Scompenso cardiaco e pacemaker o defibrillatore:
quando possono servire

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Pacemaker, defibrillatore impiantabile e resincronizzazione cardiaca non sono la stessa cosa. Un pacemaker tradizionale serve soprattutto a correggere battiti troppo lenti o disturbi della conduzione; un ICD riconosce e tratta aritmie ventricolari potenzialmente letali; la CRT coordina la contrazione dei ventricoli quando l'attivazione elettrica è anomala.
Nello scompenso cardiaco la scelta dipende da frazione di eiezione, ECG, tipo di cardiopatia, sintomi, risposta alla terapia e rischio di morte improvvisa. Una FE bassa, da sola, non significa automaticamente che debba essere impiantato un dispositivo.

Le tre funzioni principali sono:

• pacemaker: impedire frequenze troppo lente e trattare alcuni disturbi di conduzione;
• ICD: interrompere tachicardie o fibrillazione ventricolare per prevenire la morte improvvisa;
• CRT: resincronizzare la contrazione dei ventricoli quando l'attivazione elettrica è dissincrona;
• CRT-D: associare resincronizzazione e funzione di defibrillatore nello stesso sistema.

Le indicazioni sono stabilite dopo avere ottimizzato la terapia farmacologica dello scompenso, salvo situazioni nelle quali pacing o resincronizzazione devono essere pianificati prima.

Pacemaker, ICD e CRT: cosa cambia

Un pacemaker convenzionale invia piccoli impulsi elettrici quando il cuore batte troppo lentamente o la conduzione tra atri e ventricoli è compromessa. Non viene impiantato semplicemente perché una persona ha scompenso cardiaco: serve un'indicazione legata al ritmo o alla conduzione.
In alcuni pazienti con funzione ventricolare ridotta, però, una stimolazione prolungata del solo ventricolo destro può peggiorare la sincronizzazione della contrazione. Per questo, quando è previsto un elevato bisogno di stimolazione, può essere preferita una strategia di resincronizzazione.

L'ICD ha un obiettivo diverso. Sorveglia continuamente il ritmo e, se rileva una tachicardia ventricolare o una fibrillazione ventricolare pericolosa, può erogare stimolazioni rapide o una scarica per interromperla. Il suo scopo principale è prevenire la morte improvvisa aritmica, non migliorare direttamente l'affanno o la forza di pompa.
La CRT, invece, stimola entrambi i ventricoli in modo coordinato e può migliorare la funzione meccanica nei pazienti in cui una conduzione elettrica rallentata, soprattutto con blocco di branca sinistra, provoca dissincronia.

Quando può servire un defibrillatore ICD

L'ICD è indicato con forza come prevenzione secondaria in persone sopravvissute a un'aritmia ventricolare che ha causato instabilità emodinamica, quando non esiste una causa reversibile e vi è un'aspettativa ragionevole di sopravvivenza con buon livello funzionale superiore a un anno.
La prevenzione primaria riguarda invece persone che non hanno ancora avuto un'aritmia letale ma presentano un rischio sufficientemente elevato.

Secondo le ESC 2026, l'ICD è raccomandato nei pazienti con HFrEF sintomatico in classe NYHA II-III, causa ischemica e FE non superiore al 35% nonostante almeno tre mesi di terapia fondante ottimale, purché siano trascorsi almeno 40 giorni da un eventuale infarto e sia prevista una sopravvivenza superiore a un anno con buono stato funzionale.
Nelle forme non ischemiche con gli stessi criteri l'ICD deve essere considerato, ma il beneficio medio può essere meno marcato e la decisione richiede particolare attenzione a età, comorbilità e rischio competitivo di morte non aritmica.

Quando la resincronizzazione CRT può migliorare lo scompenso

La CRT è più utile quando il cuore non soltanto ha una funzione ridotta, ma si contrae in modo dissincrono a causa di un'anomalia della conduzione elettrica. Il dato centrale dell'ECG è la durata del QRS e, soprattutto, la presenza di un blocco di branca sinistra.
L'indicazione ESC 2026 più forte riguarda pazienti sintomatici con HFrEF, FE non superiore al 35%, ritmo sinusale, blocco di branca sinistra e QRS almeno 150 millisecondi nonostante terapia ottimale: in questo gruppo la CRT migliora sintomi e riduce ricoveri e mortalità.

