感染性心内膜炎

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

感染性心内膜炎是心内膜及心腔内结构的感染，主要累及原生瓣膜、人工瓣膜和植入材料。其特征性病变为赘生物，由微生物、纤维蛋白、血小板和炎症成分构成；但即使未识别出赘生物，尤其在人工瓣膜感染或已经发生栓塞后，感染仍可能存在。疾病损害包括三个相互关联的过程：血管内感染灶持续存在、心脏结构破坏，以及栓塞性或转移性播散。因此，必须同时把它作为感染性疾病、机械性心脏病以及可能导致多器官损伤的疾病来处理。

病程可从迅速造成破坏的脓毒症，到伴间歇发热、乏力、贫血和体重下降的亚急性类型。发病率因人群和监测体系而异；在高收入国家，人口老龄化、瓣膜退变、血液透析、人工瓣膜和装置已经改变了传统上以风湿性瓣膜病为主的流行病学特征。即使症状在院外开始，医疗相关背景仍可能具有重要意义。死亡率依然较高，主要取决于病原体、心力衰竭、解剖学扩展、神经系统损伤以及能否通过抗微生物治疗并在必要时联合手术控制感染灶。

临床类型分类综合基础结构、感染部位、病原体和获得方式。人工瓣膜带来的生物膜和影像学问题不同于原生瓣膜；右心感染主要产生肺栓塞，而左心感染则将栓子送入体循环。血培养阴性是一种需要解释的诊断状态，而不是病原学名称。这些维度必须同时记录，因为没有任何单一标签能够独立决定整个治疗方案。

病因、发病机制与病理生理

在经典模型中，内皮损伤暴露基质并促进最初无菌的血小板-纤维蛋白沉积。当菌量、病原体黏附能力和宿主易感性同时具备时，菌血症可在其上定植。湍流和高速血流束可参与内皮损伤，但并不要求患者必须已有已知心脏病。金黄色葡萄球菌能够黏附并侵袭表面上完整的组织，这解释了为什么既往未发现瓣膜异常也可发生急性心内膜炎。日常生活中来自口腔、皮肤或医疗照护的菌血症必须与单次操作暴露区分开来；把每一次感染都归咎于近期牙科操作，可能遗漏持续存在的真正感染源。

人工表面和电极导线会被宿主蛋白覆盖，从而促进微生物黏附。生物膜由包埋在细胞外基质中的微生物组成，其中不同细胞群代谢活性不同，对根除治疗的易感性也下降。感染灶的耐受并不等同于实验室分离株的耐药。即使是原生瓣膜赘生物，高菌量、血供有限以及内部区域生长缓慢，也促使治疗需要较长时间的抗微生物药暴露。因此，一种在血液中有效的药物可能控制菌血症，却无法解决脓肿或使已定植材料无菌化。

葡萄球菌在感染性心内膜炎中处于核心地位，但不同菌种之间差异明显。金黄色葡萄球菌常与侵袭性病程、瓣膜破坏和转移性感染灶相关；凝固酶阴性葡萄球菌则在人工瓣膜和装置感染中尤其重要。当其在多组培养中生长，或与心腔内人工材料及相符影像发现同时存在时，不能自动视为污染。路邓葡萄球菌虽然属于凝固酶阴性葡萄球菌，也可造成高度破坏性的原生瓣膜感染。因此，菌种级鉴定和甲氧西林敏感性既会影响诊断概率，也会影响治疗选择。

口腔链球菌包含对 β-内酰胺类敏感性不同的多个菌种，可在易感瓣膜上引起亚急性感染。anginosus 群可与化脓性感染相关，而 Granulicatella 和 Abiotrophia 则具有特殊的微生物学和治疗难点。Streptococcus gallolyticus 与结直肠病变具有临床意义的关联，因此需要评估可能的感染入口。但发现结肠病变并不能证明任何来源于肠道的菌血症已经造成心内膜炎；心脏受累仍必须通过适当诊断路径加以证明。

