经导管瓣膜心内膜炎

本文由 Luca Moretti 医学博士 撰写并审核

经导管瓣膜心内膜炎是经皮植入的瓣膜假体或邻近心脏组织发生的感染。现有证据主要涉及经导管主动脉瓣置换术，即 TAVI 或 TAVR；其他瓣位并不一定具有相同的流行病学特征。它属于人工瓣膜心内膜炎，但金属支架、被移位的原生瓣叶、假体覆膜以及与主动脉根部的解剖关系带来了特有的困难。即使超声未显示瓣叶赘生物，而且跨瓣压差仍接近基线水平，感染仍可能具有重要临床意义。

该事件相对少见，但相关发病负担很高。Regueiro 2016 年登记研究报告的发生率约为每 100 人年 1.1 例：这是发生率，而不是适用于任意观察时长的累积风险。估计值会随诊断标准、假体代际、研究人群和随访方式而变化。与外科瓣膜置换的比较受到患者选择以及死亡竞争风险的影响；随机研究和登记研究的数据，例如 Lanz 所分析的数据，必须置于各自研究背景中解读。任何历史百分比都不能自动代表今天某一具体患者的个体风险。

病因、发病机制与病理生理

与传统外科瓣膜置换不同，TAVI 会将钙化的原生瓣叶推移开，并使其继续与装置接触。假体支架框架在瓣环内扩张，并根据不同平台延伸至主动脉根部和流出道。贴合不规则、钙化以及织物覆层在材料、血液和组织之间形成复杂界面。菌血症可使生物瓣叶、支架框架或邻近结构被微生物定植；存在多个可受累表面，也解释了为什么感染不能仅用一个活动性瓣膜赘生物的影像来概括。

污染可发生于围手术期，也可来自此后发生的菌血症。血管通路、导管、泌尿系统操作、住院以及软组织感染均可在不同程度上参与；单纯根据植入后经过的时间并不能确定感染入口。早发与晚发的区分可帮助制定经验性治疗，但必须结合近期医疗暴露和当地微生物学资料。糖尿病、肾功能不全、既往心内膜炎以及容易发生菌血症的情况都会影响风险。然而，观察性研究中某一操作特征与感染相关，并不能证明该特征就是个体病例感染的原因。

在 TAVI 病例系列中，粪肠球菌尤其值得关注，此外还包括金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和链球菌。由于肠球菌较为常见，应评估泌尿系统、胃肠道以及医疗相关暴露，但不能自动假定感染来源于泌尿系统。葡萄球菌可定植于皮肤、通路和心内材料；链球菌则需结合具体菌种解释。存在念珠菌血症、免疫抑制、长期治疗或治疗无反应时，念珠菌及其他较少见病原体的重要性会上升。最终治疗方案必须依据微生物学鉴定，而不能仅因为患者属于 TAVI 人群就决定。

假体上的生物膜即使在不存在常规意义耐药的情况下，也可使微生物对治疗不易清除。对生物材料的黏附以及部分微生物群体代谢活性降低，会促成感染持续和复发。菌血症消失提示重要治疗反应，但不能证明所有表面均已无菌。局限于瓣叶的感染可导致组织破坏和反流；假体周围扩展则可累及瓣环、主动脉根部和二尖瓣-主动脉连续部，而早期瓣膜功能仍可能相对保留。

假体几何结构会影响病变的分布以及检查方式。向主动脉根部延伸更高的支架可在瓣膜平面以上提供更多表面，而心室侧部分和密封裙边则可能遮蔽靠近流出道的感染部位。赘生物或感染也可累及二尖瓣或同时存在的心脏电子装置。因此，只关注瓣叶开放情况的检查可能并不完整。不能仅凭这种解剖学上的合理性，就将不同型号按感染风险作出普遍性的高低排序；临床差异需要比较数据支持。

瓣内反流来自瓣叶异常，而瓣周漏则可反映支撑界面的破坏或改变。许多患者在植入后本身就存在残余瓣周漏，因此要将其归因于感染，需要进行时间序列比较并分析其机制。TAVI 不具有外科人工瓣膜那样的缝合环，所以描述其功能障碍时必须符合这种解剖特点。新出现的显著反流会增加左心室容量负荷，并可引起肺水肿，尤其是在肥厚且顺应性较差的心室难以耐受这种急性变化时。