La CRT può essere considerata anche con QRS 130-149 ms in presenza di blocco di branca sinistra e in alcuni pazienti con morfologia non-LBBB, soprattutto quando il QRS è almeno 150 ms. Al contrario, non è raccomandata nello scompenso con QRS inferiore a 130 ms in assenza di un'altra indicazione al pacing.
Le ESC 2026 consentono inoltre, in pazienti selezionati con HFrEF, LBBB, QRS almeno 150 ms e FE non superiore al 35%, di pianificare la CRT contemporaneamente all'avvio della terapia fondante, pur rivalutando la FE prima dell'impianto.

CRT-P o CRT-D: perché non tutti ricevono lo stesso dispositivo

La resincronizzazione può essere erogata da un dispositivo con sola funzione di pacing, CRT-P, oppure da un sistema che integra anche un defibrillatore, CRT-D. La scelta dipende dal rischio di aritmie ventricolari, dall'eziologia della cardiopatia, dall'età, dalle comorbilità e dalle preferenze del paziente.
Un soggetto giovane con cardiopatia ischemica e rischio elevato di morte improvvisa può avere un bilancio beneficio-rischio diverso da una persona anziana con molte comorbilità e basso rischio aritmico ma chiara indicazione alla resincronizzazione.

Anche chi possiede già un pacemaker o un ICD può, in alcune circostanze, essere candidato a un upgrade a CRT. Le ESC 2026 indicano che l'upgrade dovrebbe essere considerato nei pazienti con FE non superiore al 35% che sviluppano peggioramento dello scompenso nonostante terapia ottimale e hanno una quota significativa di stimolazione del ventricolo destro.

Perché prima dell'impianto serve una valutazione completa

Un dispositivo può offrire un beneficio importante, ma comporta anche una procedura invasiva, possibili complicanze, controlli periodici e, nel caso dell'ICD, la possibilità di terapie appropriate o inappropriate. Per questo la decisione non dovrebbe ridursi a una soglia di FE letta sull'ecocardiogramma.
Il cardiologo considera causa dello scompenso, durata della terapia ottimale, probabilità che la FE migliori, ECG, presenza di cicatrici miocardiche, precedenti aritmie, età, fragilità, malattie concomitanti e aspettative del paziente.

In particolare, l'ICD per prevenzione primaria non è raccomandato nei primi 40 giorni dopo un infarto e non è indicato nei pazienti in classe NYHA IV con sintomi refrattari che non siano candidati a CRT, assistenza ventricolare o trapianto. Nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato la strategia deve quindi essere inserita in una valutazione globale degli obiettivi di cura.

Domande frequenti su pacemaker, ICD e CRT

Una frazione di eiezione del 35% significa che serve un defibrillatore?
Non automaticamente. Per la prevenzione primaria le ESC 2026 considerano anche causa ischemica o non ischemica, sintomi, almeno tre mesi di terapia ottimale, tempo trascorso da un eventuale infarto, aspettativa di sopravvivenza con buon livello funzionale e preferenze del paziente.

Che differenza c'è tra pacemaker e defibrillatore?
Il pacemaker tratta soprattutto frequenze troppo lente o disturbi della conduzione. L'ICD riconosce e tratta aritmie ventricolari potenzialmente letali. Alcuni dispositivi di resincronizzazione possono includere anche la funzione di defibrillatore.

Che cos'è la CRT nello scompenso cardiaco?
La CRT è la terapia di resincronizzazione cardiaca. Stimola i ventricoli in modo coordinato per correggere una contrazione elettricamente dissincrona e, nei pazienti selezionati, può migliorare sintomi e funzione cardiaca e ridurre ricoveri e mortalità.

Chi ha un blocco di branca sinistra può avere indicazione alla CRT?
Può averla se sono presenti anche altri criteri. Nelle ESC 2026 l'indicazione più forte riguarda pazienti sintomatici con HFrEF, FE non superiore al 35%, ritmo sinusale, blocco di branca sinistra e QRS almeno 150 ms nonostante terapia ottimale.

Il defibrillatore migliora la forza di pompa del cuore?
Un ICD da solo serve principalmente a prevenire la morte improvvisa da aritmie ventricolari e non è progettato per aumentare la funzione di pompa. La CRT, invece, può migliorare la sincronizzazione e la funzione cardiaca nei pazienti appropriati.