Cachessia cardiaca

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La cachessia cardiaca è una sindrome metabolica multifattoriale associata allo scompenso, caratterizzata da perdita involontaria di peso libero da edema e di tessuto muscolare, con o senza riduzione del grasso. Non coincide con il semplice sottopeso né si risolve aumentando indiscriminatamente le calorie, perché anoressia, infiammazione, congestione, inattività e squilibrio anabolico-catabolico agiscono contemporaneamente. Non esiste ancora una definizione cardiologica unica. Il criterio storico usa una perdita non edematosa almeno del 6% in 6-12 mesi; il consenso generale di Evans richiede una malattia cronica, perdita almeno del 5% in 12 mesi o BMI sotto 20 kg/m² e almeno tre elementi tra ridotta forza, affaticamento, anoressia, bassa massa magra e anomalie biochimiche. Il dato decisivo è la traiettoria ponderale dopo correzione della congestione. Edema e ascite possono nascondere mesi di catabolismo, mentre una rapida diminuzione durante diuresi rappresenta spesso acqua e non deve essere etichettata come cachessia.

Cachessia, malnutrizione, sarcopenia e fragilità sono entità distinte ma sovrapposte. La malnutrizione descrive un deficit di apporto o assimilazione con conseguenze sulla composizione corporea; la sarcopenia è definita primariamente dalla riduzione della forza, confermata da massa o qualità muscolare bassa; la fragilità indica vulnerabilità multisistemica a uno stressore. La cachessia può comparire con BMI normale o elevato quando la perdita avviene da un peso precedente maggiore. Anche la obesità sarcopenica può nascondere una grave deplezione muscolare dietro adiposità ed edema, rendendo inadeguata una valutazione basata sul solo BMI. È un marcatore di scompenso avanzato, di ridotta tolleranza alle terapie e di rischio operatorio, ma non dimostra automaticamente irreversibilità. La ricerca precoce consente di trattare cause correggibili e di non perdere la finestra per riabilitazione, LVAD o trapianto.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

La ridotta portata e la congestione attivano simpatico, renina-angiotensina-aldosterone, vasopressina e asse ipotalamo-ipofisi-surrene; questi sistemi sostengono temporaneamente perfusione e pressione, ma l’esposizione cronica favorisce vasocostrizione, lipolisi, resistenza insulinica e proteolisi. La risposta anabolica a insulina, ormone della crescita e IGF-1 diventa attenuata; deficit androgenico, inattività e invecchiamento riducono ulteriormente sintesi e rigenerazione; lo squilibrio anabolico-catabolico interessa muscolo scheletrico, tessuto adiposo e, nei fenotipi più avanzati, miocardio e osso. La terapia neuro-ormonale efficace può attenuare alcuni segnali catabolici, ma non esistono prove che un singolo farmaco dello scompenso curi la cachessia. Il controllo della sindrome cardiaca crea le condizioni perché nutrizione e attività producano un effetto.

TNF, IL-1, IL-6 e altre vie infiammatorie attivano NF-κB, sistema ubiquitina-proteasoma e autofagia e inibiscono la sintesi proteica. Stress ossidativo e ridotta perfusione alterano mitocondri, capillarizzazione e metabolismo ossidativo del muscolo; la miostatina limita crescita e differenziazione e può aumentare nel muscolo dello scompenso avanzato. Il rapporto con follistatina, PI3K-AKT e fattori miogenici contribuisce alla riduzione della sezione delle fibre e alla scarsa risposta allo stimolo anabolico; l’infiammazione non è uniforme né specifica. CRP o citochine elevate sostengono il fenotipo catabolico, ma infezione, obesità, CKD e comorbilità ne limitano il valore diagnostico individuale.

Il muscolo sviluppa riduzione delle fibre ossidative, densità capillare e funzione mitocondriale, con precoce metabolismo anaerobico e accumulo di metaboliti. Riflessi ergogenici aumentano ventilazione e attività simpatica, contribuendo alla sproporzione tra dispnea e misure cardiache; l’inattività causa decondizionamento, ma non spiega tutto: anomalie cellulari persistono anche dopo correzione per età e classe funzionale. Ogni ricovero aggiunge riposo a letto, corticosteroidi eventuali, infiammazione e ridotto apporto, accelerando la perdita di massa e potenza. Muscoli inspiratori e diaframma possono indebolirsi, aumentando lavoro respiratorio e limitazione. Forza e prestazione diminuiscono prima che la perdita ponderale diventi evidente.