粪肠球菌在老年人以及具有医疗暴露、胃肠道或泌尿生殖系统疾病的患者中尤其重要。来源不清、持续或反复的菌血症应降低进行心脏检查的阈值。其相对抗菌药耐受以及可能存在的高水平氨基糖苷类耐药会影响是否能够获得协同杀菌作用；仅知道对氨苄西林敏感并不能解决整个治疗问题。屎肠球菌常具有不同耐药谱，不能视为等同病原体。寻找感染入口应与明确心内膜感染部位同步进行。

HACEK 菌群是口咽部营养要求较高的细菌，如今通常可被自动血培养系统识别，因此不能把所有血培养阴性都归因于生长缓慢。非 HACEK 革兰阴性菌较少见，但可见于医疗相关环境、免疫抑制和注射方式使用成瘾性物质者，并带来耐药和感染源控制问题。Coxiella burnetii、Bartonella 和 Tropheryma whipplei 需要专门检测方法。检查选择取决于暴露史、临床表型和既往治疗；“血培养阴性心内膜炎”这一术语实际涵盖了生物学上不同的多种情况。

真菌，尤其是念珠菌和曲霉，更常见于存在人工瓣膜、导管、既往手术、免疫抑制或其他易感暴露的患者。念珠菌可从血液中分离，而曲霉通常无法通过常规血培养检出。较大的赘生物、栓塞以及植入材料感染意味着常需将抗真菌治疗与手术结合。真菌性心内膜炎并不是单纯把抗生素疗程延长即可处理的“变型”，而需要病原体鉴定、在可行时进行药敏试验以及专门的诊疗路径。

瓣膜破坏来自微生物侵袭和炎症反应：瓣叶穿孔、腱索断裂、连枷样瓣叶以及瓣环支持丧失都会造成反流。急性缺损发生时，心房和心室尚未来得及适应，患者即使心腔大小仍正常，也可迅速出现肺水肿和休克。感染可越过瓣环形成脓肿、假性动脉瘤或瘘。主动脉瓣受累时，由于病变邻近传导系统，新发房室传导阻滞应被视为可能局部侵袭的信号，而不是孤立的电生理并发症。

赘生物碎裂可形成脓毒性栓子。有效治疗开始前及治疗早期风险最高，并受感染部位、赘生物活动度、大小、病原体和既往栓塞事件影响。左心感染可累及脑、脾、肾、肠系膜、冠状动脉和四肢；右心感染则主要累及肺。随栓子播散的微生物可形成脓肿或感染动脉壁并产生感染性动脉瘤。同时，持续免疫刺激可形成免疫复合物并导致肾小球肾炎。因此，多器官损伤不能仅用血管闭塞或脓毒症来解释。

临床表现

病史必须重建发热、寒战、出汗、食欲下降、体重减轻和功能能力下降的起始时间及演变。应记录既往心内膜炎、瓣膜病、人工瓣膜、瓣膜修复、心脏装置、先天性心脏病、血液透析和免疫抑制，并询问住院、操作、导管以及注射方式使用成瘾性物质。已经使用的药物及具体日期至关重要：部分有效的抗菌药可减轻发热并使血培养转阴，却未必根除心内膜病灶。老年患者中，谵妄、跌倒或总体情况恶化可能比典型发热综合征更突出。

出现呼吸困难、端坐呼吸或氧合迅速恶化提示心力衰竭，应寻找新发瓣膜反流或机械性并发症。低血压、少尿、意识改变和乳酸升高可能反映脓毒症、低心排出量或二者并存。因此休克治疗也必须由解剖机制指导：补液和升压药反应不能修复已经穿孔的瓣膜。晕厥、心悸或新发传导异常需要监测，并重新评估心脏感染扩展范围。

心外表现包括神经功能缺损、腹痛或腰胁痛、肢体缺血、持续脊柱疼痛和关节痛。菌血症伴腰痛可能提示脊柱椎间盘炎，而脾区疼痛和持续发热提示脾梗死或脓肿。右心型中，胸膜性疼痛、咯血和肺部浸润可先于右心衰竭体征出现，并模拟原发性肺炎。时间顺序有助于区分栓塞、转移性感染灶，以及先于心内膜炎存在的心外感染源。