感染侵入主动脉根部可形成脓肿、假性动脉瘤和瘘，并累及传导系统。TAVI 后立即出现的传导阻滞可能与装置的机械作用有关；而在菌血症期间或经过一段稳定期后新出现的传导异常，则需要寻找感染向周围扩展的证据。左心赘生物可向体循环释放栓子，累及脑、脾、肾和冠状动脉。病灶大小与栓塞风险有关，但病原体、活动度以及既往栓塞事件同样重要：没有看到巨大肿块并不能消除栓塞风险。

临床表现

临床表现可呈亚急性，出现间歇性发热、乏力、食欲下降和功能状态恶化，也可主要表现为脓毒症和心力衰竭。老年和虚弱患者的发热可能轻微甚至缺如；意识混乱、跌倒、肾功能恶化和生活自理能力下降，可能先于对心脏感染的怀疑。出现肠球菌或葡萄球菌菌血症时，不能在未评估假体是否受累的情况下，仅将其归因于心外感染灶。尤其当最初感染源已接受治疗，而血培养仍持续阳性，或停药后再次转阳时，这一点更为重要。

呼吸困难可由新发主动脉瓣关闭不全、心室功能障碍、假体瓣膜梗阻、脓毒症或肾功能不全时的液体负荷过多引起。区分这些原因需要临床和超声心动图评估，因为利尿剂有效并不能排除仍需纠正的机械性病变。若患者原本就有已知残余漏，杂音也可能难以解释。发热和贫血期间跨瓣压差升高，可能反映血流增加而非真正梗阻；因此，多普勒数值的变化必须结合血流动力学状态和瓣叶形态来判断。

栓塞事件可先于诊断出现：卒中、腹痛、肢体缺血或腰背痛时，应将瓣膜假体视为潜在栓子来源。椎体受累可使症状在血液培养转阴后仍持续存在。相反，新出现的传导障碍、瓣周漏或溶血更提示局部并发症。对于 TAVI 后植入起搏器的患者，还需评估心脏电子系统：两种心内异物可在同一次感染中同时受累，需要制定协调一致的处理方案。

检查与诊断

在条件允许时，血培养应在使用抗生素前采集：至少采集三组质量合格的血培养，无需等待发热高峰，也不能因此延误对不稳定患者的治疗。应鉴定菌种和药物敏感性，并通过后续采血记录菌血症清除情况。与人工瓣膜感染相符的微生物，不能在未评估其重复检出情况和临床背景时简单视为污染。若血培养阴性，则既往抗生素暴露、流行病学特征以及对常规培养难以检出的病原体所进行的专项检测，将引导进入血培养阴性心内膜炎的诊断路径。

必须尽可能取得假体的型号、尺寸和植入日期、操作报告、是否存在重叠植入以及基线超声心动图。与基线比较可区分原已存在的瓣周漏、假体-患者不匹配以及新出现的改变。经胸超声评估心室功能、反流和跨瓣压差；经食管超声则寻找赘生物以及邻近结构受累。支架和钙化可能造成声影和混响，而病变本身也可能位于不易显示的区域。因此，首次超声未发现赘生物，并不足以排除已有微生物学证据支持的感染。

心脏 CT有助于明确脓肿、假性动脉瘤、瘘，以及装置与瓣环、主动脉根部和冠状动脉之间的关系。心电同步采集可描述瓣叶运动和增厚，但区分血栓与感染仍需整合临床资料。低衰减性瓣叶增厚可提示亚临床血栓形成，并不等同于赘生物；反过来，即使发现了合理的血栓机制，也不能因此忽视持续菌血症。肾功能、检查质量和预期获益决定是否使用造影剂，尤其在不稳定患者中更需权衡。

诊断假体瓣膜功能障碍需要综合血流速度和压差、多普勒速度指数、有效瓣口面积、射血持续时间与波形，并与基线血流状态比较。如果植入后立即就有较高压差，提示的问题不同于发热期间突然升高的压差；不过假体-患者不匹配、血栓、退行性改变和感染仍可同时存在。对于瓣周反流，多发且偏心的射流使单一切面上彩色血流范围不足以完成评估。需要结合多切面、对心室的影响，并在必要时采用其他影像方式。即使假体在血流动力学上保持稳定，也仍可能存在感染，因为瓣膜功能与微生物活动相关，但并非完全重合。

