Nefropatia Ipertensiva

La nefropatia ipertensiva, conosciuta anche come nefroangiosclerosi ipertensiva, è il danno renale causato dall'ipertensione arteriosa cronica. L'interazione tra pressione arteriosa e funzione renale è complessa: l'ipertensione può essere sia la causa che la conseguenza di patologie renali, instaurando un circolo vizioso che accelera la progressione del danno d'organo.

L'ipertensione arteriosa determina alterazioni strutturali nei vasi renali sin dalle fasi iniziali. L’aumento cronico della pressione induce un ispessimento delle arteriole afferenti, con deposizione di collagene e fibrosi della parete vascolare. Questo processo, noto come nefroangiosclerosi, porta a un restringimento del lume vascolare, con ridotta perfusione dei glomeruli e conseguente ipossia tissutale.

Inizialmente, la nefropatia ipertensiva è asintomatica, e le alterazioni renali possono essere individuate solo tramite esami di laboratorio. La microalbuminuria rappresenta il primo segnale di danno glomerulare e, se l'ipertensione non viene adeguatamente trattata, evolve in proteinuria, indicando una compromissione irreversibile della barriera di filtrazione renale.

La nefropatia ipertensiva si caratterizza per una serie di alterazioni istologiche e funzionali che si sviluppano in risposta all’elevata pressione arteriosa. Le alterazioni strutturali interessano il tessuto renale a livello vascolare e glomerulare, mentre le conseguenze funzionali si manifestano con la progressiva compromissione della capacità di filtrazione renale.

Le alterazioni istologiche sono:

• Glomerulosclerosi focale e segmentaria: alcuni glomeruli subiscono processi di sclerosi e obliterazione, mentre quelli residui vanno incontro a ipertrofia compensatoria per mantenere la funzione filtrante.
• Ispessimento arteriolare e fibrosi interstiziale: le pareti delle arteriole renali diventano ispessite e meno elastiche, riducendo il flusso sanguigno e contribuendo alla sofferenza del tessuto renale.

La riduzione del numero di nefroni funzionanti comporta un deterioramento della funzione renale con una progressiva compromissione della capacità di filtrazione renale e possibile evoluzione verso l’insufficienza renale cronica.

Manifestazioni cliniche

Nelle fasi iniziali, la nefropatia ipertensiva è silente e viene spesso diagnosticata incidentalmente durante controlli di routine con riscontro di proteinuria o alterazione della creatinina sierica. Con la progressione del danno renale, si possono manifestare:

• Ipertensione arteriosa resistente: la compromissione renale contribuisce all'attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, aggravando ulteriormente la pressione arteriosa.
• Riduzione della clearance della creatinina: indicativa di una progressiva insufficienza renale.
• Edemi declivi e ritenzione idrica: dovuti a disfunzione glomerulare con alterato bilancio sodico.
• Squilibri elettrolitici: in particolare iperpotassiemia nelle fasi avanzate della malattia.

Nei casi avanzati, la nefropatia ipertensiva può condurre a insufficienza renale cronica terminale (ESRD), richiedendo dialisi o trapianto renale.

Diagnosi

La diagnosi di nefropatia ipertensiva si basa su diversi esami diagnostici. Gli esami ematochimici mostrano un aumento della creatinina sierica e una riduzione del filtrato glomerulare, indicatori di un progressivo deterioramento della funzione renale. L’esame delle urine può rilevare microalbuminuria nelle fasi iniziali della malattia e proteinuria nei casi più avanzati, segnali di un danno renale più significativo.

L’ecografia renale permette di valutare la morfologia dei reni, evidenziando una riduzione delle dimensioni renali e un aumento della resistenza vascolare, segno di nefroangiosclerosi avanzata. La biopsia renale, sebbene raramente indicata, può essere eseguita nei casi in cui la diagnosi sia incerta o nei pazienti con una progressione atipica della malattia.

Trattamento

Il trattamento si basa sul rigoroso controllo della pressione arteriosa. Il mantenimento di valori pressori ottimali è la strategia più efficace per prevenire la progressione del danno renale e ridurre il rischio di complicanze.

A questo si aggiungono altre strategie volte a proteggere il rene e a preservarne la funzione.
La proteinuria è un indicatore di danno renale e un predittore della progressione della malattia. Gli ACE-inibitori e i sartani, utilizzati nel trattamento dell'ipertensione, hanno anche un effetto antiproteinurico indipendente dal loro effetto antipertensivo, poiché riducono la pressione intraglomerulare e contrastano il danno mediato dal sistema renina-angiotensina.
Nei pazienti con proteinuria persistente, possono essere associati gli antialdosteronici, come Eplerenone e Spironolattone, per ridurre la fibrosi renale e il rimodellamento vascolare renale. Un altro trattamento efficace è rappresentato dagli SGLT2-inibitori, tra cui Dapagliflozin ed Empagliflozin, utilizzati sia per il trattamento del diabete che della nefropatia ipertensiva, in quanto migliorano la protezione renale riducendo la pressione intraglomerulare e la proteinuria.

Anche l'alimentazione gioca un ruolo fondamentale. La restrizione del sodio (< 2 g/die) riduce la ritenzione idrica e il sovraccarico pressorio. Nei casi avanzati, una dieta ipoproteica aiuta a ridurre il carico metabolico sui nefroni superstiti, rallentando la progressione dell'insufficienza renale.

Quando la funzione renale (GFR) scende sotto il 15% (stadio terminale), diventa necessaria la terapia sostitutiva renale. In questa fase, si può ricorrere alla dialisi peritoneale, che consente la depurazione del sangue attraverso il peritoneo con procedure domiciliari, o all'emodialisi, un trattamento extracorporeo che rimuove le scorie metaboliche e i liquidi in eccesso. Nei pazienti candidabili, il trapianto renale rappresenta la soluzione definitiva, migliorando la qualità di vita e la prognosi a lungo termine.

Conclusione

La nefropatia ipertensiva rappresenta una delle principali cause di insufficienza renale cronica e può progredire silenziosamente fino a stadi avanzati. Il controllo precoce e aggressivo della pressione arteriosa è fondamentale per prevenire la progressione della malattia. Un monitoraggio regolare della funzione renale nei pazienti ipertesi permette di individuare precocemente i segni di nefropatia e di attuare strategie terapeutiche mirate per preservare la funzione renale.

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