Amylose AL
(amylose à chaînes légères d’immunoglobulines)

Article rédigé et relu par Dr Luca Moretti

L’amylose AL, également appelée amylose systémique primitive à chaînes légères d’immunoglobulines, est une maladie systémique rare appartenant au groupe des amyloses. Elle se caractérise par le dépôt extracellulaire de fibrilles amyloïdes constituées de fragments monoclonaux de chaînes légères d’immunoglobulines, produits en excès par un clone plasmocytaire anormal.

La maladie constitue une complication grave des dyscrasies plasmocytaires, notamment du myélome multiple et des gammapathies monoclonales de signification indéterminée, ou MGUS. Elle peut atteindre pratiquement tous les organes, avec une prédilection pour le cœur, les reins, le foie, le système nerveux périphérique et l’appareil gastro-intestinal. L’amylose AL représente la forme la plus fréquente d’amylose systémique acquise chez l’adulte.

Sur le plan structural, la maladie est définie par la présence de dépôts insolubles d’amyloïde, une substance protéique fibrillaire présentant une affinité particulière pour le rouge Congo en microscopie optique et une biréfringence vert pomme caractéristique en lumière polarisée. La formation de ces fibrilles résulte de l’instabilité conformationnelle et de la tendance à l’agrégation de certaines chaînes légères, principalement de type lambda, mais également kappa, produites par des clones plasmocytaires expansés et pathologiques.

L’épidémiologie de l’amylose AL reflète la distribution des gammapathies monoclonales, avec une incidence estimée à environ 9 à 14 cas par million de personnes et par an dans les pays occidentaux et une prévalence mondiale proche de 30 à 40 cas par million.
L’âge moyen au diagnostic se situe généralement entre 60 et 70 ans, avec une légère prédominance masculine. Des cas sont toutefois décrits chez des sujets plus jeunes, notamment en association avec un myélome multiple. L’amylose AL représente environ 70 % de toutes les amyloses systémiques acquises chez l’adulte et se distingue par un pronostic particulièrement sévère, surtout en présence d’une atteinte cardiaque.

Le retard diagnostique est fréquent, dépassant en moyenne un an après l’apparition des symptômes, en raison d’une présentation clinique hétérogène et souvent insidieuse. L’incidence réelle est probablement sous-estimée, tant en raison des difficultés diagnostiques que de la méconnaissance des formes paucisymptomatiques ou oligosymptomatiques.

Étiologie, pathogenèse et physiopathologie

L’étiologie de l’amylose AL correspond à une production pathologique de chaînes légères monoclonales, de type lambda ou, moins fréquemment, kappa, par un clone expansé de plasmocytes néoplasiques dans la moelle osseuse.
Cette expansion clonale résulte d’une transformation néoplasique qui peut être isolée, comme dans les gammapathies monoclonales de signification indéterminée, ou MGUS, ou associée à une néoplasie avérée telle que le myélome multiple ou, plus rarement, à d’autres dyscrasies plasmocytaires, comme les plasmocytomes solitaires, la macroglobulinémie de Waldenström ou les lymphomes B indolents.
La synthèse excessive et incontrôlée de chaînes légères d’immunoglobulines constitue donc la cause nécessaire et suffisante de la maladie, à condition que les chaînes produites possèdent les propriétés biochimiques particulières favorisant leur agrégation amyloïde.

Les facteurs de risque de développement d’une amylose AL sont ceux qui prédisposent à l’expansion clonale des plasmocytes et à la production d’une protéine monoclonale : âge avancé, sexe masculin, antécédent personnel de gammapathie monoclonale, en particulier de MGUS, antécédents familiaux de dyscrasies plasmocytaires, présence d’une immunosuppression chronique ou exposition à certains agents chimiques et aux rayonnements favorisant des altérations génétiques des lymphocytes B et des plasmocytes.
Toutes les personnes atteintes d’une gammapathie monoclonale n’évoluent toutefois pas vers une amylose AL, car des mutations spécifiques ou des modifications structurales des chaînes légères augmentant leur propension à s’agréger en fibrilles insolubles sont nécessaires.

