心内膜炎与心内膜疾病

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

心内膜覆盖心腔以及与心腔相接的结构，包括肌小梁、乳头肌、腱索和瓣膜表面。它由与血管内皮连续的内皮层及其下方结缔组织组成，其厚度以及与心肌的关系因部位而异。其功能包括维持抗血栓形成的表面，并参与血液与心壁之间的信号交换。因此，心内膜损伤可产生截然不同的后果：成为微生物定植部位、促成无菌性血栓形成，或改变心腔的几何形态与顺应性。

心内膜炎与心内膜疾病主要包括三大类：感染、非感染性血栓性或免疫介导性病变，以及心内膜心肌疾病。区分这些类别在临床上至关重要，因为相似的影像表现可能分别需要抗生素与手术、抗凝与系统性疾病控制，或针对嗜酸性粒细胞过程或纤维化变形的治疗。“赘生物”仅描述附着于心内膜的结构，并不能单独确定其性质。同样，血培养阴性并不能证明一个肿块是无菌性的，而心内膜增厚也并不必然意味着存在活动性炎症。

感染性心内膜炎主要累及自体瓣膜、人工瓣膜及心内材料；非感染性心内膜炎主要包括非细菌性血栓性心内膜炎和Libman-Sacks心内膜炎；心内膜心肌疾病包括嗜酸性粒细胞相关病变、心内膜心肌纤维化和心内膜弹力纤维增生症。这些类别并不能涵盖全部心脏肿块：乳头状弹力纤维瘤、Lambl赘生物、钙化以及继发于心肌病的血栓均属于鉴别诊断。初始分类用于指导后续问题，同时将解剖部位、机制和功能后果彼此区分。

这一疾病群不存在统一的发生频率。心内膜感染的发生与年龄、瓣膜病、人工瓣膜和装置的使用、血管通路以及医疗环境有关；无菌性血栓形成则取决于肿瘤和自身免疫病的患病率以及对栓塞来源的检索强度。心内膜心肌纤维化具有明显的地理聚集性，而心内膜弹力纤维增生症主要见于胎儿和儿童。尸检、手术及筛查病例系列观察的是疾病不同阶段，因此其估计值不能直接相互替代。对个体患者而言，首要问题是在栓塞或血流动力学恶化造成不可逆损害之前识别可治疗病变。

病因、发病机制与病理生理

完整的内皮可限制血小板黏附和凝血激活。高速射流、机械应力、炎症和全身性介质均可破坏内皮，暴露下方基质并促进血小板和纤维蛋白沉积。该沉积可成为循环微生物黏附的表面，也可能保持无菌。既往损伤很重要，但并非必需条件：具有高度侵袭性的病原体，尤其是金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus），可以感染看似正常的瓣膜。因此，风险来源于表面条件、血流暴露和病原体生物学特征之间的相互作用，而不是仅由瓣膜病的存在决定。

在感染过程中，微生物黏附和增殖使这些沉积物转变为持续性感染灶。赘生物中微生物密度高、血供有限，并存在代谢活动缓慢的细胞，因此与没有深部感染灶的菌血症相比更难根除。在人工瓣膜和装置表面，生物膜形成额外基质，促进病原体持续存在并增强对治疗的耐受。这种耐受并不一定等同于药敏试验可检测到的耐药性：即使分离株显示敏感，如果位于受保护的微环境中或附着于未被移除的感染材料上，仍可能难以清除。

在非细菌性血栓性心内膜炎中，主要表现为凝血与内皮激活背景下的血小板和纤维蛋白沉积，常与肿瘤相关。与栓塞风险相比，瓣膜本身的损害可能较轻，因为易碎的赘生物可在不妨碍瓣叶对合的情况下发生碎裂。在系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征中，炎症、免疫介导性损伤与血栓形成可共同作用并留下瓣膜瘢痕。狼疮、抗体阳性和临床明确诊断的抗磷脂综合征并不等同；病变意义及抗栓治疗选择取决于实际有证据支持的临床背景。

在嗜酸性粒细胞性损伤中，脱颗粒产物可损伤心肌细胞和内皮，促进炎症、壁性血栓和纤维化修复。克隆性髓系增殖、细胞因子驱动反应、药物反应以及血管炎等不同病因均可产生相似的心脏表型。外周血计数并不能直接反映组织负荷，而且可被治疗所降低。坏死-血栓-纤维化的顺序是一种演变模型，但这些成分可以同时存在，不应被视为三个必然且界限分明的阶段。

