Gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS)

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

La gammapathie monoclonale de signification rénale, ou MGRS, est une entité clinicopathologique de définition récente qui regroupe un ensemble hétérogène de néphropathies causées par la présence et le dépôt tissulaire d’immunoglobulines monoclonales ou de leurs fragments, produits par un clone pathologique de lymphocytes B ou de plasmocytes, sans que soient réunis les critères d’une hémopathie maligne avérée telle que le myélome multiple ou la macroglobulinémie de Waldenström.

La MGRS représente une situation intermédiaire entre les gammapathies monoclonales de signification indéterminée, ou MGUS, et les dyscrasies plasmocytaires néoplasiques avérées. Elle s’en distingue par sa portée clinique et pronostique. Bien qu’ils ne remplissent pas les critères habituels d’un traitement antinéoplasique, ces patients développent des lésions rénales potentiellement irréversibles pouvant rapidement conduire à une insuffisance rénale terminale en l’absence de traitement précoce.

Sur le plan pathogénique, les protéines monoclonales produites par le clone cellulaire, souvent présentes à faible concentration sérique et sans symptômes systémiques, possèdent une néphrotoxicité particulière. Elles déclenchent des mécanismes lésionnels comprenant des dépôts glomérulaires, tubulaires, interstitiels ou vasculaires.
Les lésions rénales associées à la MGRS sont extrêmement diverses et comprennent notamment la glomérulonéphrite à dépôts d’immunoglobulines monoclonales, la glomérulopathie C3 associée à un composant monoclonal, la maladie des dépôts de chaînes légères ou lourdes, LCDD et HCDD, l’amylose AL, les maladies à dépôts de fibrilles non amyloïdes, telles que les glomérulopathies fibrillaire ou immunotactoïde, la cryoglobulinémie monoclonale et d’autres formes rares.

Sur le plan épidémiologique, la prévalence réelle de la MGRS est probablement sous-estimée en raison de sa définition nosologique récente et des difficultés diagnostiques. Elle représenterait environ 10 à 15 % des néphropathies associées aux gammapathies monoclonales. Elle est principalement observée après l’âge de 60 ans, avec une légère prédominance masculine, mais peut également se manifester chez des personnes plus jeunes. Fait notable, jusqu’à 15 à 20 % des biopsies rénales réalisées chez des patients présentant une gammapathie monoclonale montrent des lésions compatibles avec une MGRS.

Le diagnostic est souvent retardé en raison de la discrétion des symptômes systémiques et de la faible concentration du composant monoclonal. Le pronostic dépend toutefois étroitement de la précocité du diagnostic et de l’instauration d’un traitement ciblant le clone cellulaire responsable. L’absence de reconnaissance et de traitement expose à un risque élevé de progression vers une insuffisance rénale chronique terminale et à une augmentation de la mortalité, faisant de la MGRS l’une des néphropathies secondaires les plus insidieuses et les plus sous-diagnostiquées.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

L’étiologie de la MGRS réside dans la production pathologique d’immunoglobulines monoclonales ou de leurs fragments par un clone expansé de lymphocytes B ou de plasmocytes, généralement sans les caractéristiques d’une hémopathie maligne avérée.

La plupart des cas de MGRS sont issus d’une gammapathie monoclonale de signification indéterminée, ou MGUS, mais la maladie peut également être associée à un lymphome B indolent, à un plasmocytome solitaire, à une macroglobulinémie de Waldenström indolente ou à d’autres dyscrasies plasmocytaires n’ayant pas encore évolué vers un stade malin.

Les protéines monoclonales responsables peuvent appartenir à n’importe quel isotype, IgG, IgA, IgM et, plus rarement, IgD ou IgE, et comprendre des chaînes légères, kappa ou lambda, ou des chaînes lourdes. Le composant monoclonal sérique est souvent quantitativement faible, mais suffit à provoquer des lésions rénales importantes.

Les facteurs de risque de MGRS sont comparables à ceux des gammapathies monoclonales en général : âge avancé, sexe masculin, antécédents personnels ou familiaux de dyscrasie plasmocytaire, exposition aux rayonnements ionisants ou à des substances chimiques, immunodépression chronique et, probablement, polymorphismes génétiques favorisant l’instabilité clonale des lymphocytes B et des plasmocytes.
Seule une minorité des personnes atteintes de MGUS développera toutefois une néphropathie MGRS cliniquement significative, ce qui suggère l’intervention de caractéristiques moléculaires particulières des immunoglobulines produites.