Sur le plan pathogénique, le mécanisme fondamental repose sur la production et la libération dans la circulation de chaînes légères libres par le clone plasmocytaire pathologique.
Certaines de ces chaînes, en raison de caractéristiques particulières de leur séquence d’acides aminés et de leur conformation tridimensionnelle, sont instables et tendent à adopter une structure anormale riche en feuillets β. Cette conformation particulière favorise l’autoagrégation des chaînes légères en protofibrilles, puis en fibrilles amyloïdes matures, insolubles et résistantes à la dégradation protéolytique physiologique.
La fibrillogenèse débute dans l’espace extracellulaire, à proximité des vaisseaux sanguins, puis peut se poursuivre localement avec l’accroissement progressif des dépôts. De nombreuses études de biologie moléculaire ont identifié certaines régions hypervariables des chaînes légères lambda, notamment les segments VL, ou chaînes légères variables, comme les principaux déterminants de la tendance à l’amyloïdogenèse.

Parallèlement à l’agrégation, les fibrilles amyloïdes recrutent des protéines accessoires, notamment le composant amyloïde P sérique, les apolipoprotéines E et A-IV, la laminine, la fibronectine et les glycosaminoglycanes, ce qui contribue à la stabilité et à la persistance des dépôts dans les tissus. Il en résulte une infiltration interstitielle progressive des organes atteints, avec désorganisation et altération de l’architecture tissulaire normale.

Sur le plan physiopathologique, les conséquences sont directement liées à l’importance, au siège et à la rapidité de l’accumulation amyloïde.
Dans le cœur, le dépôt interstitiel de fibrilles entraîne un épaississement et une rigidification de la paroi ventriculaire, une diminution de la compliance diastolique et l’apparition progressive d’une cardiomyopathie restrictive avec dysfonction diastolique précoce, évoluant vers une insuffisance cardiaque réfractaire.
Dans le rein, l’amyloïde s’accumule principalement dans les glomérules, provoquant une protéinurie néphrotique, une altération progressive de la fonction rénale et, aux stades avancés, une insuffisance rénale terminale.
Le foie peut être atteint par une infiltration des sinusoïdes et du parenchyme, responsable d’une hépatomégalie et d’une dysfonction hépatique. Le système nerveux périphérique est fréquemment touché, avec une polyneuropathie sensitivomotrice et une neuropathie autonome. Dans l’appareil gastro-intestinal, les dépôts peuvent provoquer une malabsorption, des troubles de la motricité, des saignements et une symptomatologie variable.

Le résultat final est une atteinte structurelle et fonctionnelle des organes concernés, liée à la fois à l’encombrement physique des dépôts fibrillaires et à la toxicité directe des chaînes légères solubles et de leurs précurseurs protofibrillaires. Il est désormais établi que, notamment au niveau cardiaque, les chaînes légères libres peuvent induire une dysfonction cellulaire et une apoptose par des mécanismes de stress oxydatif, d’altération du métabolisme mitochondrial, de dérégulation du calcium intracellulaire et d’activation des voies inflammatoires.

L’hétérogénéité clinique de l’amylose AL résulte donc de l’interaction entre les caractéristiques biochimiques des chaînes légères produites, leur quantité, la susceptibilité individuelle des organes à l’infiltration amyloïde et la réponse biologique aux dépôts. Cette interaction explique la variabilité de la présentation clinique, qui sera approfondie dans le paragraphe suivant.

Manifestations cliniques

L’amylose AL se caractérise par une extrême hétérogénéité de présentation clinique, reflet de la capacité de l’amyloïde à infiltrer de nombreux organes et tissus et à en altérer la fonction. Les premiers symptômes sont souvent insidieux et non spécifiques, avec fatigabilité, perte de poids involontaire, faiblesse et manifestations vagues pouvant précéder de plusieurs mois ou années la reconnaissance de la maladie. L’atteinte multiviscérale est fréquente, mais la maladie peut parfois se révéler par un seul symptôme, selon le siège prédominant des dépôts.