流行地区的心内膜心肌纤维化可产生部分相似的限制性结局，但并非每一病例都已证实属于嗜酸性粒细胞性疾病。心内膜弹力纤维增生症则是富含胶原和弹性纤维的心内膜增厚，常发生于未成熟心脏，并与异常血流、梗阻或心肌病相关。两种瘢痕最终形态相似并不能证明其发病机制相同。这一区分可避免把仅对某一亚组有效的病因治疗推广到所有心内膜增厚性疾病。

病变部位在很大程度上决定其后果。瓣叶穿孔、腱索断裂或瓣环支撑丧失均可导致急性反流。急性二尖瓣关闭不全时，尚未适应的左心房在收缩期承受大量返流血量，并迅速将压力升高传递至肺循环；急性主动脉瓣关闭不全时，心室可在尚未扩张前就出现很高的舒张压。因此，超声心动图未见明显心腔扩大并不能排除血流动力学危重病变。评估病变机制和压力变化比单纯测量心腔大小更有信息价值。

当壁性受累占主导时，心内膜增厚和心尖闭塞会减少有效心腔容积并增加僵硬度。射血分数正常仍可能对应较低的绝对每搏量，因为射出百分比是以较小的心腔容积为分母计算的。腱索和乳头肌被纤维组织包埋还会增加房室瓣反流。此时，充血来自充盈受限与前向心排出量下降的共同作用，依据受累心室不同而主要表现为体循环或肺循环淤血。这些机制解释了为何心内膜疾病即使没有明显收缩功能下降也可以非常严重。

栓塞风险不仅取决于病变大小，还取决于其组成、活动度和稳定性。左侧心脏来源进入体循环，右侧来源进入肺循环；存在分流时可改变这种分布。感染性栓子可形成继发感染灶，而无菌性栓子主要造成血管阻塞和缺血。在两种情况下，脱落后残留的小肿块都不能反映脱落前病变的大小。此外，肿瘤、抗磷脂综合征和高嗜酸性粒细胞增多也可促进远离心脏部位的血栓形成，因此必须确认栓塞来源，而不能把每一次缺血都自动归因于瓣膜。

临床表现

就诊原因决定初始优先级：发热和菌血症、心力衰竭、栓塞或偶然发现需要不同的起始路径。病史应重建症状时间顺序、功能能力变化、体重下降、出汗和器官症状，同时记录既往瓣膜病、人工瓣膜、装置和血管通路。怀疑感染时，相关操作和暴露有助于估计概率，但找不到明确感染入口并不能排除疾病。在老年人或免疫抑制患者中，发热可能不明显，而谵妄、厌食或肾功能恶化可能更突出。

血流动力学表现包括呼吸困难、端坐呼吸、运动耐量下降、水肿和腹水。快速出现提示急性反流、脓毒症或心律失常；缓慢进展则可能反映限制性生理、瘢痕性瓣膜病或进行性心室损害。体格检查评估静脉压、灌注、肺淤血、肝脏和心脏杂音，但听诊的敏感性不足以排除重要病变。在婴儿中，喂养时出汗和疲劳、呼吸急促以及体重增长不良可能比外周水肿更明显。

突然出现的神经功能缺损、一过性黑蒙、肢体疼痛、腹痛或腰胁痛均要求寻找栓塞事件。持续腰痛、关节痛和发热可提示继发感染灶；神经病变、紫癜和呼吸系统症状则可能指向免疫介导性或嗜酸性粒细胞性疾病。因此，神经系统检查和外周评估从一开始就应与心脏评估同步进行。Osler结节和Janeway病变等经典心内膜炎体征在出现时有帮助，但发生并不稳定，不能作为诊断所必需的条件。

全身背景包括肿瘤、狼疮、既往血栓、产科并发症、哮喘、嗜酸性粒细胞增多以及用药史。抗生素可降低培养阳性率，糖皮质激素可减轻发热和嗜酸性粒细胞增多，抗凝药可改变血栓性肿块。因此，重建既往治疗史是疾病解释的一部分，而不仅是行政记录。肿瘤患者的赘生物仍可能是感染性的，而狼疮患者的发热也可能有多种原因：合并症会改变先验概率，但不能替代证据。