Sur le plan pathogénique, la MGRS résulte de l’effet toxique direct ou indirect des immunoglobulines monoclonales ou de leurs fragments sur les tissus rénaux.

Les principales voies pathogéniques comprennent :

• Dépôt glomérulaire d’immunoglobulines monoclonales ou de complexes immuns, entraînant une inflammation glomérulaire, notamment glomérulonéphrite membranoproliférative, proliférative endocapillaire ou glomérulopathie C3.
• Dépôt extraglomérulaire dans les tubules, l’interstitium et les vaisseaux, typique des maladies des dépôts de chaînes légères ou lourdes, LCDD et HCDD, et de l’amylose AL.
• Formation de structures fibrillaires ou microtubulaires, comme dans la glomérulopathie fibrillaire ou immunotactoïde, avec atteinte directe de la membrane basale glomérulaire et altération de la fonction de filtration.
• Activation du complément et des voies inflammatoires locales, favorisée par certaines immunoglobulines anormales qui agissent comme des autoanticorps ou perturbent l’équilibre entre activation et régulation du système du complément, comme dans la glomérulopathie C3 associée à un composant monoclonal.
• Précipitation de cryoglobulines dans les capillaires rénaux, typique des cryoglobulinémies monoclonales de type I, avec occlusion vasculaire et ischémie tissulaire.

L’importance et le siège du dépôt ou de l’action toxique des immunoglobulines monoclonales déterminent l’hétérogénéité des manifestations cliniques et histologiques de la MGRS. Chez certains patients prédomine un syndrome néphrotique, avec protéinurie massive, hypoalbuminémie et œdèmes, tandis que d’autres présentent une insuffisance rénale aiguë ou chronique rapidement progressive, une hématurie, une hypertension artérielle ou, plus rarement, un syndrome néphritique.

Sur le plan physiopathologique, les lésions rénales résultent de l’interaction entre la quantité et les caractéristiques structurelles et biochimiques de la protéine monoclonale, la susceptibilité individuelle du patient, la capacité d’élimination rénale des immunoglobulines et la réponse inflammatoire locale.

Dans les MGRS à dépôts non amyloïdes, LCDD et HCDD, les immunoglobulines se déposent dans la membrane basale glomérulaire et les tubules, provoquant un épaississement et une sclérose progressive qui évoluent vers une insuffisance rénale chronique.

Dans l’amylose AL, la formation de fibrilles insolubles entraîne une destruction progressive de l’architecture rénale.

Dans la glomérulonéphrite C3 associée à un composant monoclonal, les immunoglobulines agissent comme des autoanticorps dirigés contre les protéines régulatrices du complément, provoquant une hyperactivation de la voie alterne et des lésions glomérulaires.

Le dénominateur commun est l’irréversibilité des lésions rénales en l’absence de traitement précoce, la progression rapide vers l’insuffisance terminale et la nécessité d’un diagnostic rapide pour prévenir des séquelles définitives.

Dans son ensemble, la MGRS constitue un modèle emblématique de lésion d’organe provoquée par une hémopathie indolente, dans lequel la reconnaissance précoce et la compréhension des mécanismes pathogéniques sont essentielles pour instaurer un traitement ciblé et améliorer le pronostic rénal et global.

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques de la gammapathie monoclonale de signification rénale, ou MGRS, reflètent l’extraordinaire hétérogénéité des mécanismes pathogéniques et des lésions histologiques associés aux différentes néphropathies à immunoglobulines monoclonales. La présentation clinique varie considérablement selon le type de dépôt, la quantité de protéine monoclonale, le siège et l’étendue des lésions rénales, ainsi que les caractéristiques individuelles du patient.

Dans la plupart des cas, la MGRS se manifeste par une néphropathie glomérulaire, avec une protéinurie d’intensité variable, souvent de rang néphrotique, supérieure à 3,5 g par jour, accompagnée d’œdèmes généralisés, notamment déclives et périorbitaires. Les pertes protéiques peuvent s’accompagner d’une hypoalbuminémie, d’une hypercholestérolémie et d’œdèmes persistants caractéristiques du syndrome néphrotique. Chez certains patients, la protéinurie est moins importante et prend une forme subnéphrotique ou intermittente.

