Scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Lo scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata, o HFpEF, è una sindrome clinica con sintomi o segni di insufficienza cardiaca, frazione di eiezione ventricolare sinistra almeno del 50% e dimostrazione di un’anomalia strutturale o funzionale che causa elevate pressioni di riempimento o congestione. La semplice associazione tra dispnea e frazione normale non è sufficiente: occorre documentare l’origine cardiaca e distinguere malattie polmonari, anemia, obesità, decondizionamento e ipertensione polmonare precapillare. “Preservata” descrive una percentuale, non una funzione cardiaca integra. La contrazione longitudinale, il rilasciamento, la compliance, la riserva cronotropa, l’accoppiamento ventricolo-arterioso e la funzione destra possono essere gravemente compromessi; un ventricolo piccolo può espellere una percentuale normale ma uno stroke volume insufficiente. HFpEF è una sindrome multisistemica e fenotipicamente eterogenea. Obesità viscerale, ipertensione, diabete, malattia renale, fibrillazione atriale e invecchiamento sono frequenti, ma amiloidosi, cardiomiopatia ipertrofica, valvulopatie, costrizione e condizioni ad alta portata sono cause specifiche o fenocopie che richiedono percorsi propri.

La prevalenza aumenta con età e obesità e riguarda frequentemente donne, senza essere esclusiva di alcun sesso. Il burden deriva da ricoveri ripetuti, limitazione severa e interazione con rene, polmone e muscolo; la mortalità comprende una quota importante di cause non cardiovascolari, ma il rischio di peggioramento cardiaco resta elevato. La terapia non è più limitata ai diuretici; gli inibitori SGLT2 riducono gli eventi lungo lo spettro preservato; finerenone ha ridotto il burden di worsening nelle frazioni almeno 40%. Nel fenotipo adiposo, semaglutide migliora sintomi e capacità e tirzepatide ha ridotto eventi di peggioramento, sostenendo il trattamento dell’obesità come intervento causale; il consensus ACC 2026 enfatizza una gestione fondata sul fenotipo. La diagnosi deve identificare il meccanismo dominante e la terapia integra decongestione, controllo di pressione e ritmo, malattia cardiometabolica e renale, esercizio e trattamento di cause specifiche.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

L’ipertensione cronica aumenta postcarico e stimola ipertrofia concentrica, fibrosi e rigidità. La contemporanea rigidità arteriosa amplifica il carico sistolico tardivo e rende la pressione sensibile a piccole variazioni di volume; durante esercizio la vasodilatazione inadeguata aumenta lavoro e pressione di riempimento. L’invecchiamento modifica matrice, titina, endotelio e riserva beta-adrenergica e aumenta comorbilità, ma HFpEF non è una conseguenza inevitabile dell’età. Il sesso femminile è associato più spesso a geometria concentrica, rigidità vascolare e minori dimensioni, mentre uomini possono avere più coronaropatia; sovrapposizioni sono ampie. Il diabete favorisce glicazione, lipotossicità, disfunzione mitocondriale e microvascolare. Malattia renale aggiunge sodio, anemia, infiammazione e tossine uremiche, creando un circuito cardiorenale.

L’obesità viscerale ed epicardica non è una semplice comorbilità. Aumenta volume plasmatico e domanda, comprime il pericardio, favorisce infiammazione e apnea, riduce peptidi natriuretici e altera muscolo; la HFpEF adiposa presenta spesso pressioni destre elevate, maggiore interdipendenza e limitazione fisica sproporzionata. Il tessuto adiposo epicardico può esercitare effetti meccanici e paracrini; il volume intravascolare cresce più del necessario rispetto alla massa magra. Per questo la perdita di peso intenzionale migliora emodinamica e sintomi, mentre la perdita involontaria con sarcopenia è sfavorevole. L’infiammazione sistemica e la disfunzione microvascolare riducono disponibilità di ossido nitrico, protein-chinasi G e fosforilazione della titina, aumentando rigidità cardiomiocitaria; questo modello non spiega ogni caso, ma collega comorbilità e fibrosi.