体格检查首先评估呼吸和循环稳定性，随后观察心脏杂音、淤血、外周灌注和神经状态。瘀点、甲下线状出血、Janeway 损害、Osler 结节和 Roth 斑属于经典体征，但敏感性较低。Janeway 损害通常不疼痛，而 Osler 结节通常疼痛；这些体征不能替代微生物学和影像学检查。没有杂音或杂音未发生变化并不能排除感染，尤其在早期、人工瓣膜感染和低心排状态下。

检查皮肤、血管通路、口腔和装置囊袋，用于寻找感染源或相关感染。囊袋红斑、分泌物或皮肤侵蚀的意义不同于电极导线上的孤立肿块，后者也可能是血栓。根据症状还应检查腹部、脊柱和关节。即使已经发现瓣膜赘生物，这一感染源搜索仍必须继续：未控制的心外感染灶可维持菌血症并影响心脏手术结果。

检查与诊断

诊断路径从临床概率出发，同时寻找病原体、心脏病变和并发症。如条件允许，血培养必须在抗微生物药之前采集：通常从不同外周静脉穿刺点获得三组培养，每组包括需氧和厌氧培养瓶，并按照系统要求保证足够血量。在成人中，培养瓶正确装量是影响检出率的关键因素。不需要等待发热高峰；发生脓毒症或休克时，应迅速完成采血而不能延误治疗。从导管采血可用于补充血管来源感染的评估，但不能无差别替代外周血培养。

实验室需要知道临床怀疑、是否存在人工瓣膜、相关暴露以及既往抗生素。菌种鉴定、药敏试验以及有指征时的最低抑菌浓度用于指导降阶梯治疗。快速检测可提前提供有用信息，但分子面板阴性并不能排除其未覆盖的病原体。复查培养用于记录菌血症清除；解释结果时必须区分采血日期和报告日期，并确认患者从何时开始接受真正有效的治疗。持续发热与血培养持续阳性并不是同义概念。

经胸超声心动图是评估赘生物、瓣膜反流、心室功能和压力的首项检查。当结果阴性或不能明确但临床怀疑较高时、评估人工瓣膜时，以及即使 TTE 阳性仍需明确并发症时，应进行经食管超声。一个可能的例外是影像质量高、已经清楚证实且没有额外问题的原生右心型。若怀疑持续存在，通常按照 ESC 建议在 5–7 天内复查；如患者恶化、发生栓塞或传导阻滞，应提前进行。赘生物在早期可能很小，也可能已经发生栓塞。

影像报告应描述病变部位、多个切面的最大长度、活动度、附着点和肿块的功能后果，并记录穿孔、腱索断裂、反流和瓣周病变。与既往检查比较可区分新发人工瓣膜裂开和既有瓣周漏。三维成像有助于解剖重建和手术规划，但必须与二维影像和多普勒结果结合。数毫米差异可能仅来自不同测量切面：在把“增大”作为感染未控制或栓塞风险升高的证据前，必须确认其可信性。

心脏 CT可补充评估脓肿、假性动脉瘤、瘘及其解剖关系，在人工瓣膜患者中尤其有用。超声与 CT 不能互相替代：超声更擅长显示运动和较小的动态缺损，而 CT 可澄清被伪影遮挡的瓣环周围扩展。术前冠状动脉评估需结合动脉粥样硬化风险、手术紧迫性和主动脉瓣赘生物情况；选择性患者可用冠状动脉 CT 避免侵入性检查。急性冠状动脉事件还可能由栓塞或局部并发症压迫造成，需要专门策略。

18F-FDG PET/CT在人工瓣膜和心腔内人工材料感染、而超声仍有疑问时尤其有用。代谢准备、局灶或不均匀摄取分布、手术材料以及距植入时间都会影响判读。术后炎症和粘合剂可造成无菌性摄取，而抗生素和较小病灶可降低敏感性。单独一个 SUV 数值不能定义感染。标记白细胞 SPECT/CT 在选择性场景中可作为补充；全身影像还可能发现会改变治疗的感染灶和感染入口。

