Farmaci per lo scompenso cardiaco:
quali sono e a cosa servono

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La terapia dello scompenso cardiaco non consiste in un solo farmaco. Oggi si usano più classi che agiscono su meccanismi diversi: alcune ridimensionano il rischio di ricovero e morte, altre riducono soprattutto congestione e sintomi. La combinazione dipende dal tipo di scompenso, dalla frazione di eiezione, dalla pressione, dalla funzione renale, dal potassio, dal ritmo cardiaco e dalle altre malattie presenti.
Le ESC 2026 hanno aggiornato in modo importante il trattamento: SGLT2-inibitori e antagonisti dei recettori mineralcorticoidi sono ora terapia fondante dello scompenso sintomatico indipendentemente dalla frazione di eiezione.

Le principali classi utilizzate sono:

• SGLT2-inibitori, come dapagliflozin ed empagliflozin;
• antagonisti dei recettori mineralcorticoidi, come spironolattone, eplerenone e, in contesti selezionati, finerenone;
• beta-bloccanti con evidenza nello scompenso;
• ACE-inibitori, ARNI o ARB nello scompenso con frazione di eiezione ridotta;
• diuretici per controllare la congestione;
• farmaci aggiuntivi indicati soltanto in sottogruppi specifici.

La terapia viene adattata al singolo paziente e non deve essere modificata autonomamente. Lo scompenso cardiaco è una sindrome eterogenea e lo stesso schema non è appropriato per tutti.

La terapia fondante secondo le ESC 2026

Le nuove linee guida europee distinguono una terapia medica fondante, cioè i trattamenti con raccomandazione forte e benefici dimostrati su ricoveri e/o mortalità. Nei pazienti sintomatici, indipendentemente dalla FE, questa base comprende un SGLT2-inibitore e un antagonista dei recettori mineralcorticoidi.
Nei pazienti con scompenso con frazione di eiezione ridotta, definito nelle ESC 2026 da FE inferiore al 50%, la terapia fondante comprende inoltre un beta-bloccante e un farmaco che agisce sul sistema renina-angiotensina: ACE-inibitore o ARNI, con ARB quando ACE-inibitore o ARNI non sono tollerati.

L'obiettivo non è aggiungere lentamente una classe soltanto quando la precedente ha raggiunto la dose massima. Le ESC 2026 indicano che le terapie fondanti possono essere avviate precocemente, con adattamenti individuali, e titolate in genere ogni una-due settimane in base a sintomi, pressione, frequenza cardiaca, funzione renale ed elettroliti.
Questo approccio richiede controlli perché alcuni farmaci possono ridurre la pressione, modificare creatinina o potassio oppure richiedere aggiustamenti in presenza di altre patologie.

SGLT2-inibitori e antagonisti dei mineralcorticoidi

Dapagliflozin ed empagliflozin appartengono agli SGLT2-inibitori. Nati come farmaci per il diabete, hanno dimostrato benefici nello scompenso anche nelle persone senza diabete. Riducono soprattutto il rischio di ricovero per scompenso e, nello spettro a FE ridotta, contribuiscono anche alla riduzione del rischio cardiovascolare.
Non provocano in genere grandi riduzioni della pressione e vengono somministrati a dose fissa, ma richiedono attenzione a funzione renale, infezioni genitourinarie, disidratazione e, in circostanze particolari, rischio di chetoacidosi.

Gli antagonisti dei recettori mineralcorticoidi contrastano gli effetti dell'aldosterone. Spironolattone ed eplerenone sono MRA steroidei; finerenone è un MRA non steroideo. Le ESC 2026 raccomandano un MRA nei pazienti con scompenso sintomatico indipendentemente dalla FE, scegliendo la molecola in base al fenotipo e al contesto clinico.
Questi farmaci possono aumentare il potassio e influenzare la funzione renale. Per questo potassiemia ed eGFR devono essere controllati prima e dopo l'inizio o l'aumento della dose.

Beta-bloccanti, ACE-inibitori, ARNI e ARB nell'HFrEF

I beta-bloccanti con evidenza nello scompenso, tra cui bisoprololo, carvedilolo e metoprololo succinato, riducono l'attivazione adrenergica e, nei pazienti stabili con HFrEF, riducono ricoveri e mortalità. Si iniziano in genere a basse dosi e vengono aumentati progressivamente. Non vanno avviati o aumentati senza cautela durante una fase di instabilità emodinamica o importante congestione.
La frequenza cardiaca può ridursi e alcune persone avvertono inizialmente stanchezza o capogiri, ma questo non significa automaticamente che il farmaco debba essere sospeso.