L’insufficienza destra e il rigurgito tricuspidale elevano la pressione venosa epatica e intestinale. Edema della parete, ridotto flusso mucosale, senso di pienezza, nausea e dolore postprandiale riducono l’introito e possono alterare assorbimento e barriera. La traslocazione di prodotti batterici è stata proposta come stimolo infiammatorio, ma non costituisce un test clinico validato. L’associazione tra congestione intestinale, pressione atriale destra e cachessia è robusta sul piano osservazionale e rende la decongestione una componente eziologica. Congestione epatica, colestasi e ipoalbuminemia accompagnano spesso il fenotipo destro. Albumina bassa può riflettere infiammazione, diluizione, perdite, fegato o malnutrizione e non identifica da sola il meccanismo.

L’apporto diminuisce per dispnea durante il pasto, anoressia, alterazioni di gusto e olfatto, xerostomia, dentizione, disfagia, depressione, isolamento o difficoltà economiche. Politerapia, nausea e restrizioni multiple possono trasformare una dieta teoricamente cardioprotettiva in un regime insufficiente; il dispendio energetico non è invariabilmente elevato: febbre, catecolamine e lavoro respiratorio possono aumentarlo, mentre perdita di massa e inattività lo riducono. La calorimetria indiretta, quando disponibile, evita di assumere un ipermetabolismo universale. CKD, BPCO, diabete, ipertiroidismo, infezioni, neoplasie e malassorbimento aggiungono meccanismi propri. Definire cardiaca la cachessia richiede quindi uno scompenso plausibilmente causale e l’esclusione di alternative rilevanti.

Manifestazioni cliniche

La manifestazione centrale è una perdita involontaria e progressiva del peso secco. Vestiti più larghi, riduzione delle circonferenze, prominenza ossea e perdita di tessuto temporale o interosseo possono precedere il riconoscimento formale; la forza di presa diminuisce, alzarsi dalla sedia diventa difficile e velocità del cammino e autonomia si riducono. Affaticamento e dispnea derivano insieme da cuore, muscolo, anemia, polmone e motivazione e non sono specifici; il paziente può conservare edema periferico e apparire normopeso. Peso attuale e ispezione devono essere confrontati con valori premorbosi, fotografie, cartelle e testimonianza del caregiver.

Anoressia, sazietà precoce, nausea, distensione e discomfort addominale sono frequenti nella congestione destra. Disgeusia, xerostomia e dispnea rendono faticosi i pasti; ortopnea e ossigenoterapia possono interferire ulteriormente; un diario alimentare breve identifica quantità, distribuzione, proteine, integratori e ostacoli concreti, ma risente di memoria e sottostima. Chi prepara i pasti e la possibilità economica di reperirli fanno parte dell’anamnesi clinica. Diarrea, steatorrea, vomito, disfagia o dolore persistente non vanno attribuiti automaticamente allo scompenso. Richiedono valutazione gastroenterologica o oncologica secondo il quadro.

La sarcopenia sovrapposta si manifesta con forza bassa e massa ridotta, anche senza perdita di grasso. Secondo EWGSOP2, bassa forza rende probabile la diagnosi, bassa quantità o qualità la conferma e ridotta prestazione ne definisce la forma severa. La fragilità fisica associa spesso lentezza, debolezza, esaurimento, bassa attività e calo ponderale, ma include anche domini cognitivi, psicologici e sociali nei modelli multidimensionali. Non tutti i fragili sono cachettici e viceversa. Cadute, paura del movimento e dipendenza nelle attività quotidiane alimentano l’immobilità. Delirium e ricoveri ripetuti possono produrre bruschi gradini di deterioramento.

Il fenotipo avanzato comprende ipotensione, alte dosi di diuretico, congestione refrattaria, intolleranza ai farmaci, iponatriemia e danno renale o epatico; la cachessia è uno dei segnali di invio a un centro per scompenso avanzato. Il destro congesto può presentare giugulari elevate, epatomegalia, ascite e edema insieme a perdita muscolare. In questo contesto il peso lordo sottostima la gravità del catabolismo. In HFrEF è ben descritta, ma wasting e sarcopenia compaiono anche in HFpEF, cardiopatie congenite, valvulopatie e ipertensione polmonare; la frazione di eiezione non è un criterio diagnostico.