血常规、炎症指标、肝肾功能、电解质、凝血和尿液检查用于评估严重程度和治疗安全性。血尿、蛋白尿和活动性尿沉渣可提示肾小球肾炎，而肌钙蛋白或利钠肽升高本身并不是诊断标准。初始及连续 ECG 用于寻找传导异常。脑 MRI 和血管影像依据神经表现和治疗决策选择；胸腹部 CT 和脊柱 MRI 用于评估疑似栓塞和深部感染灶。孤立微出血不等同于急性颅内大出血。

血培养阴性要求区分既往抗生素影响与需要专门检测的病原体。Coxiella 和 Bartonella 血清学、根据暴露选择的其他检测，以及血液或组织分子技术共同完成诊断。对于 Bartonella，免疫荧光 IgG 滴度至少 1:800 属于 Duke-ISCVID 主要证据之一；对于 Coxiella，特定微生物学证据以及 I 相 IgG 滴度高于 1:800 具有意义。阈值和交叉反应必须与实验室共同解释。停用抗生素后重新培养只适用于选择性、病情稳定的患者，而不是脓毒症或已有并发症患者的常规策略。

手术组织必须在固定前分配：合适部分用于培养和分子诊断，另一部分用于组织学和染色。广谱 PCR、测序和特异性检测可在抗生素治疗后识别病原体，但当微生物已失去活性时 DNA 仍可能持续存在。结果必须与组织学、血培养和解剖表现相互印证。心内膜心肌活检不是诊断瓣膜赘生物的检查；相反，栓子或转移性感染灶组织在选择性病例中可提供帮助。标本质量会同时影响阳性结果和阴性结果的可信度。

Duke-ISCVID 2023 标准分为病理学路径和临床路径。病理学路径包括在活动性疾病背景下，于合适的心脏、人工材料或栓塞组织中识别微生物，或者组织学证实活动性心内膜炎。临床路径则组合主要和次要类别。各类别用于组织证据，必须逐项记录：多种影像方式证明同一个病变，并不会自动转化为多个相互独立的主要标准。手术直视发现也有特定适用条件，不能与后续病理确认不恰当地重复计数。

Duke-ISCVID 2023 临床分类：

• 明确心内膜炎：2 项主要标准，或 1 项主要标准加 3 项次要标准，或 5 项次要标准。
• 可能心内膜炎：1 项主要标准加 1 项次要标准，或 3 项次要标准，且不满足明确或排除分类。
• 排除心内膜炎：存在可靠的替代诊断；或使用少于 4 天抗生素后病情消退且无复发；或使用少于 4 天抗生素后手术/尸检未见病理学或肉眼证据；或未达到“可能心内膜炎”标准。

Duke-ISCVID 2023 主要标准类别：

• 微生物学：典型微生物至少 2 组血培养阳性，或偶尔/罕见引起心内膜炎的病原体至少 3 组阳性；并包括 Coxiella、Bartonella 和 Tropheryma whipplei 的特定血清学或分子学证据。
• 影像学：超声或 CT 显示赘生物、瓣叶穿孔或动脉瘤、脓肿、假性动脉瘤、瘘、新发显著反流或新发部分人工瓣膜裂开；在规定条件下异常 PET 也计入同一类别。
• 外科手术：当没有影像学主要标准且之后也没有组织学或微生物学确认时，手术中直接观察到心内膜炎证据。

Duke-ISCVID 2023 次要标准类别：

• 易感因素：定义所包括的心脏疾病或暴露，包括既往心内膜炎、人工瓣膜或瓣膜修复、特定先天性心脏病、中度以上瓣膜病、心腔内血管装置、肥厚型心肌病以及注射方式使用成瘾性物质。
• 记录体温高于 38 °C。
• 血管现象：动脉栓塞、脓毒性肺梗死、脑或脾脓肿、感染性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway 损害或暴发性紫癜。
• 免疫学现象：免疫复合物性肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑或类风湿因子阳性。
• 与心内膜炎相符但未达到主要标准要求的微生物学证据。
• 人工材料植入后三个月内出现异常 FDG 摄取、但不符合主要标准时。
• 无法获得超声心动图时，听诊发现新发反流；既有杂音发生变化本身不足。