Le cœur est l’un des organes les plus fréquemment atteints et son implication constitue le principal déterminant pronostique. Le dépôt amyloïde dans le myocarde conduit typiquement à une cardiomyopathie restrictive, avec dyspnée d’effort progressive, orthopnée, œdèmes déclives et fatigabilité. L’examen clinique peut révéler une turgescence jugulaire, des crépitants pulmonaires basaux, une ascite et, aux stades avancés, des signes d’insuffisance cardiaque congestive réfractaire. Une hypotension orthostatique et un pouls paradoxal sont caractéristiques, en raison de la diminution de la compliance ventriculaire et de l’altération du remplissage cardiaque. L’atteinte du système de conduction peut provoquer des arythmies, des blocs atrioventriculaires et des syncopes.

Le rein est une autre cible privilégiée. Le dépôt glomérulaire d’amyloïde se manifeste cliniquement par une protéinurie de rang néphrotique, souvent supérieure à 3,5 g par jour, des œdèmes périphériques, une hypoprotidémie et une hyperlipidémie, suivis d’une réduction progressive de la fonction rénale jusqu’à l’insuffisance rénale chronique terminale. L’examen clinique retrouve fréquemment des œdèmes déclives, une ascite et, aux stades les plus avancés, des signes d’urémie.

Le foie peut être le siège d’une infiltration amyloïde avec hépatomégalie, souvent ferme et indolore, anomalies biologiques, notamment une augmentation des phosphatases alcalines et, plus rarement, des transaminases, et, dans de rares cas, insuffisance hépatique. La palpation peut mettre en évidence un bord hépatique arrondi dépassant le rebord costal.

L’atteinte du système nerveux périphérique se manifeste par une polyneuropathie symétrique sensitivomotrice, caractérisée par des paresthésies distales, une hypoesthésie, des déficits moteurs et, aux stades les plus avancés, une amyotrophie. La neuropathie autonome est très fréquente et entraîne une hypotension orthostatique, des troubles sphinctériens, des anomalies de la sudation, une dysfonction érectile et une gastroparésie. Le réflexe achilléen peut disparaître précocement, tandis que les sensibilités vibratoire et douloureuse sont nettement diminuées.

L’appareil gastro-intestinal peut être à l’origine de symptômes discrets et variables : perte de poids, diarrhée, malabsorption, constipation, satiété précoce, hémorragies digestives liées à la fragilité vasculaire et, en cas d’atteinte importante, syndrome de malabsorption avec carences nutritionnelles et cachexie. La macroglossie, signe pathognomonique mais rare, se présente comme une augmentation du volume de la langue, souvent ferme et marquée de sillons latéraux, pouvant gêner la phonation et la déglutition.

Les manifestations cutanées comprennent des pétéchies, un purpura périorbitaire, ou « yeux de raton laveur », des ecchymoses et, aux stades les plus avancés, une infiltration des tissus mous avec formation de nodules, épaississement cutané et aspect cireux de la peau. Au niveau articulaire, des douleurs arthrosiques, une raideur, un gonflement des articulations et un syndrome du canal carpien, souvent bilatéral, peuvent apparaître en raison de dépôts amyloïdes dans les tissus périneuraux.

Les autres manifestations comprennent une atteinte pulmonaire avec dyspnée ou épanchements pleuraux, des hémorragies muqueuses, des saignements spontanés, un syndrome de malabsorption, des troubles de la coagulation, notamment un déficit en facteur X dû à sa séquestration par l’amyloïde, et une hypotension sévère. La présentation clinique est souvent dominée par des symptômes non spécifiques qui retardent le diagnostic : fatigue croissante, amaigrissement, œdèmes diffus et signes de défaillance multiviscérale.

Dans leur ensemble, les manifestations cliniques de l’amylose AL résultent directement et indirectement de l’infiltration amyloïde progressive des tissus, de l’altération de la fonction des organes et des effets toxiques des chaînes légères libres, avec une variabilité interindividuelle considérable en matière de gravité et de vitesse de progression. L’identification précoce des symptômes et signes caractéristiques constitue un défi majeur pour le médecin et demeure essentielle pour améliorer le pronostic d’une maladie qui, lorsqu’elle n’est pas reconnue et traitée rapidement, évolue vite vers une défaillance multiviscérale et le décès.