Depressione, ansia e perdita del piacere del cibo possono aggravare l’anoressia. Deterioramento cognitivo compromette acquisto, preparazione e assunzione di farmaci e pasti, mentre burden del caregiver influenza la sostenibilità del programma. Lesioni da pressione, guarigione lenta e infezioni ricorrenti indicano ridotta riserva; la qualità di vita peggiora per affaticamento, immagine corporea, dipendenza e conflitto tra appetito scarso e pressione a mangiare. La valutazione deve evitare giudizi di non aderenza. Sintomi, restrizioni e determinanti sociali spesso spiegano un apporto insufficiente più della volontà del paziente.

Accertamenti e diagnosi

La prima misura è ricostruire peso abituale, peso massimo recente, perdita percentuale, durata e intenzionalità, distinguendo le fasi di decongestione; il peso secco più attendibile è quello dopo stabilizzazione, confrontato con misure in condizioni di volume simili. BMI, circonferenza del braccio e del polpaccio e pliche sono accessibili ma influenzati da edema, età e distribuzione del grasso. Una perdita superiore al 5% in 12 mesi è clinicamente rilevante, ma soglia e criteri associati devono essere dichiarati. Peso quotidiano serve al volume; la composizione cambia più lentamente. Confondere i due segnali genera diagnosi false durante diuresi e ritarda quella vera durante ritenzione.

Lo screening nutrizionale usa strumenti validati come NRS-2002 nel ricovero, MUST in diversi setting e MNA-SF nell’anziano; un risultato positivo richiede una valutazione completa da parte di personale competente e non equivale alla diagnosi di cachessia. I criteri GLIM diagnosticano malnutrizione dopo screening quando coesistono almeno un criterio fenotipico, tra perdita di peso, BMI basso o massa muscolare ridotta, e uno eziologico, tra ridotto apporto o assimilazione e infiammazione. SGA o valutazione dietistica integrano anamnesi, esame e funzione. GNRI, CONUT e PNI hanno valore prognostico in coorti cardiache, ma dipendono da albumina, colesterolo o linfociti e non sostituiscono il giudizio eziologico.

DXA quantifica massa magra appendicolare e grasso con dose ridotta, ma non distingue perfettamente acqua da tessuto. BIA è portatile e stima impedenza e phase angle, però la congestione viola le assunzioni e richiede misure in stato stabile. TC e risonanza misurano area e qualità muscolare a livelli standard e possono riutilizzare immagini già acquisite, evitando radiazioni aggiuntive; l’ecografia muscolare valuta spessore e architettura al letto, ma cut-off e riproducibilità dipendono dal protocollo. Nessuna tecnologia possiede una soglia universale specifica per cachessia cardiaca. Metodo, lato, sede, idratazione, sesso ed etnia devono essere documentati nelle misure seriali.

Handgrip, five-times sit-to-stand e forza del quadricipite valutano il dominio muscolare. Velocità del cammino, Short Physical Performance Battery e Timed Up and Go descrivono prestazione, ma congestione, artrite, neuropatia e motivazione ne condizionano il risultato. Sei minuti e test cardiopolmonare quantificano capacità globale; un picco VO2 ridotto non separa componente cardiaca da muscolare, mentre slope VE/VCO2, oscillazione e risposta pressoria aggiungono informazioni prognostiche. La valutazione funzionale viene ripetuta dopo stabilizzazione; un test eseguito durante edema polmonare o infezione non rappresenta la riserva abituale.

Laboratorio comprende emocromo, ferritina e saturazione della transferrina, elettroliti, rene, fegato, glicemia, TSH, CRP e albumina; vitamine, folati, B12, zinco o altri esami sono mirati. Peptidi natriuretici e troponina definiscono burden cardiaco, non la cachessia. Albumina e prealbumina sono proteine di fase acuta, influenzate da infiammazione, idratazione, fegato e perdite. Valori bassi hanno significato prognostico ma non misurano direttamente l’apporto calorico. Anemia, ferro, tiroide e carenze trattabili possono spiegare parte della debolezza. Biomarcatori come citochine, miostatina, ghrelina e IGF-1 rimangono prevalentemente di ricerca.