“典型微生物”的定义还取决于心脏基础结构。S. aureus、S. lugdunensis、E. faecalis、除 S. pneumoniae 和 S. pyogenes 之外的链球菌、Granulicatella、Abiotrophia、Gemella 和 HACEK 属于主要组。在存在心腔内人工材料时，定义还包括其他病原体，例如凝固酶阴性葡萄球菌、Corynebacterium striatum 和 C. jeikeium、Cutibacterium acnes、Serratia marcescens、Pseudomonas aeruginosa、非结核分枝杆菌和念珠菌。对于外科人工瓣膜 PET，Duke-ISCVID 区分三个月时间界限；ESC 2023 则允许在专家判读下，不论时间间隔，将异常人工瓣膜摄取模式作为主要标准。这两套定义不应被选择性拼接使用。

诊断分类会在整个病程中更新：最初“可能”的病例可转为“明确”，而某一影像发现也可能最终被解释为退变、血栓、乳头状弹力纤维瘤或非感染性心内膜炎。既有瓣膜反流单纯加重并不等同于 Duke-ISCVID 的“新发反流”主要标准。任何评分体系都不能取代临床判断，尤其在已经使用抗生素或存在人工材料的患者中。治疗后残留赘生物可能已经机化并无菌；真正更有信息价值的是其继续增大、新的结构破坏、持续菌血症以及整体临床变化。

治疗与预后

管理需要由心内膜炎团队整合心脏病学、感染病学、微生物学、心血管影像和心脏外科，并根据并发症加入神经科及其他专科。治疗目标是根除病原体、控制感染灶、纠正机械性损伤并预防新的事件。一旦出现合理手术指征，就应开始外科评估，而不是等到抗生素疗程结束。对于不稳定患者，呼吸循环支持、采样和抗微生物治疗应迅速并行进行；应在进一步恶化使所有选择风险升高之前规划转诊至经验中心。

经验性治疗取决于原生或人工基础、距植入时间、社区或医疗相关获得方式、既往抗生素、定植史、过敏和器官功能。社区获得的原生瓣膜或晚期人工瓣膜感染需要覆盖葡萄球菌、链球菌和肠球菌；早期人工瓣膜和医疗相关感染则更需考虑耐药菌和革兰阴性菌。ESC 在合适场景中包括氨苄西林联合头孢曲松，或氨苄西林联合抗葡萄球菌 β-内酰胺类和庆大霉素等方案，但实际覆盖范围必须结合当地流行病学和临床表现核实。适合亚急性病例的方案并不一定适合医疗相关脓毒症。一旦确定病原体，应及时转为靶向治疗。

药代动力学是治疗的一部分：体重、肾功能、透析、分布容积和药物相互作用都会改变剂量和给药间隔。文中所述成人方案仍需个体化调整，尤其在器官功能不全时。万古霉素和氨基糖苷类的药物暴露监测很重要，在复杂情况下其他药物也可能需要监测。血常规、肌酐、电解质、转氨酶及药物特异性检查有助于在维持疗效的同时避免可预防的毒性。持续菌血症既要求核查药物，也要求寻找使药物单独治疗不足的持续感染灶。

对于完全敏感的链球菌，青霉素 G、阿莫西林或头孢曲松可根据药敏和临床背景作为标准选择。成人常用头孢曲松 2 g 静脉注射每日一次；标准疗程为原生瓣膜 4 周、人工瓣膜 6 周。仅在严格选择、无并发症、菌株敏感且肾功能适合的原生瓣膜病例中，才可采用联合氨基糖苷类的 2 周短疗程。MIC 较高、存在转移性感染灶以及 Granulicatella 或 Abiotrophia 等病原体时需要不同方案。能否缩短疗程取决于完整临床情况，而不仅是“链球菌”这一分类。

