Come si diagnostica lo scompenso cardiaco:
esami e accertamenti

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La diagnosi di scompenso cardiaco non si basa su un singolo sintomo, su un valore di BNP o sulla sola frazione di eiezione. Il medico mette insieme sintomi e segni clinici, elettrocardiogramma, esami del sangue, peptidi natriuretici e soprattutto ecocardiogramma. Se il quadro non è chiaro o bisogna identificarne la causa, possono essere necessari accertamenti di secondo livello.
Le linee guida ESC 2026 raccomandano, nei pazienti con sospetto scompenso, una valutazione strutturata che comprenda peptidi natriuretici, ECG a 12 derivazioni, radiografia del torace, esami ematici ed ecocardiogramma transtoracico.

Il percorso diagnostico comprende in genere:

• raccolta dei sintomi, storia clinica e visita;
• elettrocardiogramma;
• esami del sangue e valutazione di funzione renale, elettroliti e altre comorbilità;
• BNP o NT-proBNP;
• radiografia del torace;
• ecocardiogramma transtoracico;
• eventuali esami aggiuntivi per definire la causa o risolvere dubbi diagnostici.

Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica dovuta a un'anomalia strutturale o funzionale del cuore. La diagnosi richiede quindi che i sintomi e i reperti siano collegati a un problema cardiaco oggettivamente documentabile.

Dai sintomi al sospetto clinico

Il percorso parte generalmente da disturbi come fiato corto, ridotta tolleranza allo sforzo, ortopnea, edema delle gambe e affaticamento. Il medico valuta anche precedenti infarti, ipertensione, valvulopatie, cardiomiopatie, aritmie, diabete, malattia renale e altri fattori che aumentano la probabilità di scompenso.
Durante la visita può ricercare pressione venosa giugulare elevata, crepitii polmonari, edema periferico, alterazioni dei toni cardiaci, soffi e altri segni di congestione o ridotta portata.

Nessun sintomo o segno è abbastanza preciso da confermare o escludere lo scompenso da solo. Anche una persona con dispnea importante può avere una causa respiratoria, anemia o altre patologie; al contrario, un paziente con scompenso può avere una visita poco eclatante, soprattutto quando è già in terapia. La prima fase serve quindi a stabilire quanto il sospetto è plausibile e quali esami devono essere eseguiti.

ECG, esami del sangue, radiografia e peptidi natriuretici

L'ECG a 12 derivazioni è raccomandato perché può mostrare fibrillazione atriale, disturbi di conduzione, segni di precedente infarto, ipertrofia o altre anomalie che aiutano a capire il contesto clinico e l'eventuale causa. Un ECG del tutto normale rende meno probabile lo scompenso con funzione sistolica ridotta, ma non esclude tutte le forme di insufficienza cardiaca.
Gli esami ematici servono anche a cercare condizioni che possono provocare o aggravare i sintomi. Le ESC 2026 includono emocromo, funzione renale con eGFR e rapporto albumina/creatinina urinario, elettroliti, funzione epatica e tiroidea, HbA1c, profilo lipidico e stato marziale con ferritina e saturazione della transferrina.

I peptidi natriuretici, soprattutto NT-proBNP e BNP, aumentano quando il cuore è sottoposto a maggiore stress di parete. Sono molto utili per orientare il percorso diagnostico, ma non sono un test positivo/negativo indipendente dal resto della valutazione. Le ESC 2026 suggeriscono per l'NT-proBNP soglie ambulatoriali correlate all'età sopra le quali lo scompenso diventa più probabile: almeno 125 pg/mL sotto i 50 anni, almeno 250 pg/mL tra 50 e 75 anni e almeno 500 pg/mL oltre i 75 anni. Per il BNP viene utilizzata una soglia di 35 pg/mL, senza valori specifici per età.
Età, fibrillazione atriale e malattia renale possono aumentare questi marcatori; l'obesità può invece renderli più bassi del previsto. La loro interpretazione è approfondita nella guida su BNP e NT-proBNP nello scompenso cardiaco.

La radiografia del torace può mostrare congestione polmonare, versamenti pleurici o cardiomegalia e, nello stesso tempo, aiutare a individuare cause polmonari alternative della dispnea. Una radiografia normale non esclude lo scompenso.

