Stenosi carotidea:
quando serve l'intervento e quando bastano i farmaci?

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Una stenosi carotidea non deve necessariamente essere operata. In molti casi il trattamento consiste in farmaci, controllo dei fattori di rischio e sorveglianza. L'intervento diventa più importante quando il restringimento è significativo e ha già provocato un TIA o un ictus attribuibile a quella carotide. Per chi non ha mai avuto sintomi neurologici la decisione è molto più selettiva, anche se la stenosi è elevata.

Non esiste quindi una percentuale che, da sola, imponga l'operazione a tutti. Per decidere occorre sapere se la stenosi è sintomatica o asintomatica, quando si è verificato l'eventuale evento neurologico, quali sono le caratteristiche del vaso e quanto è rischiosa la procedura per quella persona.
Se invece sono presenti in questo momento difficoltà a parlare, perdita di forza da un lato o perdita improvvisa della vista, bisogna chiamare subito il 112 o il 118, non attendere una visita per discutere dell'intervento.

Quando l'operazione è particolarmente utile dopo TIA o ictus?

Una stenosi è definita sintomatica quando ha provocato di recente manifestazioni ischemiche compatibili con la sua distribuzione, come un TIA, un ictus non invalidante o la perdita temporanea della vista da un occhio. In un paziente con sintomi recenti e una stenosi della carotide interna del 70-99%, l'endoarteriectomia carotidea è generalmente il trattamento di riferimento se il quadro neurologico è stabile e il rischio operatorio è accettabile.

Per stenosi 50-69% l'endoarteriectomia può essere indicata in pazienti selezionati, ma il beneficio è mediamente inferiore e va confrontato con i rischi. Se la stenosi è inferiore al 50%, un intervento per prevenire un ictus di solito non è utile. Queste soglie si riferiscono a una misurazione standardizzata della stenosi e non devono essere applicate meccanicamente a qualunque numero riportato in un referto.

Il tempo conta. Nei pazienti adatti all'intervento, dopo un TIA o un ictus non invalidante si cerca in genere di procedere il più presto possibile, spesso entro 14 giorni dall'evento. Non significa operare indiscriminatamente nelle prime ore: un ictus esteso, un'emorragia, deficit instabili o altre condizioni possono rendere necessario modificare tempi e strategia. La valutazione spetta a un'équipe neurologica e vascolare.

E se la stenosi è grave ma non ha mai dato sintomi?

Il percorso è diverso per la stenosi asintomatica. Anche una carotide ristretta del 70-80% non impone automaticamente un intervento, perché bisogna confrontare il rischio di ictus futuro con quello, immediato, della procedura. Contano aspettativa di vita, malattie concomitanti, rischio legato al centro e caratteristiche della placca. Il trattamento medico intensivo è fondamentale per tutti, indipendentemente dalla decisione di operare.

La ricerca ha modificato nel tempo questo bilancio. Nello studio CREST-2, pubblicato online nel 2025 e su rivista nel 2026, persone con stenosi asintomatica severa sono state studiate in due sperimentazioni parallele. Nel confronto tra stent più terapia medica intensiva e sola terapia medica si è osservata una riduzione significativa dell'esito principale a quattro anni; nel confronto separato tra endoarteriectomia più terapia medica e sola terapia medica, la differenza non è risultata statisticamente significativa. Il dato va interpretato con attenzione: i due interventi non sono stati confrontati direttamente fra loro in quelle sperimentazioni, e i risultati non autorizzano a mettere uno stent a ogni persona con stenosi asintomatica.

Perciò, quando non ci sono sintomi, la possibilità di una procedura viene discussa caso per caso, idealmente in un team multidisciplinare. Una percentuale elevata è un elemento importante, ma non sostituisce la valutazione globale del beneficio individuale.

Endoarteriectomia o stent: quali sono le differenze?

L'endoarteriectomia è un intervento chirurgico che permette di rimuovere la placca dall'interno della carotide attraverso un'incisione al collo. Lo stenting carotideo utilizza invece un catetere e una struttura metallica per mantenere aperto il tratto ristretto, con tecniche di accesso diverse secondo la procedura e il centro.

Entrambe le procedure mirano a prevenire nuovi eventi ischemici, ma comportano rischi differenti. Fra le complicanze possibili ci sono ictus o morte nel periodo perioperatorio, problemi locali e, secondo la tecnica, infarto miocardico o lesioni transitorie di nervi del collo. In molti pazienti con stenosi sintomatica per i quali si decide di intervenire, l'endoarteriectomia rimane la prima scelta; lo stent può essere appropriato in situazioni selezionate sulla base dell'età, dell'anatomia, delle malattie associate e dell'esperienza del centro.

La scelta non può basarsi soltanto sul fatto che lo stent sembri «meno invasivo». Occorre sapere quale procedura offre a quella persona il miglior equilibrio fra rischio immediato e prevenzione dell'ictus nel tempo. Inoltre una carotide già completamente occlusa in modo cronico non si gestisce come una stenosi parziale: l'endoarteriectomia standard non è generalmente eseguita per riaprirla.

Quali farmaci servono e perché vanno continuati anche dopo l'intervento?

Il trattamento medico comprende la riduzione del colesterolo LDL, il controllo di pressione arteriosa e diabete, la cessazione del fumo e altre misure personalizzate. Spesso si impiegano statine, talvolta associate ad altri ipolipemizzanti. La terapia antiaggregante dipende dalla storia clinica, dalla presenza di sintomi, dal tipo di procedura e dal rischio emorragico: non è opportuno iniziare o sospendere aspirina e altri farmaci autonomamente.

Dopo uno stent carotideo può essere necessaria per un periodo una combinazione di antiaggreganti; dopo endoarteriectomia lo schema può essere differente. La prescrizione viene definita dall'équipe. Anche se l'arteria è stata trattata con successo, l'aterosclerosi può interessare altre arterie e il rischio cardiovascolare non scompare. Per questo intervento e terapia medica non sono alternative incompatibili.

Come si decide concretamente e quali controlli seguono?

La decisione nasce da una valutazione che unisce storia neurologica, esame obiettivo, ecocolordoppler delle carotidi e, se indicato, angio-TC o angio-RM. È importante verificare che il grado di stenosi sia misurato in modo attendibile e che eventuali disturbi precedenti siano davvero collegati alla carotide interessata. La semplice presenza di una placca non prova che un episodio di vertigini, svenimento o confusione sia stato causato da quella placca.

Il medico discuterà risultati attesi, rischi della procedura, alternative e controlli successivi. Chi viene seguito con terapia medica può aver bisogno di ecocolordoppler periodici con intervalli personalizzati; dopo un intervento vengono programmati controlli per valutare il flusso e l'eventuale restenosi. Chi desidera approfondire le caratteristiche della malattia trova la trattazione specialistica nella pagina sulla stenosi carotidea aterosclerotica.

Domande frequenti sulla terapia della stenosi carotidea

Una carotide chiusa al 70% va sempre operata?
No. Se ha causato sintomi ischemici recenti, l'intervento è spesso appropriato; se è asintomatica, benefici e rischi vanno valutati individualmente. Anche la qualità della misurazione è importante.

Dopo l'intervento alla carotide si può smettere di prendere i farmaci?
Di regola no: il trattamento del rischio cardiovascolare resta necessario. Tipo e durata dei farmaci antitrombotici devono seguire le indicazioni del centro curante.

Un'operazione elimina completamente il rischio di ictus?
No. Può ridurre il rischio collegato alla stenosi trattata, ma esistono altre cause di ictus e ogni procedura ha un proprio rischio di complicanze.