当超声心动图和培养仍不能解决诊断问题时，18F-FDG PET/CT可提供支持，并可发现远处感染灶。代谢准备、伪影判读以及摄取分布都至关重要。植入后的炎症可产生非感染性信号；相反，抗生素治疗和体积很小的病灶可降低敏感性。ESC 2023 标准在专家判读下，可将具有特征性的假体周围摄取作为主要标准，而不受植入后间隔限制；Duke-ISCVID 则强调三个月的时间间隔。必须明确说明采用哪一套标准，而不能仅把各体系中最有利于诊断的部分拼接使用。

当炎症与菌血症并存时，对瓣叶血栓形成的判断尤其需要谨慎。CT 显示瓣叶活动受限或增厚可支持存在血栓成分，但抗凝治疗不能使赘生物无菌化，而且可能使潜在脑部病变更复杂。在加强抗栓治疗前，应尽可能厘清感染和血栓两种假设，并寻找禁忌证。对生物瓣退行性改变的判断同样必须符合时间过程和形态：脓毒症期间迅速出现的穿孔，与多年逐渐形成的钙化意义完全不同。诊断取决于整个病例的演变轨迹，而不仅仅是装置类型。

超声、CT 和代谢影像证据相互补充，但当它们描述的是同一病变时，并不会自动构成彼此独立的多个主要标准。诊断标准是分类工具，而不是在高度怀疑假体感染的脓毒症患者中延误治疗的理由。疑难病例应连续重新评估解剖变化、培养结果以及其他可能感染源。原已存在的反流或结构性退变不能为了达到诊断阈值而被改称为感染性发现；同样，最初未达到阈值也不证明疾病不存在。

并发症评估包括心电图、肾功能和肝功能、血常规、尿液检查，以及根据症状和术前准备选择的心外影像学检查。存在神经功能缺损时，脑影像用于区分缺血、出血和感染性血管病变。若计划取出假体，应在术前就商定如何将假体和组织分别用于培养、组织学和分子诊断；不能把所有材料都固定在福尔马林中。PCR 阳性可在使用抗生素后帮助识别病原体，但其本身不能衡量残留病原体是否仍具有活性。

治疗与预后

治疗需要由心内膜炎团队（Endocarditis Team）共同决策，其中应包括熟悉经导管瓣膜取出的结构性心脏病和心脏外科专业人员。评估不能停留在“患者原本就被认为手术风险高”这一表述：当初选择 TAVI 时面对的是另一种临床情境，现在必须在感染背景下重新评估。应同时估计外科感染源控制可能带来的获益、取出假体的风险、功能恢复可能性以及患者的治疗目标。对于虚弱患者，发病前功能状态、认知、营养以及器官损伤是否可逆，有助于区分“风险很高”和“实际获益概率极低”这两种不同情况。

经验性治疗需考虑距植入时间、是否为医疗相关感染、当地流行病学以及既往抗生素暴露。应覆盖合理可能的病原体，包括肠球菌和葡萄球菌；若临床背景提示耐药菌或革兰阴性菌，则需扩大覆盖范围。为社区获得性原生瓣膜感染设计的方案，并不自动适用于近期住院后的患者。肾功能会影响剂量和监测，而且在脓毒症和利尿治疗期间可能迅速变化。病原体一旦明确，应改为靶向治疗；存在假体本身，并不能成为在缺乏微生物学依据时持续广谱联合治疗的理由。

对于药物敏感的粪肠球菌，氨苄西林联合头孢曲松是一项重要策略，即使存在高水平氨基糖苷耐药也可考虑。常用成人方案需根据患者情况调整，可采用氨苄西林 12 g/日分次给药，加头孢曲松 2 g 每 12 小时一次，共 6 周。比较证据主要来自观察性研究，并提示与含氨基糖苷方案相比，肾脏安全性更有利。该组合不能直接套用于屎肠球菌或药敏不同的分离株：菌种和药敏结果仍具有决定性意义。