La diagnosi differenziale cerca neoplasie, infezioni croniche, BPCO, CKD, epatopatia primaria, ipertiroidismo, insufficienza surrenalica, malattie gastrointestinali, reumatologiche e neurologiche. Anamnesi, esame e sintomi guidano imaging, endoscopia e test specifici senza screening indiscriminato. Farmaci possono causare nausea, alterazione del gusto, diarrea o anoressia; alcol e sostanze aggiungono malassorbimento o tossicità; la revisione terapeutica non deve eliminare farmaci prognostici senza dimostrare un rapporto plausibile. La formulazione finale dovrebbe indicare criterio usato, perdita di peso secco, composizione e forza, stato nutrizionale, infiammazione, congestione e cause concorrenti; una semplice etichetta non basta a progettare l’intervento.

Trattamento e prognosi

Il primo trattamento è ottimizzare lo scompenso e correggere il precipitante. Euvolemia, perfusione, ritmo, ischemia, valvole e terapia modificante la prognosi riducono sintomi e segnali catabolici; il destro e la congestione addominale richiedono particolare attenzione. Diuretici migliorano sazietà e assorbimento quando riducono edema intestinale, ma un eccesso causa ipotensione, AKI e perdita di elettroliti; la risposta nutrizionale viene rivalutata dopo decongestione, non presunta dal solo calo di peso. Ferro, anemia, tiroide, infezioni, depressione, dolore, dentizione e disfagia vengono trattati secondo indicazione. Eliminare ostacoli correggibili può essere più efficace di aggiungere un integratore.

Un dietista stima introito, fabbisogno, preferenze e accessibilità e costruisce pasti piccoli, frequenti, energeticamente e proteicamente densi. Integratori orali sono aggiunti quando il cibo non raggiunge gli obiettivi e scelti considerando sodio, volume, potassio, diabete e rene. Il documento AHA 2026 propone in genere proteine 1-1,2 g/kg/die nella cachessia cardiaca e 1,2-2,0 g/kg/die nel critico, individualizzando per funzione renale, fase metabolica e tolleranza. Apporti superiori non hanno dimostrato ulteriore beneficio; il fabbisogno energetico è preferibilmente misurato o stimato con prudenza e adeguato al trend. Obiettivi rigidi basati sul peso edematoso sovralimentano alcuni pazienti e sottotrattano altri.

Restrizione di sodio e liquidi viene calibrata sulla congestione, evitando regimi così severi da ridurre palatabilità e calorie; il modello alimentare deve rimanere cardioprotettivo ma la priorità immediata, nel paziente depleto, è raggiungere un apporto sicuro e sufficiente. Nel ricoverato stabile, alimentazione enterale precoce è preferita se l’assunzione orale fallisce; nello shock non controllato o con sospetta ischemia intestinale il rischio cambia. La nutrizione parenterale è riservata a tratto non utilizzabile o insufficiente e comporta infezioni, glicemia e volume. Trial piccoli e analisi di pazienti malnutriti con scompenso suggeriscono beneficio di interventi individualizzati, ma non provano che la nutrizione isolata inverta la cachessia metabolica o migliori sempre la sopravvivenza.

Riabilitazione cardiologica combina esercizio aerobico, forza, equilibrio e attività funzionali dopo stabilizzazione; l’intensità parte dalla capacità reale; sessioni brevi o intervallate e progressione lenta limitano dispnea, cadute e abbandono. Il resistance training fornisce lo stimolo più diretto alla forza, mentre l’aerobico migliora perfusione, capacità ossidativa e autonomia. Studi meccanicistici mostrano riduzione della miostatina e miglioramento di vie rigenerative, ma gli esiti specifici nella cachessia severa restano poco definiti. Fisioterapia respiratoria e training inspiratorio sono selezionati in debolezza documentata; l’allettamento viene interrotto precocemente quando l’emodinamica lo permette.

Grelina, analoghi, testosterone, ormone della crescita, megestrolo, cannabinoidi, modulatori della miostatina e farmaci anti-infiammatori sono stati studiati in campioni piccoli o in altre malattie. Miglioramenti di appetito o massa non equivalgono a beneficio clinico e rischi come ritenzione, trombosi, aritmie e tossicità sono rilevanti. Non esiste una terapia farmacologica approvata specificamente per la cachessia cardiaca. Steroidi anabolizzanti o stimolanti dell’appetito non devono essere utilizzati di routine fuori da indicazioni diverse o protocolli. Beta-blocco, RAAS-inibizione, ARNI e SGLT2-inibitori seguono il fenotipo di scompenso, con monitoraggio di pressione, volume e peso; il calo iniziale da diuresi o SGLT2 non va confuso con progressione cachettica.