La diastole richiede rilasciamento attivo dipendente dall’ATP e compliance passiva. Ischemia e alterata gestione del calcio rallentano il rilasciamento; ipertrofia, titina, collagene e infiltrazione aumentano rigidità; la pressione atriale sale per mantenere il riempimento e si trasmette al circolo polmonare. Molti pazienti possiedono pressioni normali a riposo ma un aumento patologico durante esercizio; la riserva diastolica limitata, la tachicardia e l’accorciamento del riempimento svelano il fenotipo; questo spiega test basali non conclusivi nonostante dispnea reale. La funzione sistolica non è realmente normale: strain longitudinale e riserva contrattile possono essere ridotti, mentre la frazione resta preservata per geometria concentrica e contributo circonferenziale. Lo stroke volume e la portata massima sono spesso limitati.

La fibrillazione atriale riflette pressione e fibrosi ma peggiora la sindrome eliminando la contrazione atriale e aumentando frequenza; l’atrio diventa un organo determinante: compliance, funzione di reservoir e miopatia atriale influenzano pressione, rigurgito mitralico e rischio tromboembolico. L’incompetenza cronotropa impedisce di aumentare la portata; al contrario una frequenza eccessiva abbrevia la diastole. Beta-bloccanti possono essere utili per indicazioni specifiche ma peggiorare la capacità in pazienti con marcata incompetenza, richiedendo individualizzazione; l’insufficienza mitralica atriale o ventricolare e quella tricuspidalica aumentano pressioni e congestione. La valvola può essere causa primaria, conseguenza o amplificatore e deve essere quantificata nelle condizioni di carico appropriate.

L’aumento cronico della pressione polmonare causa rimodellamento vascolare e può produrre ipertensione combinata post- e precapillare. Il ventricolo destro, sensibile al postcarico, dilata e sviluppa insufficienza tricuspidalica; la disfunzione destra è uno dei principali determinanti di mortalità e congestione sistemica. Durante esercizio aumenta ritorno venoso e pressione polmonare; una vascolarizzazione non reclutabile impedisce di accogliere la portata. Alterazioni della diffusione e versamenti contribuiscono alla dispnea; la vasodilatazione periferica inadeguata e la rigidità arteriosa aumentano il carico. L’accoppiamento ventricolo-arterioso appare talvolta conservato a riposo ma perde riserva durante attività.

Il muscolo scheletrico presenta ridotta densità capillare e mitocondriale, infiltrazione adiposa e conversione verso fibre glicolitiche; queste anomalie determinano estrazione periferica insufficiente e precoce lattato; la capacità può migliorare con training anche senza modificare la diastole. Anemia e deficit di ferro riducono trasporto e metabolismo dell’ossigeno. Obesità e decondizionamento aumentano costo energetico del movimento e ventilazione, rendendo la dispnea un esito di più organi; la congestione renale e splancnica attiva ritenzione e infiammazione. Il rene può deteriorare per pressione venosa anche con portata normale, e la risposta ai diuretici dipende dall’adattamento tubulare.

L’amiloidosi ATTR si presenta frequentemente come apparente HFpEF con pareti spesse, tunnel carpale, stenosi spinale, neuropatia o bassa pressione. Amiloidosi AL richiede urgenza ematologica; la diagnosi non invasiva ATTR è possibile soltanto dopo esclusione di una componente monoclonale secondo algoritmi validati. Cardiomiopatia ipertrofica, malattia di Fabry, sarcoidosi ed emocromatosi possiedono trattamenti e rischi propri. Pericardite costrittiva imita rigidità miocardica ma mostra interdipendenza respiratoria e dissociazione intratoracica; la pericardiectomia può essere risolutiva. Stenosi aortica, insufficienza mitralica, cardiopatie congenite e alta portata non vengono assorbite nell’etichetta HFpEF; la fenocopia deve essere nominata e trattata.

Manifestazioni cliniche

La dispnea da sforzo è il sintomo principale e riflette aumento della pressione polmonare, risposta cronotropa insufficiente, rigidità vascolare e alterazioni periferiche. Nelle fasi iniziali compare soltanto a intensità elevate; con progressione attività quotidiane e poi riposo diventano sintomatici. Ortopnea, dispnea notturna e tosse indicano congestione più avanzata; l’edema polmonare ipertensivo può insorgere rapidamente per postcarico e redistribuzione, con peso poco variato e ventricolo non dilatato. Affaticabilità e ridotta resistenza possono superare la dispnea, specialmente con incompetenza cronotropa, obesità, anemia e sarcopenia.