L’insuffisance rénale aiguë ou chronique est fréquente et souvent rapidement progressive, surtout dans les formes à dépôts tubulo-interstitiels ou les glomérulonéphrites prolifératives. La détérioration de la fonction rénale peut être insidieuse ou se manifester par une augmentation rapide de la créatininémie, une oligurie et une rétention hydrique. L’hypertension artérielle est fréquente et peut être difficile à contrôler en raison de l’activation du système rénine-angiotensine et de la diminution de la masse néphronique fonctionnelle.

Les anomalies urinaires comprennent une hématurie microscopique persistante, parfois macroscopique, des cylindres hématiques et, dans certains cas, une leucocyturie stérile. Le sédiment urinaire peut être actif, avec hématies, leucocytes et cylindres, dans les glomérulonéphrites prolifératives, ou pauvre dans les formes à dépôts exclusivement interstitiels.

Certaines formes particulières de MGRS présentent des manifestations caractéristiques :

• glomérulonéphrite membranoproliférative associée à des immunoglobulines monoclonales : elle se manifeste habituellement par une protéinurie néphrotique, une hématurie et une détérioration progressive de la fonction rénale.
• maladie des dépôts de chaînes légères ou lourdes, LCDD et HCDD : elle se manifeste souvent par une insuffisance rénale progressive et une protéinurie, mais peut également être associée à une hypertension sévère, une microhématurie et, parfois, un syndrome néphrotique isolé.
• amylose AL rénale : le tableau est dominé par une protéinurie néphrotique massive, avec risque de thrombose veineuse profonde, d’infections et de complications du syndrome néphrotique.
• glomérulopathie C3 associée à une gammapathie monoclonale : elle peut se présenter par un syndrome néphritique aigu, une hématurie macroscopique, une hypertension et une diminution rapide de la fonction rénale, associées à une hypocomplémentémie persistante.
• cryoglobulinémies monoclonales : elles se caractérisent par des manifestations systémiques, telles que phénomène de Raynaud, ulcères digitaux, purpura et acrocyanose, ainsi que par une glomérulonéphrite membranoproliférative rapidement progressive.

Chez certains patients, des manifestations extrarénales liées à la nature et aux propriétés des immunoglobulines monoclonales peuvent être présentes : neuropathie périphérique, signes cutanés de vasculopathie, hépatomégalie, adénopathies, splénomégalie et anomalies hématologiques, notamment anémie ou leucopénie. Toutefois, dans la plupart des MGRS, les symptômes systémiques sont absents ou discrets et la maladie est suspectée puis diagnostiquée devant des lésions rénales apparemment « idiopathiques » et résistantes aux traitements conventionnels.

L’évolution clinique de la MGRS est souvent progressive et s’aggrave en l’absence de traitement ciblant la gammapathie sous-jacente. Les lésions rénales évoluent vers une glomérulosclérose diffuse, une perte irréversible de la fonction rénale et la nécessité d’un traitement de suppléance, par dialyse ou transplantation rénale. Dans les formes les plus insidieuses, la progression peut être lente mais inexorable, avec diminution progressive de la fonction glomérulaire et apparition de complications métaboliques.

La variabilité de la présentation clinique, l’absence de symptômes systémiques manifestes et la faible concentration sérique du composant monoclonal font de la MGRS une maladie fréquemment sous-diagnostiquée et insidieuse. Un diagnostic précoce et la connaissance de l’association possible entre gammapathie monoclonale et atteinte rénale sont essentiels pour améliorer le pronostic et prévenir des complications irréversibles.

Examens et diagnostic

Le diagnostic de MGRS est complexe et exige l’intégration de données cliniques, biologiques, immunochimiques, histologiques et souvent moléculaires.

Le diagnostic doit être évoqué devant une atteinte rénale sans cause clairement établie, telle qu’une protéinurie, une insuffisance rénale, un syndrome néphrotique ou néphritique ou une glomérulonéphrite rapidement progressive, associée à la détection, même à faible concentration, d’un composant monoclonal sérique ou urinaire chez un patient ne remplissant pas les critères d’une hémopathie maligne avérée.