对于MSSA，只要可以使用，应优先选择抗葡萄球菌 β-内酰胺类或头孢唑林。成人方案包括苯唑西林或（氟）氯西林约 12 g/日分次给药，或者头孢唑林通常 6 g/日，并按个体需要调整。如果可以使用 β-内酰胺类，万古霉素不能仅因体外敏感就被视为等效替代。原生瓣膜葡萄球菌性心内膜炎常规加用庆大霉素会增加毒性，却没有已证实的临床获益。疗程通常约 4–6 周，由感染部位、并发症和具体方案决定；选择性右心型中的短疗程不能外推至左心感染。

对于MRSA，万古霉素应通过与肾功能和药敏一致的暴露监测进行剂量调整。达托霉素可作为专科方案中的替代；ESC 建议使用高剂量，通常 10 mg/kg/日，并联合合适的第二种药物以提高活性并限制耐药。需要监测肌酸激酶和其他毒性。菌血症持续时，应先寻找脓肿、感染人工瓣膜或导管、血栓性静脉炎及转移性感染灶，而不能把所有失败都归因于单一药物。人工瓣膜葡萄球菌性心内膜炎中，利福平及其他联合方案需要单独评估，因为传统联合方案的临床获益并不像其微生物学合理性那样确定。

在粪肠球菌心内膜炎中，氨苄西林联合头孢曲松通过作用于不同细胞壁靶点产生协同作用，并减少氨基糖苷类暴露。成人常用方案为氨苄西林总量 12 g/日分次给药，加头孢曲松 2 g 每 12 小时一次，共 6 周。即使存在高水平氨基糖苷类耐药、从而失去与庆大霉素协同的可能，也可使用这一方案。若选择庆大霉素，则必须明确药敏、该成分疗程和药物浓度监测。屎肠球菌或其他耐药肠球菌需要依据菌种和药敏另行选择方案，不能自动套用粪肠球菌方案。

对于HACEK，头孢曲松 2 g/日是原生瓣膜 4 周、人工瓣膜 6 周的常用方案。替代方案取决于药敏、β-内酰胺酶产生和耐受性。非 HACEK 革兰阴性菌可能需要联合治疗和外科感染源控制，具体取决于病原体和耐药谱。血培养阴性类型中，如果此前使用过抗生素，经验性治疗应覆盖合理的常见病原体；而有强证据提示细胞内病原体时，则应采用特异治疗。单纯血培养阴性并不能支持无限制联合针对所有可能微生物的药物。

Q 热心内膜炎采用多西环素联合羟氯喹进行长期治疗，一般原生瓣膜至少 18 个月、人工瓣膜至少 24 个月，并进行临床、血清学、眼科和药物监测。Bartonella 的推荐在不同指南间存在差异：ESC 2023 描述多西环素联合初始庆大霉素；AHA 2025 科学声明则提出含多西环素或阿奇霉素并联合利福平的方案，在常伴肾小球肾炎的背景下更强调降低肾脏风险。疗程和组成必须属于一个内部一致的治疗方案，而不能任意拼接不同文件。Brucella 和 T. whipplei 需要专门诊疗路径。

在真菌性心内膜炎中，病原体鉴定决定抗真菌药物、外科策略和维持治疗。念珠菌感染可采用高剂量棘白菌素或脂质型两性霉素 B，必要时联合氟胞嘧啶；只有在药敏和治疗反应允许时才降阶梯至唑类。外科手术经常是治疗的一部分，当感染灶无法完全根除时可能需要长期抑制治疗。曲霉感染则以伏立康唑或脂质型两性霉素 B 及早期外科评估为特异性参考策略。暂时改善并不能消除残留材料或感染灶造成的晚期复发风险。

细菌性心内膜炎治疗疗程从有效治疗第一天开始计算；若初始血培养阳性，血培养转阴是重要参考。手术并不会自动使疗程从零重新计算；但如果术中瓣膜培养阳性，则可能需要重新给予完整疗程。仅 PCR 阳性并不等同于仍存在活菌。如果在治疗过程中把原生瓣膜置换为人工瓣膜，新人工瓣膜的存在不会把此前事件追溯性地改为人工瓣膜心内膜炎。深部感染灶和特殊病原体可能改变疗程，必须在最终处方中明确记录。