Edemi, aumento di peso, turgore giugulare, ascite e sazietà precoce indicano coinvolgimento destro e sistemico; i crepitii possono mancare nello stato cronico; le linee B ecografiche rilevano congestione subclinica ma non sono specifiche di origine cardiaca. La fibrillazione atriale può presentarsi con palpitazioni o improvvisa perdita di capacità, ma nell’anziano è spesso asintomatica; una risposta rapida precipita edema; una risposta troppo lenta o beta-blocco eccessivo limita la portata. Angina può derivare da coronaropatia epicardica o disfunzione microvascolare. Sincope richiede ricerca di stenosi aortica, aritmia, ipertensione polmonare, amiloidosi o ipotensione e non è un sintomo tipico benigno.

L’esame può mostrare ipertensione, obesità, giugulari, quarto tono, soffi o edema. Un itto non dilatato e l’assenza di terzo tono non escludono la sindrome; la pressione ortostatica è importante nei fragili e nei pazienti in politerapia. Segni di amiloidosi comprendono tunnel carpale bilaterale, rottura del bicipite, stenosi lombare, neuropatia e ipotensione; macroglossia e porpora periorbitale orientano più verso AL. Fenotipi ipertrofici possono avere soffio dinamico e storia familiare. Ipertensione polmonare e disfunzione destra producono componente P2 accentuata, spinta parasternale, onda v, fegato pulsante e ascite.

La classe NYHA descrive limitazione ma è influenzata da obesità e comorbilità; il KCCQ quantifica frequenza dei sintomi, limitazione e qualità; il cammino di sei minuti misura funzione integrata. Nel fenotipo adiposo, la riduzione del peso può migliorare KCCQ e distanza in modo clinicamente rilevante; il test cardiopolmonare identifica picco VO2 ridotto, inefficienza ventilatoria, risposta cronotropa e talvolta limitazione periferica. L’aggiunta dell’emodinamica da sforzo chiarisce i casi dubbi. Fragilità e deficit cognitivo possono manifestarsi con cadute, inattività e perdita di autonomia. Il sintomo riferito va valutato con il contesto funzionale, non solo con l’ecocardiogramma.

Le riacutizzazioni possono essere provocate da pressione non controllata, fibrillazione atriale, ischemia, infezione, FANS, rene o eccesso di sodio; la congestione redistributiva richiede maggiore attenzione al postcarico, quella da accumulo richiede rimozione del sodio; spesso coesistono. Il peggioramento trattato in ambulatorio con incremento dei diuretici ha valore prognostico. Eventi ripetuti indicano terapia insufficiente, fenotipo non riconosciuto o progressione destra e renale. Shock è meno frequente che nell’HFrEF ma può comparire in infarto, insufficienza valvolare, amiloidosi avanzata o insufficienza destra; una frazione preservata non garantisce una portata adeguata.

Accertamenti e diagnosi

La probabilità clinica nasce da sintomi, fattori e reperti. ECG può mostrare ipertrofia, fibrillazione, ischemia o bassi voltaggi; un ECG normale non esclude HFpEF. BNP o NT-proBNP supportano, ma obesità riduce i livelli e fino a una quota di HFpEF emodinamicamente confermato può avere valori inferiori alle soglie usuali. Fibrillazione atriale, età e rene aumentano i peptidi, richiedendo soglie e interpretazione contestuali; un valore elevato non distingue HFpEF da valvulopatia, ipertensione polmonare o amiloidosi. Emocromo, rene, elettroliti, fegato, glicemia, HbA1c, TSH, ferro e urina cercano imitatori e comorbilità. Troponina persistente identifica rischio e può suggerire ischemia o infiltrazione.