L’évaluation initiale comprend des examens biologiques généraux et spécifiques : mesure de la créatinine et de la fonction rénale, protéinurie des 24 heures, analyse du sédiment urinaire, dosage de l’albumine, bilan lipidique, électrolytes, complément sérique, C3 et C4, sérologies virales, VHB, VHC et VIH, et examens hématologiques courants. Une protéinurie de rang néphrotique, une hématurie, une hypocomplémentémie persistante ou une insuffisance rénale rapidement progressive associée à un composant monoclonal doivent orienter vers une MGRS.

La recherche du composant monoclonal repose sur l’électrophorèse sérique et urinaire avec immunofixation, le dosage des immunoglobulines sériques, IgG, IgA et IgM, la quantification des chaînes légères libres, kappa et lambda, et le calcul de leur rapport. Dans de nombreux cas, le composant monoclonal est présent à faible concentration et peut échapper aux examens standards. La sensibilité des analyses doit donc être maximale et le niveau de suspicion clinique élevé.

L’examen déterminant pour le diagnostic de MGRS est la biopsie rénale, qui permet d’identifier le type de lésion histopathologique et de relier directement l’atteinte rénale à la protéine monoclonale. Les principales lésions comprennent la glomérulonéphrite membranoproliférative avec dépôts monoclonaux, la maladie des dépôts de chaînes légères ou lourdes, LCDD et HCDD, l’amylose AL, la glomérulopathie fibrillaire ou immunotactoïde, la glomérulopathie C3 associée à un composant monoclonal et d’autres formes rares. L’analyse en microscopie optique, en immunofluorescence et en microscopie électronique est indispensable pour déterminer la nature, la distribution et la composition des dépôts.

Dans la biopsie rénale, l’immunofluorescence permet de distinguer les dépôts monoclonaux, limités à une seule classe de chaînes légères ou lourdes, des dépôts polyclonaux observés dans les néphropathies immunitaires classiques. Un typage par spectrométrie de masse est souvent nécessaire pour confirmer la nature monoclonale des dépôts et différencier les différentes formes de MGRS.

Parallèlement, une évaluation hématologique complète par myélogramme, biopsie ostéomédullaire, immunophénotypage et analyses cytogénétiques et moléculaires est indispensable pour identifier le clone cellulaire responsable et exclure une hémopathie maligne avérée, notamment un myélome multiple, une macroglobulinémie de Waldenström ou un lymphome B agressif.

Le diagnostic définitif de MGRS exige la présence concomitante des critères internationaux suivants :

• mise en évidence de lésions rénales histologiques attribuables au dépôt d’immunoglobulines monoclonales ou de leurs fragments, documentées par biopsie rénale, immunofluorescence ou spectrométrie de masse ;
• présence dans le sérum, les urines ou la moelle osseuse d’un composant monoclonal, immunoglobuline complète, chaînes légères ou lourdes, produit par un clone identifiable de lymphocytes B ou de plasmocytes ;
• absence des critères diagnostiques de myélome multiple, de macroglobulinémie de Waldenström ou d’une autre hémopathie maligne avérée nécessitant un traitement oncologique selon les recommandations internationales ;
• relation temporelle entre la présence du composant monoclonal et les lésions rénales, après exclusion des autres causes primitives de néphropathie ;
• typage immunochimique et, si nécessaire, moléculaire des dépôts rénaux afin de confirmer leur nature monoclonale et leur lien causal avec la gammapathie identifiée.

Une hypocomplémentémie, une protéinurie néphrotique, une insuffisance rénale rapidement progressive, un tableau clinique évocateur et une distribution caractéristique des dépôts à la biopsie rénale sont considérés comme des marqueurs de soutien. Toutefois, sans confirmation histologique de la nature monoclonale des dépôts, le diagnostic demeure suspecté et non définitif.

Les examens de deuxième intention comprennent l’imagerie, notamment échographie rénale, tomodensitométrie abdominale et TEP/TDM du corps entier pour rechercher des lésions extrarénales ou des localisations néoplasiques occultes, l’évaluation de la fonction cardiaque en cas de suspicion d’amylose, l’analyse du liquide cérébrospinal en présence de symptômes neurologiques et des tests génétiques si un déficit de régulation du complément est suspecté.

