感染性心内膜炎：分类与临床类型

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

感染性心内膜炎包括一组共同定位于心内膜、但在基础结构、解剖部位、病原体和感染获得环境方面存在差异的感染。分类的目的，是把这些差异转化为临床决策：应寻找并在经验治疗中覆盖哪些微生物、采用何种影像学检查、何时需要移除植入材料，以及应监测哪些并发症。因此，一个完整的定义可以是，例如“医疗相关的金黄色葡萄球菌原生二尖瓣心内膜炎”，或“晚发性血培养阴性人工主动脉瓣心内膜炎”。每一个分类要素都提供其他要素无法替代的信息。

总论详细介绍共同的诊断与治疗路径；专题页面分别深入讨论原生瓣膜、人工瓣膜、右心、心脏装置、经导管瓣膜、血培养阴性以及真菌性类型。这些类别可以相互重叠：同一患者可同时存在人工瓣膜、心脏装置和真菌病原体，也可同时有右心和左心感染。临床归类应忠实反映这种复杂性，而不能强行把每个病例塞入单一类别。

不同临床类型所占比例取决于研究人群。在大量收治老年患者、人工瓣膜植入者和透析患者的中心，医疗相关感染及植入材料相关感染的比重更高；在存在注射用药的人群中，右心感染更常见，但并不能排除左心受累。现代登记研究显示，这种疾病往往较复杂，并伴有多种合并症。然而，转诊中心观察到的比例还会受到因并发症和外科治疗而转院患者的影响，因此不能脱离具体背景，把该中心的数据解释为疾病的普遍分布或某个个体的患病概率。

病因、发病机制与病理生理

在原生瓣膜中，由退行性变、畸形或血流动力学损伤造成的瓣膜表面改变，有利于微生物黏附在血小板-纤维蛋白沉积物上。某些病原体，尤其是金黄色葡萄球菌，即使没有已知的瓣膜病变，也能感染瓣膜。没有植入材料会减少一个潜在感染库，但并不能排除脓肿、瓣膜破坏或持续菌血症。临床上有意义的区分是：局限性赘生物、瓣叶损伤以及越过瓣环的侵袭。这三种情况虽都属于原生瓣膜心内膜炎，却可能需要非常不同的策略。

人工瓣膜会引入人工表面、缝线和界面，均可形成生物膜。感染可累及瓣叶、瓣环及周围组织，导致支撑结构破坏、瓣周裂开或脓肿。距植入手术的时间有助于评估围手术期污染和之后发生的定植，但“早发”或“晚发”分类不能取代医疗暴露史和微生物学证据。不同研究采用的时间界值并不完全一致。植入多年的人工瓣膜仍可能被医疗环境中的耐药病原体感染，而相对较早出现的感染也不能自动证明感染发生在手术室内。

经导管瓣膜具有不同于外科人工瓣膜的支架结构及与原生组织的关系。赘生物可位于瓣叶、支架或邻近结构；影像伪影有时会使病变不易显示。患者的高龄和合并症常是最初选择 TAVI 的原因，也会影响其对感染的耐受以及再次干预的可行性。然而，既往选择经导管治疗并不等于永久判定“不能手术”：出现新的解剖学问题后必须重新评估。

在心脏植入式电子装置感染中，囊袋、脉冲发生器、电极导线和心脏瓣膜是彼此相关但又可区分的感染部位。局部感染可沿装置系统扩展，而菌血症也可通过血行途径使装置发生定植。电极导线上的团块并不一定代表感染，经食管超声阴性也不能排除装置感染。持续存在的被定植材料解释了为何感染控制常需完整移除整个系统，而不仅仅更换发生器或延长抗生素疗程。患者对起搏支持的需要与彻底清除感染灶的需要必须一并规划。

区分左心与右心主要有助于预判不同后果。二尖瓣和主动脉瓣病变可导致左心衰竭、瓣周扩展和全身性栓塞；三尖瓣病变则可导致反流和肺部播散。即使没有严重左心室功能障碍，右心感染也可能显著影响呼吸和循环。注射用药、导管和电极导线都是重要相关背景，但并非唯一背景；先天性心脏病和人工管道还可进一步改变感染部位和血流方向。由于感染并不总是仅限于一侧，仍需评估其他心脏瓣膜。