L’ecocardiogramma documenta frazione ≥50% e ricerca ipertrofia, atrio dilatato, e’ ridotta, E/e’ elevato, pressione polmonare, valvole e funzione destra; nessun parametro diastolico isolato possiede accuratezza sufficiente; la integrazione multiparametrica è essenziale. Strain longitudinale ridotto indica disfunzione sistolica subclinica e può suggerire amiloidosi se mostra risparmio apicale, ma il pattern non è patognomonico. Volume atriale riflette esposizione cronica alle pressioni, salvo fibrillazione o valvulopatia; lo stress diastolico valuta E/e’, velocità del rigurgito tricuspidalico e capacità durante esercizio. Immagini e frequenza possono limitarne l’affidabilità e i risultati intermedi richiedono emodinamica.

Il punteggio H2FPEF usa obesità, ipertensione trattata, fibrillazione, pressione polmonare, età ed E/e’; HFA-PEFF integra dominio funzionale, morfologico e biomarcatori. Sono strumenti di probabilità, non definizioni, e possono incorporare caratteristiche che variano con trattamento o popolazione; una probabilità alta supporta la diagnosi; una bassa suggerisce alternative; quella intermedia richiede test funzionali. Non si deve usare il punteggio per evitare la ricerca di amiloidosi o valvulopatia; il cateterismo destro con esercizio è il riferimento nei casi incerti: una pressione capillare polmonare patologicamente elevata durante sforzo dimostra il meccanismo. Accuratezza di wedge, zero e portata è imprescindibile.

Il test cardiopolmonare standard distingue inefficienza ventilatoria, incompetenza cronotropa e limitazione periferica, ma non identifica sempre la pressione; la combinazione invasiva misura rapporto pressione-flusso e riserva; una risposta anomala può emergere prima di soglie assolute elevate. La risonanza misura massa e volumi e caratterizza fibrosi e infiltrazione. Late enhancement, T1 e volume extracellulare orientano verso amiloidosi, HCM, Fabry o miocardite; il risultato deve essere collegato alla clinica. TC coronarica o test ischemici sono selezionati per probabilità e sintomi; la disfunzione microvascolare può richiedere misure di riserva coronarica, ma il riscontro non prova da solo che tutta la dispnea sia cardiaca.

Nel sospetto amiloide si eseguono immunofissazione sierica e urinaria e catene leggere prima o insieme alla scintigrafia con traccianti ossei. Una gammopatia impedisce di diagnosticare ATTR non invasivamente senza ulteriore definizione, perché AL può captare; il ritardo diagnostico è particolarmente pericoloso nell’AL. La costrizione viene ricercata con ecocardiografia respiratoria, TC/RM e cateterismo; caratteristiche includono septal bounce, variazioni di flusso e discordanza ventricolare; l’obesità e la pressione addominale possono imitare interdipendenza. Valvulopatie e cardiomiopatie ipertrofiche seguono percorsi dedicati; l’etichetta HFpEF non deve occultare una causa correggibile.

La diagnosi finale descrive fenotipo dominante: adiposo-cardiometabolico, ipertensivo, fibrillazione atriale, ischemico, ipertensione polmonare/destra, infiltrativo o valvolare; queste categorie si sovrappongono e servono a organizzare terapia, non a creare sottotipi rigidi. Il monitoraggio comprende peso, pressione, ritmo, rene, potassio, congestione, KCCQ e capacità; l’ecocardiogramma viene ripetuto quando cambiano sintomi, valvole o funzione destra; la frazione stabile non significa malattia stabile. La diagnosi differenziale resta aperta nel tempo: una “HFpEF da ipertensione” può rivelare ATTR o stenosi aortica con l’evoluzione. I red flags devono essere rivalutati.

Trattamento e prognosi

I diuretici controllano congestione e sintomi; la dose deve rimuovere sodio senza ridurre eccessivamente il precarico in un ventricolo rigido; peso, giugulari, rene, elettroliti e pressione guidano. La resistenza diuretica può richiedere blocco sequenziale, con controllo stretto. Gli SGLT2 inibitori sono una terapia fondante: empagliflozin e dapagliflozin riducono il composito di morte cardiovascolare o peggioramento, principalmente attraverso meno eventi di scompenso, indipendentemente dal diabete. Il beneficio si estende a frazioni elevate, pur attenuandosi in alcune analisi agli estremi; l’avvio richiede valutare volume, eGFR, infezioni genitali e rischio di chetoacidosi. Il calo iniziale di filtrato è atteso e non impone sospensione se il paziente è stabile.