Ecocardiogramma: cosa mostra e perché è centrale

L'ecocardiogramma transtoracico è l'esame di imaging fondamentale. Permette di valutare dimensioni delle camere cardiache, funzione dei ventricoli, valvole, pressione polmonare stimata, movimento delle pareti e numerosi parametri della funzione diastolica. Misura inoltre la frazione di eiezione del ventricolo sinistro, ma la diagnosi non coincide con questo numero.
Nelle ESC 2026 lo scompenso con frazione di eiezione ridotta comprende i pazienti sintomatici con FE inferiore al 50%. Una frazione di eiezione almeno del 50% non esclude invece la malattia: nello scompenso con frazione di eiezione preservata servono altre evidenze di alterata struttura o funzione cardiaca e aumento delle pressioni di riempimento.

L'ecocardiogramma aiuta anche a individuare una possibile causa, per esempio una valvulopatia importante, esiti di ischemia o alterazioni compatibili con una cardiomiopatia. Per questo non viene usato soltanto per dire se la FE è "bassa o normale", ma per costruire un quadro completo del funzionamento del cuore.

Quando servono altri accertamenti

Dopo gli esami iniziali può essere necessario approfondire la causa. La risonanza magnetica cardiaca permette di caratterizzare meglio il miocardio e può essere utile, per esempio, nel sospetto di miocardite, cardiomiopatie o malattie infiltrative. La valutazione delle coronarie con TC coronarica o coronarografia può essere indicata quando si sospetta una cardiopatia ischemica rilevante.
Test da sforzo, test cardiopolmonare, monitoraggi del ritmo, ecocardiografia da stress e, in casi selezionati, cateterismo cardiaco destro possono essere impiegati quando devono essere chiariti capacità funzionale, aritmie, ischemia o pressioni intracardiache.

Questi esami non vengono eseguiti automaticamente in tutti i pazienti. La scelta dipende dai risultati già ottenuti, dall'età, dalle comorbilità e soprattutto dalla domanda clinica che deve essere risolta. L'obiettivo non è accumulare test, ma confermare la sindrome e identificarne la causa trattabile.

Quando la diagnosi è più difficile

Una delle situazioni più complesse è lo scompenso con frazione di eiezione preservata. Il paziente può avere una FE apparentemente normale e sintomi che si sovrappongono a obesità, broncopneumopatia, decondizionamento o altre condizioni. Inoltre i peptidi natriuretici possono essere relativamente bassi in alcune persone, specialmente in presenza di obesità.
Quando il sospetto rimane elevato nonostante esami iniziali non conclusivi, la valutazione specialistica può richiedere un'analisi ecocardiografica più approfondita e, in casi selezionati, test durante esercizio o misurazioni emodinamiche invasive.

Il principio pratico è quindi semplice: un esame normale non sempre chiude il percorso se sintomi e storia clinica rimangono fortemente suggestivi. Allo stesso modo, un BNP alto o una frazione di eiezione ridotta non spiegano automaticamente la causa: il risultato deve sempre essere interpretato nel contesto complessivo.

Domande frequenti sulla diagnosi dello scompenso cardiaco

Qual è l'esame principale per diagnosticare lo scompenso cardiaco?
L'ecocardiogramma transtoracico è l'esame di imaging centrale perché valuta struttura e funzione del cuore, frazione di eiezione, valvole e altri parametri. La diagnosi, però, non dipende da un singolo esame e integra sintomi, visita, peptidi natriuretici e altri accertamenti.

Un elettrocardiogramma normale esclude lo scompenso cardiaco?
No. Un ECG normale rende alcune forme, soprattutto lo scompenso con funzione sistolica ridotta, meno probabili ma non esclude tutte le forme di scompenso, in particolare quelle con frazione di eiezione preservata.

BNP o NT-proBNP alti significano sicuramente scompenso cardiaco?
No. Valori elevati aumentano la probabilità di scompenso ma possono dipendere anche da età avanzata, fibrillazione atriale, malattia renale, valvulopatie, ipertensione polmonare e altre condizioni. Devono essere interpretati nel contesto clinico.

Si può avere scompenso cardiaco con frazione di eiezione normale?
Sì. Nello scompenso con frazione di eiezione preservata la FE è almeno del 50%, ma sono presenti sintomi o segni compatibili e altre evidenze di alterata struttura o funzione cardiaca e aumento delle pressioni di riempimento.

Quando servono risonanza magnetica, coronarografia o altri esami?
Sono esami di secondo livello utilizzati quando devono essere chiarite la causa dello scompenso, l'eventuale presenza di ischemia, cardiomiopatie, miocardite, malattie infiltrative, valvulopatie o quando la diagnosi rimane incerta dopo gli accertamenti iniziali.