检查与诊断

检查必须明确是否真正存在病变、其机制是什么以及造成了哪些后果。经胸超声心动图评估病变部位、活动度、解剖关系以及瓣膜和心室功能；经食管超声则用于进一步观察小肿块、人工瓣膜、瓣周并发症和持续高度怀疑的病例。仅用“赘生物”一词描述是不够的：应记录附着点、大小、活动方式、反流情况以及与既往检查的比较。钙化、缝合材料和伪影可模拟病变，而很小或已经发生栓塞的赘生物也可能漏诊。

当感染具有合理可能性时，应在抗微生物治疗前获取血培养，通常采集三组足量的外周血。无需等待发热高峰；病情不稳定时应迅速安排采血，但不能因此延误治疗。病原体身份、阳性培养组数、持续阳性情况以及是否存在心内材料都会改变结果的意义。通常可能被视为污染菌的分离结果，在人工瓣膜患者中可能具有临床意义；而使用抗生素后的阴性血培养，与在任何抗生素剂量之前正确采集的阴性血培养意义不同。

在持续怀疑而培养阴性的情况下，应回顾既往抗生素暴露，并考虑常规方法难以识别的病原体。血清学和分子检测根据临床背景选择，在适当情境下尤其关注伯内特考克斯体（Coxiella burnetii）和巴尔通体（Bartonella）。Duke-ISCVID标准与ESC标准均用于组织感染性心内膜炎证据，但不应混合成一个杂合评分体系。未能最终分类的病例可能需要进一步检查；这种不确定性并不能证明病变是无菌性的，也不能单独作为抗凝或免疫抑制的依据。

心脏CT有助于评估瓣周解剖、脓肿、假性动脉瘤和瘘，尤其适用于人工瓣膜和钙化影响超声图像的情况。氟代脱氧葡萄糖PET/CT以及在选择性情境下的标记白细胞成像，可帮助评估人工瓣膜感染并寻找心外感染灶。示踪剂摄取提示炎症，并不是培养结果：检查准备、摄取分布、距手术时间以及外科材料都会影响解释。在自体瓣膜的小赘生物中，代谢成像阴性不能排除感染。

心脏磁共振在心内膜心肌疾病中的作用不同：电影序列、对水肿敏感的序列和延迟增强有助于区分血栓、纤维化和心肌损伤。血栓通常无血管，而纤维化表现为细胞外间隙扩张；但病变年龄和机化程度均可改变信号。持续存在的增强本身不能证明活动性炎症。CMR应回答具体临床问题，例如心腔闭塞中有多少来自血栓、有多少来自瘢痕，而不应被用作对任何心内膜异常的笼统确认。

全身性检查根据临床怀疑选择。全血细胞计数及分类、肾肝功能、尿液分析、炎症指标和凝血功能用于描述严重程度和临床背景；抗磷脂抗体及狼疮相关检查需要结合临床解释，并注意检测干扰。持续性或组织性高嗜酸性粒细胞增多应启动对反应性、克隆性和特发性原因的评估。肿瘤筛查应由病史和已有发现指导；对于心内膜弹力纤维增生症患儿，则结构和冠状动脉异常、遗传学、代谢以及母体自身抗体更为重要。无差别的大范围检测不能替代这种有针对性的选择。

在获得组织标本时，组织学与微生物学必须协同规划。应保留一部分标本用于培养和分子检测，避免把全部组织都固定；组织学用于寻找微生物、炎症、血栓及机化。分子检测阳性必须结合临床情境解释，因为检测到遗传物质并不总是等同于存在活的微生物。心内膜心肌活检仅用于组织分型可能改变治疗的问题，尤其是严重心肌炎；并不是每一种典型且稳定的瘢痕都必须进行活检。

治疗与预后

治疗应围绕致病机制制定。感染时需要适当的抗微生物治疗、感染源控制以及尽早评估手术适应证；退热本身并不足以证明感染已被根除。无菌性血栓形成时，栓塞预防应与肿瘤或自身免疫病治疗结合。嗜酸性粒细胞损伤中，糖皮质激素、分子靶向治疗及其他干预的选择取决于病因；在已经形成稳定纤维化时，问题可能主要是机械性的。对某一组成部分有效的治疗可能不会改善其他组成部分。