Un diagnostic précoce et précis de MGRS est essentiel pour instaurer rapidement un traitement visant à supprimer la production de la protéine monoclonale et à prévenir la progression vers l’insuffisance rénale terminale, principale cause de morbidité et de mortalité dans cette population.

Traitement et pronostic

Le traitement de la MGRS constitue l’un des défis les plus complexes de la néphrologie et de l’hématologie cliniques. Il nécessite la suppression sélective et précoce du clone cellulaire responsable de la production d’immunoglobulines monoclonales néphrotoxiques, même en l’absence des critères d’une hémopathie maligne avérée. L’objectif principal est d’interrompre la progression des lésions rénales et, lorsque cela est possible, de favoriser leur régression et la récupération de la fonction rénale.

Les recommandations internationales actuelles préconisent une approche thérapeutique personnalisée fondée sur les caractéristiques histopathologiques de la néphropathie, le type de clone responsable, lymphocytaire B ou plasmocytaire, l’étendue et la gravité des lésions rénales, l’âge et les comorbidités du patient.

En cas de clone plasmocytaire, notamment dans la maladie des dépôts de chaînes légères ou l’amylose AL, des protocoles dérivés du traitement du myélome multiple sont utilisés : bortézomib, inhibiteur du protéasome, dexaméthasone et cyclophosphamide, selon le schéma CyBorD, éventuellement associés au daratumumab, anticorps anti-CD38, et parfois au lénalidomide ou à d’autres immunomodulateurs. L’intensité et la durée du traitement sont toujours adaptées à la fragilité rénale du patient.

En cas de clone lymphocytaire, notamment dans la glomérulonéphrite membranoproliférative, la cryoglobulinémie monoclonale ou la glomérulopathie C3 associée à un composant monoclonal, le traitement repose sur le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, souvent associé à une chimiothérapie conventionnelle, comme le cyclophosphamide, la bendamustine ou la fludarabine, ou à des inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton, tels que l’ibrutinib ou le zanubrutinib, chez les patients atteints de lymphome B ou de macroglobulinémie de Waldenström.

Une chimiothérapie à haute dose avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques peut être envisagée chez des patients jeunes en bon état général, dont les lésions rénales ne sont pas avancées et sans comorbidités sévères, en particulier dans les formes à clone plasmocytaire.

Une particularité de la MGRS est que le traitement est indiqué même en l’absence des critères habituels d’hémopathie maligne, précisément afin de prévenir l’insuffisance rénale terminale. L’intensité thérapeutique doit être adaptée au risque de toxicité rénale et systémique. En cas d’insuffisance rénale avancée, des protocoles moins myélotoxiques et des doses réduites sont privilégiés.

Les traitements de soutien jouent un rôle essentiel dans la prise en charge de la MGRS : contrôle de la pression artérielle, réduction de la protéinurie au moyen d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou de sartans, traitement des œdèmes, prévention des complications thromboemboliques, surtout dans le syndrome néphrotique, correction des troubles hydroélectrolytiques et de la dénutrition, surveillance des électrolytes et de la fonction rénale, prise en charge des infections et des complications métaboliques.
Dans l’amylose AL, les mesures de soutien doivent tenir particulièrement compte du risque d’hypotension orthostatique, des complications cardiaques et du maintien de l’équilibre hydroélectrolytique.

En présence de manifestations aiguës ou de complications graves, telles qu’une poussée néphrotique, une insuffisance rénale rapidement progressive, un syndrome urémique ou une cryoglobulinémie aiguë avec occlusions vasculaires, des échanges plasmatiques thérapeutiques peuvent être indiqués afin d’éliminer rapidement les immunoglobulines monoclonales circulantes dans l’attente de la réponse au traitement cytotoxique.

Le pronostic de la MGRS dépend étroitement de la rapidité et de la profondeur de la réponse hématologique, de la précocité du diagnostic et de l’étendue des lésions rénales au début du traitement. Une prise en charge précoce peut permettre une rémission hématologique et une récupération partielle ou complète de la fonction rénale. Dans les formes diagnostiquées tardivement ou associées à des lésions rénales déjà avancées, la progression vers l’insuffisance rénale terminale et la nécessité d’une dialyse ou d’une transplantation rénale restent toutefois fréquentes.