Finerenone ha ridotto il totale degli eventi di peggioramento e morte cardiovascolare in FINEARTS-HF, con maggiore effetto sugli eventi. È un antagonista mineralcorticoide non steroideo; iperkaliemia e rene richiedono monitoraggio e la prescrizione deve seguire indicazioni e autorizzazioni applicabili. Spironolattone in TOPCAT non ha ridotto l’endpoint primario complessivo ma ha ridotto ricoveri, con notevole eterogeneità regionale; nelle ESC 2026 gli antagonisti mineralcorticoidi sono raccomandati nello scompenso sintomatico indipendentemente dalla frazione di eiezione. ARNI in PARAGON-HF non ha raggiunto l’endpoint primario, ma analisi sostengono beneficio in frazioni inferiori e in donne selezionate. ARB possono ridurre ricoveri in alcuni pazienti e sono utili per pressione e rene. Beta-bloccanti non sono terapia universale HFpEF: vengono usati per ischemia, aritmie e pressione, evitando bradicardia e incompetenza cronotropa eccessive.

L’ipertensione deve essere controllata con farmaci che gestiscano comorbilità e tolleranza. Obiettivi troppo aggressivi con ortostatismo o bassa portata sono dannosi; crisi pressorie richiedono prevenzione mediante aderenza e gestione del volume; la fibrillazione atriale richiede anticoagulazione secondo rischio, controllo di frequenza individuale e valutazione del ritmo. Il mantenimento del ritmo sinusale può migliorare capacità in pazienti dipendenti dalla sistole atriale, ma atrio avanzato e durata riducono il successo. Coronaropatia e valvulopatia vengono trattate secondo indicazioni proprie; i vasodilatatori polmonari specifici non sono raccomandati routinariamente nell’ipertensione dovuta al cuore sinistro.

Nel fenotipo obesità-correlato, la perdita ponderale intenzionale riduce carico e infiammazione. Semaglutide 2,4 mg ha migliorato KCCQ, peso e cammino nei trial STEP-HFpEF con e senza diabete; tirzepatide in SUMMIT ha ridotto il composito di morte cardiovascolare o worsening e migliorato stato di salute. Questi risultati non si estendono automaticamente a pazienti non obesi o cachettici. La composizione corporea, la massa muscolare, la tollerabilità gastrointestinale e la fragilità devono essere monitorate; nutrizione proteica ed esercizio di resistenza aiutano a preservare massa magra. Chirurgia bariatrica può migliorare emodinamica e rischio in candidati selezionati, ma richiede valutazione multidisciplinare; il trattamento dell’apnea ostruttiva, del diabete e della malattia renale completa il fenotipo.

L’esercizio supervisionato migliora picco VO2 e qualità, agendo su vasi e muscolo; la riabilitazione combina aerobico, forza, equilibrio e educazione; il decondizionamento non deve essere scambiato per una ragione per evitare attività. Il deficit di ferro viene corretto secondo evidenze e contesto; anemia richiede causa. Vaccinazioni, cessazione del fumo, nutrizione e revisione di FANS e farmaci edemigeni riducono precipitanti. Restrizioni di sodio e liquidi sono personalizzate; un piano domiciliare di peso, sintomi e diuretico aiuta a riconoscere peggioramento, ma non deve generare oscillazioni non supervisionate in pazienti fragili.

La terapia dell’amiloidosi dipende dal tipo: tafamidis stabilizza transtiretina nelle indicazioni appropriate, mentre AL richiede controllo urgente del clone. HCM, Fabry e sarcoidosi hanno terapie specifiche; la pericardiectomia può curare la costrizione selezionata. Dispositivi di shunt atriale e altre tecnologie restano sperimentali o selettive; REDUCE LAP-HF II non ha dimostrato beneficio complessivo. Il monitoraggio emodinamico della pressione polmonare può ridurre eventi in selezionati con precedenti ricoveri se il sistema risponde ai dati. ICD e CRT non sono indicati per HFpEF sulla sola frazione, ma possono esserlo per aritmie, cardiomiopatia o pacing; la valutazione resta eziologica.