感染获得环境可区分社区获得性疾病和医疗相关疾病，也包括院外医疗暴露。透析、输液、长期血管通路和近期住院史可能提示耐药葡萄球菌或其他受医疗环境选择压力影响的病原体。微生物学分类则进一步提供毒力和药物敏感性信息：金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌、革兰阴性菌和真菌的治疗需求不同。经验治疗应综合这些因素决定，而不能只根据患者第一次被测到发热时所在的地点来推断。

血培养阴性心内膜炎并不是一个统一的发病机制类别。若此前使用过抗生素，病原体可能只是因治疗而无法培养出的常见葡萄球菌或链球菌；若没有抗菌药暴露，则更应重视特异性检测和难以培养的微生物。真菌和细胞内病原体需要不同的诊断路径，而无菌性赘生物仍是重要鉴别诊断。这一区分同时影响检查与经验治疗；对所有血培养阴性病例使用同一方案，等于把培养方法的局限误认为相同的生物学病因。

还应进一步区分活动性感染与感染后遗留改变。治疗后可能仍可见机化的赘生物或受损瓣膜，但此时已不存在菌血症或持续侵袭；相反，即使血培养转阴，脓肿仍可能保持活动。分类因此应同时纳入微生物学反应、解剖学演变和血流动力学耐受情况。动态理解可避免为已经无菌的团块无意义延长用药，也可避免在机械性损害仍进展时仅因赘生物缩小就误认为治疗充分。

临床表现

发热、乏力、体重下降和炎症征象可见于所有类型，但临床进展速度和严重程度更多取决于病原体和宿主，而不是类别名称本身。原生瓣膜可在数日内迅速遭到破坏，而人工瓣膜感染也可能呈亚急性，仅有轻微症状。老年患者中，谵妄、厌食和生活自理能力下降可能早于明确的感染综合征出现。启动检查的阈值应根据风险和暴露背景决定，而不应要求必须先出现高热或所有经典外周体征。

在左心感染中，呼吸困难和心力衰竭可能提示急性瓣膜反流。若病变发生时间较短且心腔压力升高，即使超声未见心腔扩大也不能据此放心。人工瓣膜患者若出现新的瓣周漏、心音改变或血流动力学恶化，应与既往检查对比。TAVI 患者的呼吸困难和功能下降有时会被误归因于虚弱或既有心衰。临床病程中新出现的变化，往往比孤立的单个症状更有价值。

右心感染有时以呼吸系统症状为主：胸膜性胸痛、咳嗽、咯血、外周肺浸润影和发热都可由脓毒性肺栓塞引起。若菌血症患者或存在静脉通路的患者反复被诊断为“肺炎”，应寻找心脏感染源。腹水和全身静脉淤血提示三尖瓣反流或右心损害的后果，但可能较晚出现。若被认为仅有右心感染的患者发生全身性栓塞事件，则必须排查左心受累、心内分流或其他栓子来源。

心脏装置患者应检查囊袋是否有疼痛、肿胀、渗液或囊袋侵蚀，检查不应局限于切口本身。即使没有局部体征，也仍可能存在电极导线的血行感染。装置的存在还会改变持续性或复发性菌血症的临床意义，尤其是当病原体具有黏附生物材料的能力时。评估还应记录患者是否依赖起搏、导线类型及植入年限，因为这些信息会影响拔除和再植入策略。

血培养阴性病例可表现为栓塞、瓣膜功能不全或免疫学现象；真菌性病例则可能出现巨大赘生物和播散性感染。但任何临床模式都不能替代病原体识别。既往抗生素使用史、动物接触、职业暴露、居住条件和免疫抑制状态可指导针对性检测。脊柱、脾区或关节疼痛提示可能存在继发感染灶，应纳入整体计划。因此，有临床意义的分类也必须记录已存在的并发症，因为真正决定紧迫性的往往是这些并发症，而不是尚未明确的病原体。