La comparsa di cachessia richiede invio tempestivo per terapia avanzata. LVAD o trapianto possono correggere emodinamica e permettere recupero ponderale e muscolare, ma deplezione, fragilità e insufficienza destra aumentano complicanze e possono restringere la candidabilità. La preabilitazione integra nutrizione, esercizio e supporto psicosociale senza ritardare una procedura necessaria; la reversibilità si valuta con trend, risposta alla stabilizzazione e assenza di una malattia concorrente non controllabile. La prognosi è sfavorevole e la perdita di peso o muscolo predice mortalità indipendentemente da diversi marcatori cardiaci. Stadio, velocità del declino, organi coinvolti e possibilità di terapia causale definiscono il rischio individuale.

Complicanze

La perdita di forza riduce cammino, tosse, trasferimenti e capacità di assumere cibo. Cadute, fratture, lesioni da pressione e dipendenza generano ulteriore immobilità e un circolo di deterioramento; la debolezza respiratoria aumenta fatica ventilatoria e difficoltà di svezzamento dopo intubazione. Un’infezione o una procedura che sarebbe tollerabile con riserva normale può precipitare disabilità persistente; la ridotta massa altera la stima della funzione renale basata sulla creatinina, che può apparire rassicurante. Cistatina C e valutazione combinata sono utili quando la decisione dipende dalla filtrazione reale.

Immunità compromessa, cute fragile e dispositivi aumentano infezioni e guarigione lenta. Ipoalbuminemia ed edema favoriscono deiscenza, essudato e lesioni, ma correggere soltanto il valore di albumina non modifica il meccanismo. Anemia, carenze e osteoporosi amplificano affaticamento e rischio di frattura. Anticoagulazione rende le cadute più pericolose e richiede prevenzione, non immobilizzazione. Sarcopenia e fragilità aumentano delirium, durata del ricovero e bisogno riabilitativo. Valutazione geriatrica multidimensionale può definire interventi e assistenza.

Il refeeding di un paziente gravemente depleto può causare ipofosfatemia, ipokaliemia, ipomagnesemia, ritenzione di sodio, aritmie e insufficienza cardiaca. Apporto iniziale, tiamina, elettroliti e volume vengono gestiti secondo il rischio; la sindrome da rialimentazione può comparire anche con nutrizione orale o glucosio endovena e non è prevenuta dal solo conteggio calorico. Il monitoraggio è più stretto nei primi giorni. Sovralimentazione aumenta CO2, glicemia, steatosi e carico idrico; l’obiettivo è un recupero progressivo, non un rapido aumento del peso lordo.

Farmaci idrofili e lipofili possono cambiare distribuzione con perdita di acqua, grasso e albumina; fegato e rene alterati modificano clearance. Ipotensione e bassa massa rendono meno tollerabili dosi precedentemente stabili; la polifarmacia aumenta nausea, xerostomia, interazioni e burden del pasto. Deprescrivere significa rimuovere trattamenti non coerenti con beneficio e obiettivi, preservando quelli prognostici finché tollerati. Integratori erboristici e prodotti iperproteici possono contenere sodio, potassio o sostanze farmacologiche. Vengono registrati e valutati come ogni altra terapia.

Cachessia avanzata può rendere non praticabili LVAD, trapianto o chirurgia e aumenta infezione, sanguinamento, insufficienza destra e riabilitazione prolungata. Per questo non va atteso un BMI molto basso prima della valutazione specialistica. Quando la reversibilità è improbabile, cure palliative affrontano dispnea, nausea, ansia, gusto, conflitti sul cibo e obiettivi realistici. Forzare l’alimentazione può aumentare sofferenza e aspirazione senza restituire funzione nella fase terminale; il supporto al caregiver include spiegare che la riduzione dell’appetito è parte della malattia. Decisioni su nutrizione artificiale, ICD e ricoveri devono essere condivise sulla base di benefici prevedibili e preferenze.