葡萄球菌感染时，应依据甲氧西林敏感性选择主要药物，在适合情况下优先使用 β-内酰胺类；有指征时则使用万古霉素或以达托霉素为基础的方案。对于葡萄球菌性人工瓣膜心内膜炎，含利福平和庆大霉素的方案应结合临床获益证据的不确定性以及毒性风险进行讨论。若决定使用利福平，应在有效治疗数日且菌血症已清除后加入，而不能单药使用。对于接受多种药物治疗的老年患者，与抗凝药及其他药物之间的相互作用尤其重要。

疗程通常至少为 6 周，并可根据特定病原体或感染灶延长。链球菌、HACEK 菌群或真菌感染各有相应方案；感染的 TAVI 假体不能使用无并发症原生瓣膜心内膜炎的短疗程方案。血液无菌化和临床病程用于判断疗程与治疗反应；若瓣膜培养阴性，手术本身并不自动意味着需要重新开始一个完整的抗菌疗程。念珠菌感染则涉及长期抗真菌治疗和抑制治疗等问题，详见真菌性心内膜炎页面。

外科手术指征遵循人工瓣膜心内膜炎的原则：瓣膜功能障碍导致的心力衰竭、无法控制的感染，以及适当情况下预防栓塞。休克或难治性肺水肿可构成急诊手术指征；脓肿、瘘、持续菌血症或局部感染进展需要紧急决策。抗生素和利尿剂用于稳定患者有时是必要的，但不能修复不可逆的解剖缺损。即使没有容易显示的赘生物，只要存在假体周围组织破坏和血流动力学不稳定，仍可有明确手术指征。

TAVI 假体取出可能远不只是一次简单的瓣膜置换。支架框架可嵌入主动脉壁，取出时可能损伤瓣环、主动脉根部或邻近结构，并因此需要更广泛的重建。假体类型、支架高度、距植入时间、是否存在瓣中瓣以及感染累及范围共同决定手术复杂度。若条件允许，术前 CT 有助于规划假体与冠状动脉及主动脉的关系。清创必须去除感染组织和感染材料，而替代瓣膜的选择则取决于可重建的解剖结构和患者个体情况。

EXPLANT-TAVR 登记研究描述的是实际接受假体取出的患者，体现了感染病例的复杂性，但并未将其与所有未手术患者进行随机比较。因此，结果不能被用来保证所有患者都能从手术中获得同样的获益，也不能在手术风险较高时据此断言手术无效。最终接受手术的人群已经受到早期存活、解剖条件和中心决策等因素的筛选。在权衡手术死亡风险时，也必须同时考虑不实施感染源控制所对应的预后。

活动性感染期间再次进行瓣中瓣术，可能改善部分血流动力学功能障碍，但会保留感染灶并引入更多异物材料。它不是常规的根除感染策略，也不能替代假体取出和外科清创；作为救援措施的应用仅属于需个体讨论的极少数特殊病例。既往感染已经明确治愈则是另一种情况，需要针对残余瓣膜功能障碍重新评估。对感染性瓣周漏进行经皮封堵也可能只是遮盖缺损，而未解决其下方的组织破坏。

若同时存在起搏器，必须把两个潜在感染源纳入同一处理方案。囊袋正常且电极导线上未见赘生物，并不能排除持续菌血症期间装置被定植；反过来，发现无菌性团块也不意味着必须把装置视为原发感染源。病原体种类、血培养阳性持续时间以及影像学结果用于指导是否取出装置的讨论，尤其是在计划瓣膜手术时。新出现的传导障碍可能需要临时起搏，同时应避免在感染尚未控制时植入新的永久材料。因此，心脏外科和电生理团队必须共同安排操作顺序和心脏电活动保护方案。

神经系统并发症会改变手术时机的权衡。无出血的缺血性卒中并不总是要求推迟紧急手术，而颅内出血或感染性动脉瘤则需要神经血管评估和更新影像。体外循环的风险必须与等待期间持续脓毒症、心力衰竭和再次栓塞的风险比较。不能为了预防脓毒性栓塞而加强抗栓治疗；房颤、近期冠状动脉介入以及其他原有抗栓指征，都必须结合出血、肾功能和计划中的操作重新评估。