检查与诊断

共同基础是血培养和超声心动图。在开始抗生素前采血并保证足够血量可提高检出率；对不稳定患者，采样必须迅速完成。经胸超声可评估病变和心脏功能，但阴性结果能否真正降低感染可能性取决于图像质量和解剖基质。人工瓣膜或装置可能遮蔽感染灶，而较大的三尖瓣赘生物则可能清晰可见。是否进行经食管超声及其他补充检查，应针对初始检查的具体局限来决定。

在左侧原生瓣膜感染中，即使经胸超声（TTE）已经阳性，经食管超声仍可进一步评估赘生物、穿孔和瓣周并发症。若为图像质量良好且明确诊断的右侧原生瓣膜感染，在没有其他疑问时，经食管超声并非总是必需。若临床仍高度怀疑但初次检查阴性或可疑，通常应在 5–7 天内复查；若病情恶化则应更早，以发现病变演变或最初尚不可见的病灶。PET 阴性对排除小型原生瓣膜赘生物的能力有限，不能替代这种复评。

在人工瓣膜感染中，超声心动图、CT 和代谢影像往往具有互补作用。CT 可明确瓣周扩展范围及解剖关系；当超声难以清晰显示时，PET 可提供支持感染的证据。为区分感染与无菌性炎症，需要结合摄取模式、术后时间和植入材料。新出现的瓣周反流或瓣周裂开会增加感染怀疑，但必须与术后基线检查比较：既往已知的瓣周漏并不能证明发生了新的感染。

在装置感染中，即使电极导线上未见赘生物，微生物学证据和囊袋感染体征仍可能具有决定性意义。反之，单独发现导线团块也不能证明感染。代谢影像和寻找其他感染来源有助于处理不确定病例；对拔出的材料进行检测时，应注意污染以及材料经过感染囊袋所带来的影响。评估不能在识别到病原体后就结束：还必须明确哪些装置组件受累，以及是否同时存在需要外科治疗的感染性瓣膜病变。

Duke-ISCVID 2023 标准与 ESC 2023 标准均更新了诊断分类，但两者仍存在差异。Duke-ISCVID 在存在植入材料时纳入新的典型病原体、分子诊断以及特定外科证据；对于人工瓣膜 PET，还考虑距植入手术的时间。ESC 则可在专家判读下，不受该时间界限限制，将人工瓣膜的病理性摄取模式作为主要标准。不能从两套体系中挑选最有利的条目来拼成一种“混合诊断”。报告应明确采用哪套体系，以及哪些证据支持相应分类。

Duke-ISCVID 2023 的临床组合如下：

• 明确诊断：2 项主要标准，或 1 项主要标准加 3 项次要标准，或 5 项次要标准。
• 可能诊断：1 项主要标准加 1 项次要标准，或 3 项次要标准，且不符合明确诊断或排除诊断的条件。
• 病理学确证构成独立的诊断途径；同一影像学类别中多项结果一致的检查不能被分别计作独立的主要标准。

针对性微生物学检查在血培养持续阴性或怀疑特殊病原体时完成诊断流程。外科获取的组织在固定前应分别留取用于培养、组织学和分子检测。血清学和 PCR 应根据暴露史和检测前概率选择，不能把孤立阳性结果解释为普遍适用的活动性感染证据。心外影像用于寻找能够解释症状或改变药物与外科策略的病灶：脾脓肿、脊柱椎间盘炎和脑出血所带来的问题并不相同。未达到“明确诊断”标准并不等于证明心内膜炎是无菌性的。

治疗与预后

抗微生物药物选择取决于病原体与解剖基质的组合。对敏感链球菌有效的抗生素可用于原生瓣膜和人工瓣膜感染，但疗程可能不同；葡萄球菌性人工瓣膜感染还涉及生物膜和联合治疗等额外问题。医疗相关感染的经验性覆盖应与耐药风险和暴露史相匹配。一旦获得可靠的微生物学诊断，就应缩窄治疗范围并调整剂量，以保证足够药物暴露。分类的作用是为这些选择提供依据，而不是在病原学问题已解决后仍维持过宽的经验治疗。