经过充分静脉治疗、病情稳定、微生物学感染得到控制且不存在尚未解决的手术指征后，选择性患者可以改为口服治疗。POET 试验将 400 名由选择性病原体引起的稳定左心心内膜炎成人随机分配为继续静脉治疗或口服联合方案；复合终点分别发生于 12.1% 和 9.0%，达到非劣效性。该结果支持的是结构化策略，而不是任意口服单药。药物吸收、相互作用、依从性、药敏和密切随访都是实质条件。OPAT 是另一种选择，但仍保留静脉通路风险并需要监测。

外科手术主要因心力衰竭、感染未控制和预防栓塞而考虑。由瓣膜反流、梗阻或瘘造成的难治性肺水肿或休克可能需要急诊手术，一般在 24 小时内。许多其他不能等到抗生素疗程结束的情况则属于紧急手术，通常在 3–5 天内。利尿剂反应可以暂时稳定患者，但不能修复结构性缺损。解剖情况、血流动力学耐受性和恢复可能性都必须纳入决策，并在病情变化时重新评估。

感染未控制可表现为局部脓肿、瘘、假性动脉瘤、裂开或病变进展，也可表现为在有效方案并且其他感染源已控制的情况下仍持续菌血症或脓毒症。主动脉瓣感染中新发传导阻滞会增强对局部侵袭的怀疑。真菌、难治耐药病原体和感染人工材料都可降低单纯药物治愈的可能性。仅持续发热并不能证明感染未控制：药物反应、栓塞、血管通路和心外感染灶必须加以区分，因为在没有识别持续感染源的情况下更换抗生素并不能解决问题。

外科预防栓塞需要综合赘生物大小和活动度、感染部位、病原体、既往事件和手术风险。在适当治疗后仍存在至少 10 mm 的赘生物且已经发生栓塞，是重要手术指征；单独一个同样大小的肿块并不在所有患者中意味着相同紧迫性。Kang 试验支持在严重瓣膜病和大赘生物的选择性人群中进行早期手术，其主要获益来自栓塞减少。结果不能无差别外推至极度虚弱、侵袭性人工瓣膜感染或灾难性神经损伤患者。

手术原则是对感染和坏死组织进行清创，同时引流并完成稳定重建。若能实现完全感染控制，二尖瓣或三尖瓣修复可保留功能；为了避免人工瓣膜而留下感染组织并不合理。侵袭性主动脉瓣感染可能需要瓣环重建、主动脉根部或瓣间纤维体置换。选择生物瓣、机械瓣或同种移植物取决于解剖和患者特点；没有任何材料本身能够消除再感染风险。风险评分可辅助比较手术风险与不纠正感染的风险，但不能替代这一判断。

神经系统并发症会改变手术时机和策略。TIA 或无出血的缺血性卒中后，如果心脏手术指征很强且神经预后并非不良，可在不延迟的情况下手术。颅内出血需要神经血管评估，如果心脏情况允许通常应推迟；若血流动力学不稳定，则需要不同权衡。心内膜炎相关卒中不推荐静脉溶栓，而大血管闭塞可考虑机械取栓。感染性动脉瘤可能需要在心脏手术前进行血管内或外科治疗。

抗凝药和抗血小板药不会为了防止赘生物脱落而新开始使用。既有的抗血栓适应证，尤其机械瓣患者，需要根据出血、卒中、操作和药物相互作用重新评估；有时需暂时改用肝素。脓毒症不能成为忽视人工瓣膜血栓风险的理由，同样人工瓣膜也不能成为忽视脑出血的理由。休克的机械循环支持仅作为通向最终策略的桥接，并受解剖影响：严重主动脉瓣反流可使某些支持方式不适用。

