Terapia Farmacologica dell'pertensione arteriosa

Se la pressione arteriosa rimane elevata dopo 3-6 mesi di modifiche dello stile di vita, o se il paziente è a rischio moderato o alto, è necessaria la terapia farmacologica.

Le principali classi di farmaci utilizzati per il controllo della pressione arteriosa sono:

• ACE-inibitori (es. enalapril, lisinopril, ramipril) → Bloccano l’enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), riducendo la produzione di angiotensina II (vasocostrittore) e il rilascio di aldosterone, con effetto ipotensivo e nefroprotettivo.
• Sartani (ARB) (es. losartan, valsartan, telmisartan) → Bloccano direttamente il recettore dell’angiotensina II (AT1), prevenendo vasocostrizione e ritenzione idrica senza aumentare la bradichinina, riducendo il rischio di tosse rispetto agli ACE-inibitori.
• Calcio-antagonisti diidropiridinici (es. amlodipina, nifedipina, felodipina) → Inibiscono l’ingresso del calcio nei vasi sanguigni, causando vasodilatazione e riduzione della resistenza periferica.
• Diuretici tiazidici (es. idroclorotiazide, clortalidone, indapamide) → Inibiscono il riassorbimento di sodio e cloro nel tubulo distale, riducendo il volume plasmatico e la rigidità arteriosa, con effetto antipertensivo a lungo termine.
• Beta-bloccanti (es. bisoprololo, metoprololo, carvedilolo, nebivololo) → Bloccano i recettori β-adrenergici, riducendo frequenza cardiaca, gittata cardiaca e attività reninica, indicati nei pazienti con cardiopatia ischemica o scompenso.
• Diuretici dell’ansa (es. furosemide, torasemide, bumetanide) → Inibiscono il cotrasportatore Na-K-2Cl nell’ansa di Henle, riducendo il volume extracellulare, indicati in insufficienza renale o scompenso cardiaco.
• Antialdosteronici (es. spironolattone, eplerenone) → Antagonizzano l’aldosterone nei tubuli renali, aumentando l’eliminazione di sodio e acqua e riducendo l’ipertensione resistente.
• Calcio-antagonisti non diidropiridinici (es. verapamil, diltiazem) → Agiscono sui canali del calcio nel cuore e nei vasi, riducendo la frequenza cardiaca e la contrattilità, usati nei pazienti con tachiaritmie o angina.
• Alfa-bloccanti (es. doxazosina, prazosina, terazosina) → Bloccano i recettori α1 adrenergici, causando vasodilatazione, indicati nei pazienti con ipertrofia prostatica benigna e ipertensione.
• Diuretici risparmiatori di potassio (es. amiloride, triamterene) → Inibiscono i canali del sodio nel tubulo distale, riducendo la perdita di potassio, spesso usati in combinazione con altri diuretici.
• Simpaticolitici centrali (es. clonidina, metildopa, moxonidina) → Stimolano i recettori α2 centrali, riducendo il tono simpatico e abbassando la pressione arteriosa, indicati nell’ipertensione resistente e in gravidanza (metildopa).
• Vasodilatatori diretti (es. idralazina, minoxidil) → Rilassano la muscolatura liscia arteriosa, riducendo le resistenze periferiche, usati in ipertensione grave o refrattaria.
• Inibitori diretti della renina (es. aliskiren) → Bloccano direttamente la renina, prevenendo la formazione di angiotensina I e II, indicati in casi selezionati.
• Fentolamina → Bloccante α-adrenergico non selettivo, usato per crisi ipertensive da feocromocitoma.

🚨 Regola fondamentale: mai associare un ACE-inibitore e un sartano per il rischio di insufficienza renale e iperpotassiemia.

Scelta della Terapia in Base al Rischio

Lo schema ACD guida la terapia antipertensiva in modo pratico:

• ✅ A → ACE-inibitori o Sartani → Prima scelta nei pazienti giovani (< 55 anni) o con patologie renali.
• ✅ C → Calcio-antagonisti → Indicato negli over 55, nei pazienti di origine africana e in caso di angina.
• ✅ D → Diuretici tiazidici → Preferiti in anziani e soggetti con ipertensione sistolica isolata.

Si inizia con monoterapia, poi si passa a duplice terapia (A + C o A + D). Se il controllo pressorio è insufficiente, si associa un terzo farmaco (A + C + D). Se l’ipertensione persiste, si aggiunge spironolattone o beta-bloccanti nei casi selezionati.