抗凝治疗很好地体现了这些差异。它在无菌性心内膜血栓或存在心腔内血栓时可能是治疗核心，但不会仅为了预防感染性心内膜炎栓塞而启动。在感染性心内膜炎中，脑出血风险、感染性动脉瘤及侵入性操作使机械套用无菌血栓的抗凝规则可能十分危险。既存的抗凝适应证，例如机械瓣膜，是一个独立问题，需要个体化管理。药物选择和时机应考虑栓塞来源、是否存在神经系统损伤、肾功能以及手术需求。

血流动力学稳定应与病因治疗同步进行。可能需要利尿剂、呼吸支持和循环支持，但瓣叶穿孔或人工瓣膜脱离不可能仅靠药物恢复关闭功能。在心内膜心肌限制性病变中，减轻容量负荷必须在缓解充血与维持依赖前负荷的心排出量之间取得平衡。对于儿童，解剖结构和预期循环方式决定每一项干预；成人心力衰竭的标准治疗不能直接套用于梗阻性先天性心脏病或临界心室。

外科治疗可服务于不同目标：清除感染组织和材料、纠正无法耐受的反流、在选择性情况下预防栓塞，或在纤维化疾病中恢复心腔容积和功能。感染性心内膜炎中，心力衰竭、未控制感染和栓塞风险是决定手术的三条主要轴线。心内膜心肌纤维化可评估心内膜切除术及瓣膜装置处理；心内膜弹力纤维增生症的切除可作为儿童综合治疗方案的一部分。都称为“手术”并不意味着其适应证、时机和恢复可能性相同。

治疗反应必须在不同层面分别衡量。血培养转阴说明菌血症得到控制，但不能排除脓肿；赘生物缩小并不能保证反流恢复正常；嗜酸性粒细胞增多缓解也不会消除已经形成的瘢痕。随访应综合症状、功能能力、影像、心律以及系统性病因指标。残余肿块可能已经机化且无活动性，而肿块大小不变但功能恶化则可能源于瓣膜病变或心律失常。预后取决于病因控制、残余损害和合并症之间的相互作用，而不是仅由初始病变大小决定。

预防包括维护口腔和皮肤健康、正确管理血管通路、减少医疗相关菌血症以及及时识别感染。牙科抗生素预防应依据特定风险类别和操作类型，而不是因为笼统存在某种心内膜疾病。系统性疾病中，维持治疗连续性并合理规划停药可降低血栓性或炎症性复发风险。对警示症状的教育以及营养和功能恢复也是治疗的一部分，尤其适用于长期住院或存在神经系统损伤的患者。

并发症

栓塞并发症可导致生活自理能力丧失、内脏或外周缺血，并在感染时形成继发脓肿。脑部缺血、出血性转化、原发性出血和感染性动脉瘤在抗凝和手术时机方面提出不同问题。事件分布有助于寻找来源，但不能替代直接证据。治疗期间发生栓塞时，应重新评估疾病活动性、药物暴露是否充分以及是否存在其他可能来源。

瓣周组织破坏是感染尤其重要的并发症：脓肿、假性动脉瘤和瘘可破坏瓣膜支撑及结构连续性。新出现的传导障碍，尤其在主动脉瓣受累时，提示感染可能向传导系统延伸，需要迅速重新评估。人工瓣膜脱离可造成瓣周反流和溶血。仅治疗心动过缓或充血并不能消除引起这些表现的解剖病灶。

进行性心力衰竭可由反流、限制性生理或心肌功能障碍引起，并进一步导致肾肝损伤、营养不良和治疗耐受性下降。肌酐升高可能反映低灌注、淤血、栓塞、肾小球肾炎或药物毒性；区分这些机制会改变处理方式。在慢性疾病中，严重的心外器官损害可限制矫治或移植机会，因此应在整体状态变得不可逆之前进行评估。

治疗本身也会带来风险，包括出血、抗微生物药物毒性、免疫抑制期间的感染以及人工瓣膜和装置并发症。感染后若同一病原体复发，可能提示原感染灶持续存在；新的感染则需要寻找新的菌血症来源和易感因素。无菌性或嗜酸性粒细胞性疾病后再次出现血栓，可能提示系统性疾病重新活动。因此，随访必须保留最初的病因诊断和治疗史，才能正确解释新的事件，而不是每次都从“心内膜肿块”这一笼统概念重新开始。