缩短疗程的方案不能在不同类别间直接照搬。某些链球菌性原生瓣膜感染或右心感染，只有在严格符合条件时才可采用较短方案；人工瓣膜、脓肿或转移性感染灶都会改变其适用性。静脉治疗后的口服序贯治疗则取决于临床和药理学筛选，并不等同于“缩短疗程”。POET 试验支持在经过选择、病情稳定的左心心内膜炎患者中采用特定口服联合方案，其中包括部分人工瓣膜病例；但不能据此扩展到感染未控制、药物吸收不可靠或试验未覆盖的病原体。

瓣膜外科手术主要针对心力衰竭、感染未控制和栓塞风险。人工瓣膜感染若出现瓣周裂开和侵袭，往往需要移除受感染材料并重建支撑结构。原生瓣膜感染若能彻底清创并保证可靠功能，有时可进行瓣膜修复。右心感染的决策则主要考虑持续感染、反复肺栓塞和无法耐受的瓣膜反流，不能机械套用二尖瓣感染的阈值和指征。解剖病变及其后果必须在决策中明确体现。

装置拔除是一种不同于瓣膜置换的感染灶控制策略。需要规划完整移除，必要时提供临时起搏或其他支持，并重新评估是否仍有再植入指征。当无法根除感染时，单纯长期抑菌治疗可作为挽救策略，但不等同于根治。对于不能手术的人工瓣膜感染，也必须明确抑菌治疗的目标和局限。判定“不能手术”需要比较手术风险与不进行解剖性病灶控制时的预期病程。

神经系统风险会改变伴全身性栓塞病例的手术时机。缺血性卒中若无出血，并不总是要求推迟明确的心脏手术指征；而脑出血或感染性动脉瘤则可能需要不同的处理顺序。不能为了预防赘生物脱落而新启动抗凝或抗血小板治疗。机械瓣膜患者既有的抗凝指征应单独处理，需要平衡人工瓣膜血栓形成、出血和手术需求。因此，人工瓣膜这一类别会增加原生瓣膜病例可能没有的治疗问题。

预后并不是由类别名称固定决定的。无并发症的右心感染可能有较好的药物治愈机会，但若伴反复肺栓塞、呼吸衰竭和持续菌血症，则属于严重病情。同样，人工瓣膜会增加治疗复杂性，但并不意味着所有治疗都徒劳。病原体、休克、器官损伤、感染扩展范围以及能否实现感染控制，更能准确决定结局。随访应记录这些因素并监测残余心脏功能、复发和感染入口；必要时还应包括医疗相关感染预防和成瘾治疗。

并发症

机械性并发症会随解剖基质而不同：原生瓣膜可出现穿孔和腱索断裂，人工瓣膜可出现瓣周裂开和瓣周漏，两者都可发生瓣环破坏和瘘。对抗生素的临床反应可能早于瓣膜损伤的变化，也可能与之不一致。因此，即使患者已经退热，如果瓣膜反流达到无法耐受的程度，仍可能需要紧急手术。正因这种分离现象，微生物学控制和心脏功能必须分别随访。

栓塞性播散沿血流方向发生，并可能形成能够维持感染的继发病灶。左心感染中，脑和内脏病变常影响预后和治疗时机；右心感染中，肺和胸膜病变可能主导病情严重程度。真菌感染或高度活动的赘生物，即使瓣膜本身表现并不最突出，也可能持续带来显著风险。每次事件都应明确发生部位和机制，因为缺血、脓肿和出血的处理方式并不相同。

持续感染和复发容易发生于植入材料被定植、存在脓肿、抗菌药暴露不足或感染源未得到控制的情况下。再次分离出相同病原体时，应进行微生物学比较并寻找持续感染库；若为不同病原体，则更提示新的暴露。对于同时有人工瓣膜和心脏装置的患者，即使瓣膜表面看似恢复，也不能排除另一组件仍维持感染灶。当实际病程与预期反应不一致时，应重新评估解剖学分类。

肾功能不全、药物毒性、出血和体能衰退可见于所有类别，并可能限制治疗。在虚弱患者中，生活自理能力下降的重要性可能与微生物学结局相当；在有物质依赖的患者中，出院后缺乏持续照护会增加再次暴露风险。因此，最终计划必须同时涵盖残余心脏病变、导致菌血症的原因，以及可能妨碍治疗依从性的因素。一次感染治愈并不会自动消除未来再次感染的易感性。