Nel dettaglio la terapia dell’ipertensione arteriosa non si basa esclusivamente sui valori pressori, ma sulla stratificazione del Rischio Cardiovascolare.

Pazienti a Basso Rischio Cardiovascolare

Modifiche dello stile di vita per 3-6 mesi come prima strategia terapeutica.
Se i valori pressori restano elevati dopo questo periodo, si procede con una monoterapia, scegliendo tra ACE-inibitori, sartani, calcio-antagonisti o diuretici tiazidici, in base alle caratteristiche del paziente.
Se la pressione non è adeguatamente controllata entro 1-3 mesi, si incrementa il dosaggio del farmaco iniziale fino alla dose massima tollerata.
In caso di risposta insufficiente, è necessario cambiare farmaco (ad esempio, sostituire un ACE-inibitore con un sartano o un calcio-antagonista con un diuretico).
Se la pressione rimane elevata, si passa alla duplice terapia.

Pazienti a Rischio Moderato

Avvio immediato della terapia farmacologica, senza attendere il fallimento delle modifiche dello stile di vita.
Si predilige l’uso di una duplice terapia in combinazione precostituita, generalmente con un ACE-inibitore o sartano + calcio-antagonista o diuretico tiazidico.
Monitoraggio dopo 1 mese con eventuali aggiustamenti. Se i valori pressori non sono a target, si aumenta il dosaggio della duplice terapia fino alla dose massima tollerata.
Se il controllo pressorio risulta ancora insufficiente, si valuta il cambio di un componente della combinazione (ad esempio, sostituire il calcio-antagonista con un diuretico).
Se la pressione resta elevata, si passa alla triplice terapia.

Pazienti ad Alto Rischio Cardiovascolare

Duplice terapia combinata fin dall’inizio, preferibilmente in formulazioni precostituite.
La combinazione raccomandata è ACE-inibitore o sartano + calcio-antagonista o diuretico tiazidico.
Dopo 1 mese, se la pressione non è sotto controllo, si aumenta il dosaggio della duplice terapia fino al massimo tollerato.
Se la pressione rimane elevata, è possibile sostituire uno dei due farmaci con un altro della stessa classe.
Se dopo 3 mesi il controllo pressorio è ancora inadeguato, si passa alla triplice terapia, aggiungendo il farmaco mancante tra diuretico tiazidico e calcio-antagonista.
Se la pressione persiste elevata, si considera l’aggiunta di spironolattone o altri farmaci di seconda linea (quadruplice terapia).
Fondamentale un monitoraggio stretto per prevenire il rischio di danno d’organo.

Pazienti a Rischio Molto Alto

Terapia intensiva immediata con una triplice combinazione precostituita: ACE-inibitore o sartano + calcio-antagonista + diuretico tiazidico.
In presenza di scompenso cardiaco o insufficienza renale, si valuta l’uso di un diuretico dell’ansa al posto del tiazidico.
Monitoraggio dopo 1 mese e, se il target pressorio non è raggiunto, si incrementa il dosaggio della triplice terapia.
Se il controllo pressorio è ancora insoddisfacente, si considera la sostituzione di un farmaco prima di introdurne un quarto.
Se la pressione resta elevata, si aggiunge un quarto farmaco, generalmente spironolattone, oppure un beta-bloccante se indicato (ad esempio, in caso di cardiopatia ischemica o fibrillazione atriale).
Nei casi di ipertensione resistente, si può valutare la denervazione renale, una procedura minimamente invasiva che utilizza radiofrequenze o ultrasuoni per ablare le fibre nervose simpatiche peri-renali.

Conclusione

L’ipertensione arteriosa è una patologia complessa che richiede un approccio personalizzato.
La gestione ottimale si basa su una combinazione di modifiche dello stile di vita e terapia farmacologica, con una stratificazione del rischio per adattare il trattamento alle caratteristiche del paziente.

Le strategie fondamentali includono:

• ✅ Target precisi di pressione arteriosa , differenziati per categoria di pazienti.
• ✅ Uso precoce di combinazioni farmacologiche per migliorare il controllo pressorio.
• ✅ Monitoraggio regolare per adattare la terapia e prevenire le complicanze.

Un approccio integrato e tempestivo è essenziale per ridurre la mortalità e migliorare la qualità di vita dei pazienti con ipertensione arteriosa.
Di fondamentale importanza da affiancare sempre al trattamento farmacologico è la Terapia non farmacologica, incetrata sugli stile di vita e sui fattori di rischio modificabili.

Bibliografia
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