感染灶控制包括处理导管、脓肿、脊柱椎间盘炎、关节感染和感染入口。脾脓肿可能需要引流或脾切除，但与心脏手术的先后顺序取决于紧迫性和再感染风险：导致难治性肺水肿的瓣膜病变不一定能等待所有心外感染灶完全处理。装置感染中，仅用抗生素而不移除系统常无法根除感染；拔除和是否需要重新植入属于专门诊疗路径。出院前，每一个感染灶都应有明确的治疗目标和可记录的控制结果。

二级预防包括良好口腔和皮肤卫生、血管通路管理，以及在高风险人群接受相应牙科操作时进行预防性抗生素。单纯原生瓣膜病并不自动意味着需要预防性用药。对于注射方式使用成瘾性物质者，成瘾治疗、减害和连续医疗服务属于感染治疗的一部分；仅建议“戒用”并不能解决复发的决定因素。与 S. gallolyticus 相关的结直肠检查以及其他感染入口评估，应根据紧迫程度和临床状态完成。

治疗结束时，应进行一次基线超声心动图，记录残余反流、心功能、人工瓣膜和其他残留病变。随访监测心力衰竭、心律失常、肾功能、感染灶和营养恢复；若再次出现发热或寒战，在条件允许时应在使用抗生素前重新采集培养。复发与再感染通过时间关系和微生物学比较加以区分。死亡风险主要由休克、心力衰竭、病原体、感染扩展、神经损伤和合并症决定；存在手术指征却未接受手术的患者属于高风险组，但与已手术患者进行观察性比较会受到强烈选择偏倚影响。

并发症

当瓣膜破坏超过机体代偿能力时，急性心力衰竭可迅速进展为肺水肿和休克。脓毒症还可造成血管扩张和心肌抑制，形成混合型血流动力学状态，需要不断重新评估血压、灌注和充盈。若存在关键机械性病变，药物稳定只是通向结构纠正的桥梁。长期来看，即使微生物已被根除，残余反流和心室损伤仍可使心力衰竭风险持续存在。

瓣周并发症包括脓肿、假性动脉瘤、瘘和裂开。即使没有显眼赘生物，脓肿也可继续进展；瘘会产生病理性分流，而裂开会破坏人工瓣膜支撑。房室传导阻滞和心律失常可能提示室间隔扩展，而临时起搏器只能处理电学后果。通过超声和 CT 明确解剖范围，是规划能够清除所有感染腔隙的重建手术所必需的。

中枢神经系统的卒中和出血可由栓塞、出血性转化、血管壁感染或脓肿造成。发现感染性动脉瘤会改变操作和抗凝风险。无症状病灶可为评估提供信息，但并非所有病灶意义相同：孤立微出血不等同于近期大出血。必须把神经功能结局和恢复可能性与再次栓塞风险以及等待造成的心脏风险共同讨论。

脾、肾、肠道和四肢可发生梗死、脓肿或急性缺血；冠状动脉可受栓塞或邻近解剖并发症影响。右心型中，脓毒性肺栓塞、空洞、脓肿和脓胸可主导呼吸系统病程。即使瓣膜情况改善，转移性感染灶仍可维持发热和菌血症。依据症状和病程进行有针对性的检查，既可避免漏掉持续感染库，也可避免在缺乏临床支持时把每一处影像异常都归因于活动性感染。

肾损伤可同时由脓毒症、低灌注、淤血、栓塞、肾小球肾炎和肾毒性药物造成。尿沉渣、血流动力学、药物暴露和影像有助于区分这些机制。免疫学表现可包括低补体和自身抗体，有时模拟血管炎；若未识别感染就开始免疫抑制，可能使病情恶化。与此同时，肾功能和肝功能不全会改变抗微生物及抗血栓治疗，从而形成需要及时调整的相互影响。

复发可反映感染材料持续存在、脓肿未引流、药物暴露不足或新的菌血症。同一种微生物再次被检出更支持复燃，但有时需要菌株分型和药敏谱比较才能区分。晚期药物毒性、静脉通路并发症、出血和长期去适应状态也属于整体结局的一部分。因此，抗微生物疗程结束时，应同时制定残余病变处理、预防、康复和快速复诊计划，而不能只给出一个停药日期。