Examens et diagnostic

Le diagnostic de l’amylose AL constitue un défi clinique particulièrement complexe en raison de la diversité des présentations possibles et de l’absence de symptômes pathognomoniques aux premiers stades. Le diagnostic doit être évoqué devant des tableaux multiviscéraux associant une insuffisance cardiaque restrictive rapidement progressive, un syndrome néphrotique inexpliqué, une polyneuropathie sensitivomotrice accompagnée de troubles autonomes, une macroglossie, un syndrome bilatéral du canal carpien, une hépatomégalie et, plus généralement, une constellation de symptômes systémiques chez une personne présentant une gammapathie monoclonale connue ou suspectée.

En première intention, les examens de laboratoire jouent un rôle central. Ils recherchent des signes indirects d’atteinte d’organe, tels qu’une protéinurie, une insuffisance rénale, une élévation des transaminases, une augmentation des phosphatases alcalines, des taux élevés de NT-proBNP et de troponine ou des anomalies de l’hémostase, ainsi que des marqueurs de monoclonalité. L’électrophorèse sérique et urinaire avec immunofixation est indispensable pour mettre en évidence un composant monoclonal de chaînes légères, κ ou λ.

Le dosage des chaînes légères libres sériques, ou Free Light Chain Assay, permet d’évaluer à la fois la présence d’une clonalité et l’importance de la production anormale. L’identification d’un composant monoclonal ne suffit toutefois pas à établir le diagnostic d’amylose. Elle doit être intégrée aux données d’imagerie et, surtout, à la mise en évidence histologique des dépôts.

L’échocardiographie constitue l’examen de référence pour évaluer l’atteinte cardiaque. Elle montre un épaississement symétrique des parois ventriculaires, un aspect granité du myocarde, une dilatation atriale, une dysfonction diastolique et une diminution du strain longitudinal global avec préservation apicale, caractéristique de la cardiomyopathie amyloïde.

L’électrocardiogramme révèle fréquemment des complexes QRS de faible voltage, un aspect de pseudoinfarctus antérieur et des troubles de la conduction.

Les autres examens utiles comprennent l’imagerie par résonance magnétique cardiaque, avec rehaussement tardif diffus après gadolinium, et la scintigraphie osseuse avec des traceurs diphosphonates, utile pour le diagnostic différentiel avec l’amylose à transthyrétine.

Une biopsie rénale ou hépatique est réalisée en présence de signes d’atteinte de ces organes afin d’évaluer directement l’importance et la répartition des dépôts.

Le diagnostic définitif d’amylose AL repose sur la mise en évidence histologique de dépôts amyloïdes dans les tissus atteints ou dans des sites accessibles, tels que la graisse périombilicale par biopsie sous-cutanée, la muqueuse rectale ou la moelle osseuse.
Les tissus sont colorés au rouge Congo et examinés en microscopie optique. Les dépôts amyloïdes apparaissent comme un matériel extracellulaire amorphe présentant une biréfringence vert pomme caractéristique en lumière polarisée.
Une fois la présence d’amyloïde confirmée, un typage immunohistochimique ou par spectrométrie de masse est indispensable pour établir la nature AL des fibrilles. La seule présence de dépôts amyloïdes, sans identification de leur type, ne suffit pas à orienter le diagnostic et le traitement ciblé.

Parallèlement, il est essentiel d’évaluer la clonalité plasmocytaire par myélogramme et biopsie ostéomédullaire, à la recherche d’une infiltration plasmocytaire supérieure à 10 %, compatible avec un myélome, ou d’une proportion plus faible associée à une MGUS. L’analyse cytogénétique et moléculaire peut fournir des informations pronostiques et thérapeutiques supplémentaires.

Les critères diagnostiques internationaux de l’amylose AL, selon l’International Society of Amyloidosis en 2022, exigent la présence concomitante de :

• mise en évidence histologique de dépôts amyloïdes,
• confirmation de la nature AL des dépôts par immunohistochimie ou spectrométrie de masse,
• identification d’un composant monoclonal de chaînes légères dans le sérum, les urines ou la moelle osseuse,
• exclusion des autres formes d’amylose systémique, en particulier l’amylose à transthyrétine, ou ATTR.