若选择保守治疗，必须有明确理由和可验证的计划：病原体可治疗、微生物学反应良好、假体功能稳定，并且不存在仅靠药物无法解决的并发症。如果存在手术指征但无法手术，则需要明确治疗目标，并在部分患者中考虑抑制性治疗，同时清楚说明其局限。随访不能仅以完成静脉输注为终点，还应监测复发、毒性、营养、功能恢复以及是否需要重新决策。住院期间获得的稳定状态，必须在真实的后续照护环境中也能够持续。

老年综合评估用于区分患者原有状态与急性疾病可能可逆的影响。肌少症、营养不良、认知障碍以及日常生活依赖程度，会影响康复以及能否承受长期治疗；但脓毒症期间出现的谵妄和卧床，并不自动代表患者平时的功能状态。与家属沟通并查阅既往资料，有助于设定现实的治疗目标。如果仍采用保守策略，则应在出院前安排居家支持、药物管理以及紧急就诊通道。一个在形式上合理、但出院后无法执行的方案，会增加治疗中断、毒性以及延迟识别复发的风险。

在选择性病例中于院外继续静脉或口服治疗，要求感染灶已得到控制、药敏明确、使用经过验证的方案，并且患者能够接受密切随访。POET 研究中包含人工瓣膜患者，并不等于已经专门证明任何 TAVI 感染患者都适合这种策略，尤其是存在并发症或极度虚弱者。活动性感染阶段结束时，应建立新的超声心动图基线并安排临床监测。若再次发热，在条件允许时应先采集培养再使用抗生素，因为反复经验性治疗会使复发的病原学识别更加困难。

预防包括良好的口腔和皮肤护理、血管通路管理、及时识别菌血症，以及在有指征的牙科操作前进行预防性抗生素治疗，因为经导管瓣膜属于感染性心内膜炎高风险基础病变。择期植入前应先处理活动性感染，并按相关流程实施围手术期预防。任何预防措施都无法完全消除以后发生菌血症的可能。患者应了解，即使距手术已过去多年，持续发热、寒战、新出现呼吸困难或无法解释的整体恶化都应尽早就医评估。

并发症

假体及假体周围组织破坏可导致急性反流、脓肿、瘘和休克。支架框架可能使病变不易显示，从而延迟识别感染进展；因此，新出现的传导异常或血流动力学恶化需要重新进行多模态影像评估。跨瓣压差保持不变，并不能排除感染已经扩展至瓣叶平面以外。即使微生物学感染已得到控制，残余结构损伤仍可持续造成心力衰竭和溶血，并可能需要后续结构性介入或外科治疗。

全身性栓塞可造成永久性神经功能缺损、内脏或外周缺血以及转移性感染灶。其存在会影响手术风险和康复，但必须明确实际损伤程度，不能把每一个无症状影像病灶都等同于严重致残性卒中。脾脓肿或椎体脓肿可维持菌血症并再次感染重建结构；感染灶处理顺序取决于心脏病变的紧迫程度。肾功能不全可同时由脓毒症、淤血、栓塞和药物所致，因此需要多因素分析。

肾损伤会同时影响多个治疗环节：抗微生物药物清除、对造影剂的耐受、液体平衡以及手术风险。肌酐升高可能源于低灌注、静脉淤血、肾小球肾炎、栓塞或药物毒性，应结合尿沉渣和血流动力学变化解释。在未确认实际药物暴露的情况下盲目减量，可能导致治疗不足；而持续使用未经调整的剂量又可能加重肾损伤。任何重要的肾功能或肾脏支持变化，都应伴随相应监测。即使利尿或纠正脓毒症后肾功能改善，也仍需监测联合治疗的累积毒性。

复发更容易发生于感染材料持续存在、病原体难以根除以及感染灶未得到控制的情况下；而在成功治愈后发生新的菌血症，则可能导致再感染。比较病原体特征以及观察解剖病变的演变，有助于区分这两种情况。对老年患者而言，去适应状态、自理能力丧失和治疗毒性对结局的影响，可与某些心脏参数同样重要。因此，存活至出院并不能完整代表治疗结果；评估还应包括功能状态、生活质量以及后续治疗路径是否可持续。