiomiopatia atriale. Prima dell’intervento Heart Team e paziente devono distinguere il beneficio atteso sulla congestione da quello, meno certo, sulla sopravvivenza e sulla capacità di mantenere ritmo sinusale.

La riparazione transcatetere edge-to-edge può essere considerata nei sintomatici ad alto rischio con anatomia adatta. Registri mostrano elevato successo tecnico e miglioramento funzionale, ma senza confronto randomizzato con terapia o chirurgia. Per questo la TEER atriale non deve essere trasferita automaticamente dai criteri COAPT, costruiti soprattutto per insufficienza ventricolare con frazione ridotta.

La coaptazione planare e un getto ampio possono richiedere più dispositivi; l’anello dilatato non viene corretto e continua a sottoporre i lembi a tensione. Poiché il ventricolo è piccolo e la valvola può avere area limitata, un gradiente medio di almeno 5 mmHg dopo TEER è associato a esiti meno favorevoli. L’obiettivo è ottenere rigurgito non oltre lieve senza creare stenosi iatrogena.

La selezione considera area valvolare, lunghezza dei lembi, calcificazione, ampiezza del gap, altezza di coaptazione, pressione polmonare, funzione destra e gravità tricuspidale. Nelle forme con hamstringing avanzato la presa del lembo posteriore può essere instabile; dati recenti distinguono un fenotipo di semplice dilatazione anulare, più favorevole, da uno con tethering atriogenico, tecnicamente e prognosticamente più complesso.

Le tecnologie di annuloplastica e sostituzione transcatetere potrebbero affrontare meglio l’anello, ma evidenza, selezione e disponibilità rimangono limitate. Non sono equivalenti a una raccomandazione routinaria. Un paziente con anatomia non adatta a TEER deve essere discusso in centro esperto, non automaticamente indirizzato a un dispositivo alternativo.

Follow-up, risultati e questioni ancora aperte

Nel rigurgito severo non sottoposto a intervento sono appropriati valutazione clinica ed ecocardiografica almeno annuali, più ravvicinate se cambiano sintomi, frequenza, pressione, diuretici o funzione destra. Il controllo registra peso, classe funzionale, ricoveri, funzione renale, peptidi natriuretici, ritmo, volumi atriali e ventricolari, severità mitralica e tricuspidale e pressione polmonare.

Dopo ablazione, la sola assenza di palpitazioni non dimostra ritmo stabile. ECG prolungato o dispositivi già impiantati quantificano il carico aritmico; l’ecocardiografia documenta se alla riduzione della fibrillazione segue un vero rimodellamento inverso. Un rigurgito persistente non significa necessariamente fallimento dell’ablazione, perché la geometria anulare può essere ormai fissata.

Dopo chirurgia si valutano rigurgito residuo, gradiente, funzione ventricolare, ritmo e tricuspide. La recidiva può dipendere da anuloplastica insufficiente, progressione atriale, nuovo tethering o fibrillazione. Dopo TEER, la quantificazione richiede integrazione di getti multipli, flusso venoso e volumi; gradiente e area residua devono essere interpretati alla frequenza cardiaca registrata.

Il rigurgito residuo non oltre lieve dopo TEER è associato a prognosi migliore, mentre un gradiente elevato attenua il beneficio. Queste associazioni possono riflettere anche anatomia e severità di base, ma indicano un principio pratico: nel fenotipo atriale non basta “mettere una clip”; occorre prevedere prima della procedura un equilibrio realistico fra riduzione e area valvolare.

I risultati chirurgici osservazionali suggeriscono miglioramento sintomatico e bassa recidiva quando l’anello viene adeguatamente stabilizzato e l’aritmia trattata, ma le popolazioni sono selezionate. L’effetto sull’aspettativa di vita non è definito da trial. La procedura deve avvenire prima della grave disfunzione destra, ma evitare interventi precoci privi di un bersaglio clinicamente significativo.

Restano incerti la definizione universale, la soglia ottimale per intervenire, il valore prognostico indipendente, il confronto tra chirurgia e TEER e il momento della terapia di ritmo. Anche il termine “atriale” include almeno due substrati, fibrillazione dominante e HFpEF dominante, che possono rispondere diversamente. Studi futuri devono stratificare questi fenotipi invece di raggrupparli.

La decisione migliore nasce dall’integrazione di aritmologo, specialista dello scompenso, imaging expert, cardiologo interventista e chirurgo. Il bersaglio non è soltanto il getto, ma il sistema atrio-anello-lembi e le sue conseguenze destre. Una strategia sequenziale - stabilizzazione, trattamento del ritmo quando plausibile, rivalutazione e correzione selettiva - evita sia l’abbandono terapeutico sia un intervento valvolare isolato in una malattia di camera.