ACE-inibitori, ARB e ARNI agiscono sul sistema renina-angiotensina. L'ARNI sacubitril/valsartan associa un antagonista del recettore dell'angiotensina all'inibizione della neprilisina. Nell'HFrEF sintomatico le ESC 2026 raccomandano ACE-inibitore o ARNI e raccomandano il passaggio da ACE-inibitore o ARB ad ARNI quando appropriato; un ARB rappresenta un'alternativa quando ACE-inibitore o ARNI non sono tollerati.
Pressione, funzione renale e potassio guidano l'introduzione e la titolazione. ACE-inibitore e ARNI non devono essere assunti contemporaneamente e il passaggio richiede un intervallo adeguato per ridurre il rischio di angioedema.

Diuretici: perché fanno stare meglio ma non sostituiscono la terapia fondante

I diuretici dell'ansa, come furosemide e torasemide, sono utilizzati quando sono presenti congestione, edema o accumulo di liquidi nei polmoni. Aumentando l'eliminazione di sodio e acqua possono ridurre rapidamente gonfiore e affanno.
Le ESC 2026 raccomandano una dose dinamica e individualizzata in base allo stato di volume. L'obiettivo è usare la dose minima necessaria per mantenere l'euvolemia, perché un eccesso di diuretico può favorire disidratazione, ipotensione, alterazioni degli elettroliti e peggioramento della funzione renale.

I diuretici sono quindi essenziali per il controllo dei sintomi, ma non devono essere confusi con i trattamenti che modificano il decorso della malattia. Se la terapia fondante funziona bene e la congestione diminuisce, il fabbisogno di diuretico può ridursi nel tempo.
L'aggiunta cronica di diuretici tiazidici non è routinaria nei pazienti stabili; combinazioni più intense vengono utilizzate soprattutto in caso di resistenza diuretica e richiedono stretta sorveglianza.

Altri farmaci che possono essere aggiunti in casi selezionati

Alcuni pazienti necessitano di terapie aggiuntive. Ivabradina può essere considerata in HFrEF con FE molto ridotta, ritmo sinusale e frequenza ancora elevata nonostante beta-bloccante alla dose tollerata. Digossina o digitossina possono essere considerate in alcuni pazienti sintomatici per ridurre il rischio di ricovero. Vericiguat può essere utilizzato in determinati pazienti con recente o persistente peggioramento nonostante terapia ottimizzata.
L'associazione idralazina-isosorbide dinitrato ha indicazioni specifiche, tra cui alcuni pazienti che non tollerano ACE-inibitori, ARNI o ARB e determinati sottogruppi con HFrEF.

La presenza di fibrillazione atriale, cardiopatia ischemica, diabete, obesità, malattia renale o valvulopatie può richiedere ulteriori farmaci che non sono "farmaci dello scompenso" in senso stretto, ma sono essenziali per trattarne cause e comorbilità.
Per la stessa ragione è importante comunicare al medico anche medicinali da banco, integratori e prodotti erboristici: alcuni possono peggiorare la ritenzione di liquidi, la pressione o la funzione renale. Questi aspetti sono approfonditi nella guida sui farmaci da evitare o usare con cautela nello scompenso.

Domande frequenti sui farmaci per lo scompenso

Quali sono i farmaci principali per lo scompenso cardiaco?
Nelle ESC 2026 SGLT2-inibitori e antagonisti dei recettori mineralcorticoidi fanno parte della terapia fondante dello scompenso sintomatico indipendentemente dalla frazione di eiezione. Nell'HFrEF la terapia fondante comprende inoltre beta-bloccanti e ACE-inibitore, ARNI o ARB.

I diuretici curano lo scompenso cardiaco?
I diuretici sono fondamentali per ridurre congestione, edema e fiato corto quando è presente ritenzione di liquidi. La loro funzione principale è controllare i sintomi e lo stato di volume; non sostituiscono i farmaci che modificano il decorso della malattia.

Gli SGLT2-inibitori servono anche se non si ha il diabete?
Sì. Dapagliflozin ed empagliflozin hanno dimostrato benefici nello scompenso cardiaco indipendentemente dalla presenza di diabete e nelle ESC 2026 sono raccomandati nei pazienti con scompenso sintomatico lungo l'intero spettro della frazione di eiezione.

Perché si usano più farmaci insieme nello scompenso?
Perché agiscono su meccanismi diversi e i loro benefici si sommano. Nello scompenso con frazione di eiezione ridotta la combinazione precoce delle diverse classi fondanti riduce il rischio di ricovero e morte più di una singola terapia isolata.

Se la frazione di eiezione migliora si possono sospendere i farmaci?
In genere no. Le ESC 2026 raccomandano di continuare la terapia fondante alle dosi più alte tollerate anche nei pazienti che diventano asintomatici o mostrano miglioramento della frazione di eiezione, salvo situazioni selezionate valutate dallo specialista.