Pressione alta difficile da controllare:
quando sospettare una stenosi dell'arteria renale?

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Se la pressione rimane alta nonostante le cure, una delle possibili cause è il restringimento di un'arteria che porta sangue al rene. Si chiama stenosi dell'arteria renale, ma non è la spiegazione più frequente dell'ipertensione resistente. Prima di cercarla è importante verificare che le misurazioni siano corrette, che la terapia sia assunta con regolarità e che siano state considerate altre cause, più comuni.

Il sospetto diventa più concreto quando la pressione resta elevata nonostante tre farmaci adeguati, generalmente compreso un diuretico, oppure quando compaiono un peggioramento inspiegato della funzione renale o episodi improvvisi di grave congestione polmonare. In queste situazioni il medico può proporre esami mirati. Trovare una stenosi non significa automaticamente dover mettere uno stent: nella maggior parte dei casi di malattia aterosclerotica si inizia o si prosegue con il trattamento farmacologico.

Quali segnali rendono utile controllare le arterie renali?

La stenosi renale può essere presente senza provocare sintomi specifici. Il problema viene spesso considerato quando la pressione è difficile da trattare oppure quando gli esami del sangue mostrano un cambiamento della funzione dei reni. I segnali che possono orientare verso un approfondimento comprendono:

• pressione persistentemente elevata nonostante una terapia appropriata con più farmaci, dopo aver escluso errori di misurazione e assunzione irregolare;
• peggioramento della funzione renale senza una causa convincente, soprattutto in presenza di aterosclerosi in altri distretti;
• un aumento significativo della creatinina dopo l'introduzione di alcuni antipertensivi, da interpretare con il medico e non come motivo per sospenderli autonomamente;
• episodi di edema polmonare improvviso o ricorrente non spiegati da altre cause, specialmente in presenza di pressione elevata;
• una marcata differenza di dimensioni tra i due reni, riscontrata durante altri accertamenti.

La probabilità di una causa renovascolare aumenta in presenza di fumo, aterosclerosi nota, diabete o altri fattori di rischio cardiovascolare. In persone più giovani, soprattutto donne, una stenosi può dipendere dalla displasia fibromuscolare, una malattia diversa dall'aterosclerosi e con implicazioni terapeutiche differenti. Nessuno di questi elementi, preso da solo, permette una diagnosi.

Prima degli esami: come capire se la pressione è davvero resistente?

Una pressione misurata alta nello studio medico non coincide sempre con valori elevati durante l'intera giornata. Il medico può richiedere misurazioni domiciliari ben eseguite o un monitoraggio pressorio delle 24 ore, verificando la dimensione del bracciale e le condizioni della rilevazione. È importante ricostruire quali farmaci vengono presi, a quali dosi e con quale regolarità: saltare involontariamente alcune assunzioni è più comune di quanto si pensi.

Occorre inoltre considerare sostanze e condizioni che possono alzare la pressione: uso frequente di antinfiammatori, alcuni decongestionanti, consumo elevato di sale, apnee ostruttive del sonno, obesità, malattia renale e altre cause endocrine, fra cui l'iperaldosteronismo primario. Non tutte le ipertensioni difficili dipendono dalle arterie renali e non è utile richiedere un'angio-TC indiscriminatamente. Un percorso graduale rende più probabile individuare la causa effettiva.

Quali esami si fanno e che cosa significa trovare una stenosi?

Quando il sospetto è fondato, il primo accertamento vascolare è spesso l'ecocolordoppler delle arterie renali. Non richiede radiazioni né mezzo di contrasto e permette di studiare il flusso, anche se la qualità può risentire della conformazione corporea, della presenza di gas intestinali e dell'esperienza dell'operatore. Se il risultato non è conclusivo, o occorre definire meglio l'anatomia, possono essere utilizzate angio-TC o angio-RM, tenendo conto della funzione renale e delle controindicazioni individuali.

Il referto può indicare una stenosi lieve, moderata o severa, ma la percentuale di restringimento non spiega da sola se la pressione dipenda da quella lesione. Una stenosi scoperta casualmente in una persona con pressione ben controllata e reni stabili può non richiedere alcun intervento. La decisione dipende dalla gravità anatomica, dal quadro clinico, dalla funzione dei reni e dalla possibilità che una procedura offra un beneficio reale.

Come si cura: farmaci, angioplastica o stent?

Nella stenosi aterosclerotica il cardine della cura è generalmente il controllo della pressione, insieme alla prevenzione cardiovascolare: stop al fumo, terapia per il colesterolo quando indicata, gestione del diabete e dei fattori di rischio. Alcuni farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina possono essere utili, ma richiedono il controllo della creatinina e del potassio, soprattutto se la stenosi è bilaterale o coinvolge un unico rene funzionante. Non modificare o sospendere la terapia senza indicazione medica.

L'angioplastica con eventuale stent non è una soluzione da applicare a tutti: gli studi clinici non hanno mostrato un vantaggio generale rispetto alla terapia medica ottimizzata per la maggior parte delle persone con stenosi aterosclerotica. Può invece essere valutata da specialisti in situazioni selezionate, per esempio con edema polmonare ricorrente attribuibile alla stenosi, peggioramento della funzione renale in presenza di malattia emodinamicamente rilevante oppure ipertensione realmente resistente nonostante cure adeguate. Nella displasia fibromuscolare, quando è necessario intervenire, l'angioplastica senza stent di routine segue criteri diversi.

Se hai ricevuto un referto di stenosi, è utile portare alla visita l'elenco dei farmaci, le misurazioni pressorie e gli esami recenti di creatinina e potassio. La spiegazione approfondita della malattia è disponibile nella monografia sulla stenosi dell'arteria renale. Se invece compaiono grave difficoltà a respirare, dolore toracico o sintomi neurologici improvvisi, è necessario chiamare il 112 o il 118: non aspettare un controllo programmato.

Domande frequenti sulla stenosi dell'arteria renale

La stenosi renale provoca dolore ai reni?
Di solito no. La stenosi cronica spesso non causa dolore al fianco e viene sospettata per ipertensione, alterazioni della funzione renale o altri reperti. Un dolore nuovo va valutato per le numerose possibili cause.

Se prendo tre farmaci per la pressione ho sicuramente un'arteria renale ristretta?
No. L'ipertensione resistente ha diverse cause e occorre prima verificare misurazioni, terapia e fattori che interferiscono con il controllo pressorio.

Uno stent nell'arteria renale permette sempre di togliere i farmaci?
No. Anche quando la procedura è indicata e riesce, può essere necessario continuare uno o più antipertensivi e i trattamenti di prevenzione cardiovascolare.