Le suivi nécessite une surveillance régulière du composant monoclonal sérique et urinaire, de la fonction rénale, de la protéinurie, du sédiment urinaire et des éventuels marqueurs de réponse d’organe, tels que le NT-proBNP, les fractions du complément et les paramètres hématologiques. Il exige également une étroite collaboration multidisciplinaire entre néphrologue, hématologue et autres spécialistes concernés.

Une récidive de la MGRS peut survenir après une réponse initiale ou après une transplantation rénale, souvent en raison de la persistance ou de la réapparition de la production d’immunoglobulines monoclonales. Un nouveau traitement du clone pathologique devient alors nécessaire, parfois au moyen de stratégies de rattrapage ou de molécules innovantes encore expérimentales.

Dans son ensemble, la prise en charge de la MGRS exige une approche hautement personnalisée et multidisciplinaire, visant à la fois à contrôler l’hémopathie sous-jacente, à préserver la fonction rénale et à prévenir les complications à long terme.

Complications

Les complications de la gammapathie monoclonale de signification rénale, ou MGRS, constituent un élément déterminant du pronostic et de la qualité de vie. Elles résultent des lésions directement provoquées par les dépôts d’immunoglobulines monoclonales dans les tissus rénaux, des conséquences de la perte de fonction rénale et des effets indésirables des traitements antinéoplasiques et de soutien.

La complication la plus grave et la plus fréquente est l’évolution vers une insuffisance rénale chronique terminale. En l’absence d’un traitement rapide et approprié, la progression est souvent rapide et inexorable, nécessitant une dialyse chronique et augmentant la mortalité à moyen et long terme. La perte irréversible de la fonction rénale accroît également le risque de complications cardiovasculaires, métaboliques et infectieuses.

Le syndrome néphrotique et les œdèmes réfractaires sont fréquents dans les formes à dépôts glomérulaires, notamment LCDD, HCDD, amylose AL et glomérulonéphrite membranoproliférative. Ils favorisent les infections bactériennes et fongiques par perte d’immunoglobulines et de protéines du complément, les thromboses veineuses profondes et les embolies pulmonaires en raison de l’hypercoagulabilité, ainsi que l’hypercholestérolémie et la dénutrition protéique. Ces complications peuvent encore aggraver le tableau clinique et réduire la survie.

L’atteinte systémique peut comprendre des manifestations extrarénales liées à la nature de la protéine monoclonale, telles qu’une polyneuropathie, une hépatomégalie et des anomalies hématologiques, en particulier dans l’amylose AL ou la cryoglobulinémie monoclonale. Elle expose à un risque d’insuffisance cardiaque, d’arythmies, d’aggravation d’une neuropathie périphérique, de phénomène de Raynaud et de lésions cutanées ischémiques.

Les complications infectieuses constituent une cause importante de morbidité et de mortalité. La perte d’immunoglobulines liée au syndrome néphrotique, l’immunosuppression induite par les traitements antinéoplasiques et la présence de cathéters veineux de dialyse augmentent le risque d’infections sévères, de sepsis, d’infections opportunistes et de réactivation d’infections latentes.

Les complications hématologiques et iatrogènes sont fréquentes après les traitements : myélosuppression, cytopénies, notamment anémie, leucopénie et thrombopénie, toxicités rénale, hépatique, cardiaque ou neurologique, réactions allergiques et risque de néoplasies secondaires. Chez les patients ayant reçu une autogreffe de cellules souches, le risque de complications infectieuses et toxiques est particulièrement élevé et nécessite une surveillance intensive et des mesures préventives.

Une autre complication caractéristique est la récidive de la MGRS après transplantation rénale. La persistance ou la réapparition du clone monoclonal provoque de nouveaux dépôts, avec risque de dysfonction et de perte précoce du greffon.

Les complications psychosociales, notamment l’anxiété, la dépression, la perte d’autonomie et l’isolement social, sont fréquentes et souvent sous-estimées. L’impact de la maladie rénale chronique et des traitements prolongés sur la qualité de vie nécessite une approche intégrée et un soutien psychologique et social.

Dans son ensemble, la prise en charge des complications de la MGRS constitue une composante essentielle du parcours thérapeutique. Elle exige une collaboration étroite entre néphrologue, hématologue, infectiologue, cardiologue, nutritionniste et autres spécialistes afin de prévenir les lésions irréversibles, de réduire la morbidité et d’améliorer la survie globale.

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