La prognosi varia con fenotipo. Disfunzione destra, ipertensione polmonare combinata, rene, fibrillazione, ricoveri, troponina, peptidi, fragilità e bassa capacità aumentano rischio. Obesità può creare apparente “paradosso” per confondimento e perdita di peso non intenzionale; non giustifica lasciare l’adiposità non trattata; le cause non cardiovascolari contribuiscono molto alla mortalità, rendendo essenziale la gestione multisistemica. Tumori, infezioni, malattia polmonare e fragilità devono essere prevenuti o trattati senza perdere il controllo cardiaco. Sintomi refrattari, ricoveri ripetuti e disfunzione destra richiedono valutazione avanzata e cure palliative integrate. Trapianto è raro ma possibile in selezionati con fisiologia severa; la frazione preservata non esclude malattia terminale.

Complicanze

Le riacutizzazioni congestizie sono frequenti e si manifestano con edema polmonare ipertensivo o accumulo sistemico. La redistribuzione venosa può produrre insufficienza respiratoria senza grande aumento di peso; vasodilatazione e controllo pressorio assumono allora un ruolo maggiore insieme alla diuresi. La sindrome cardiorenale deriva da pressione venosa e rene preesistente; un aumento di creatinina deve essere interpretato con volume e risposta; lasciare congestione per proteggere un singolo valore può peggiorare gli esiti. Iponatriemia, ipo- e iperkaliemia complicano diuretici, RAASi e MRA; la correzione deve evitare sospensioni definitive non necessarie e variazioni rapide del sodio.

Fibrillazione atriale aumenta pressione e ictus; tachicardie e bradicardie riducono riserva; l’aritmia atriale può diventare permanente con rimodellamento e insufficienza mitralica atriale, aggravando il circuito. Ipertensione polmonare e disfunzione destra causano insufficienza tricuspidalica, ascite, congestione epatica e bassa portata; la progressione destra è spesso il passaggio prognostico più importante. Tromboembolia venosa ed embolia polmonare possono precipitare insufficienza destra; anticoagulazione è guidata dall’indicazione, non da HFpEF isolato.

La congestione epatica produce colestasi e fibrosi; ipoperfusione acuta causa epatite ipossica. Edema intestinale riduce assorbimento e favorisce malnutrizione, anche nel paziente obeso. Sarcopenia e obesità sarcopenica peggiorano capacità, cadute e tolleranza alle terapie del peso; una perdita rapida deve distinguere diuresi, riduzione adiposa e perdita muscolare. Deficit di ferro, anemia e malattia renale aumentano dispnea e ricoveri; il trattamento richiede diagnosi della causa e non può essere affidato alla sola emoglobina.

Amiloidosi non riconosciuta progredisce con blocchi, aritmie, ipotensione e bassa portata; una gammopatia incidentale può ritardare la distinzione ATTR/AL; la diagnosi tardiva riduce il beneficio delle terapie specifiche. Stenosi aortica, rigurgito mitralico e tricuspidalico possono aggravarsi e non devono essere attribuiti alla semplice età. Valutazione seriale e Heart Team definiscono il momento dell’intervento. I farmaci possono causare ortostatismo, bradicardia, danno renale o disidratazione; la revisione deve privilegiare quelli con beneficio ed eliminare duplicazioni o indicazioni superate.

Fragilità, declino cognitivo, depressione e isolamento aumentano riammissioni e perdita di autonomia; il caregiver è parte del piano per peso, farmaci e segnali, ma necessita a sua volta di supporto. Ricoveri ripetuti causano decondizionamento e possono condurre a dipendenza. Mobilizzazione precoce, riabilitazione e prevenzione del delirium riducono il danno non emodinamico dell’ospedale; la progressione terminale può avvenire con pressione polmonare severa, insufficienza destra, rene e cachessia pur mantenendo una frazione normale. Pianificazione anticipata e cure palliative evitano che la percentuale ecocardiografica nasconda la gravità.