La macroglossie, le syndrome bilatéral du canal carpien, un tableau clinique évocateur, des anomalies caractéristiques à l’échocardiographie et à l’imagerie par résonance magnétique, ainsi qu’un profil compatible de protéinurie et de neuropathie sont considérés comme des marqueurs de soutien. Toutefois, en l’absence de confirmation histologique et de typage AL, le diagnostic demeure probable et non définitif.

Un diagnostic rapide et précis est essentiel pour instaurer précocement le traitement et améliorer le pronostic, compte tenu du risque élevé de défaillance multiviscérale et de la progression rapide de la maladie, en particulier dans les formes avec atteinte cardiaque.

Traitement et pronostic

Le traitement de l’amylose AL constitue l’un des défis les plus complexes de la médecine moderne, car il doit associer le contrôle du clone plasmocytaire responsable de la production de chaînes légères amyloïdogènes, la prise en charge des atteintes d’organe et le soutien des fonctions vitales altérées. L’objectif thérapeutique principal est de supprimer rapidement, profondément et durablement la production de chaînes légères monoclonales afin d’interrompre la formation et le dépôt de nouvelles fibrilles amyloïdes, de prévenir l’aggravation des dysfonctions d’organe et, lorsque cela est possible, de favoriser la régression des dépôts déjà présents.

Le traitement de première ligne repose actuellement sur des protocoles de chimiothérapie dirigés contre les plasmocytes, dérivés de ceux du myélome multiple mais adaptés à la fragilité particulière des patients atteints d’amylose.
Les protocoles les plus utilisés associent le bortézomib, inhibiteur du protéasome, le cyclophosphamide et la dexaméthasone, selon le schéma CyBorD, avec l’ajout, chez certains patients sélectionnés, d’un anticorps monoclonal anti-CD38 tel que le daratumumab. Celui-ci a récemment transformé le traitement de première ligne grâce à son efficacité élevée et à sa bonne tolérance. En ciblant spécifiquement les plasmocytes, ces médicaments réduisent fortement la production de chaînes légères, ce qui se traduit par une amélioration clinique proportionnelle à la rapidité et à la profondeur de la réponse hématologique.

La chimiothérapie à haute dose suivie d’une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques constitue le traitement de référence pour des patients sélectionnés, représentant moins de 10 à 20 % des cas, jeunes, dont les fonctions d’organe sont préservées et sans atteinte cardiaque avancée. Cette procédure permet d’obtenir des rémissions profondes et durables, mais comporte des risques importants chez les patients fragiles, raison pour laquelle les candidats sont sélectionnés selon des critères rigoureux. Chez les patients non éligibles à la greffe, des protocoles conventionnels sont utilisés, avec une attention particulière portée à la tolérance et à la prévention des complications infectieuses et cardiovasculaires.

Les traitements de soutien sont essentiels à la prise en charge des manifestations d’organe. En cas d’atteinte cardiaque, des diurétiques à faible dose, une restriction hydrosodée, des antagonistes de l’aldostérone et, parfois, des bêtabloquants ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont utilisés avec prudence en raison de l’hypotension fréquente. Chez les patients atteints de néphropathie amyloïde, la prise en charge du syndrome néphrotique, de la pression artérielle et des complications de l’insuffisance rénale, y compris la dialyse, est cruciale. La neuropathie est traitée de manière symptomatique par des médicaments contre les douleurs neuropathiques et des mesures de soutien de l’hypotension orthostatique. La macroglossie et le syndrome du canal carpien peuvent nécessiter une intervention chirurgicale dans certains cas.

Ces dernières années, des approches innovantes visant directement la dégradation des dépôts amyloïdes ont été développées, notamment des anticorps monoclonaux dirigés contre les fibrilles, tels que CAEL-101 et NEOD001. Les résultats sont prometteurs, mais ces traitements restent en cours d’évaluation expérimentale. Les médicaments stabilisant la structure des chaînes légères ou inhibant l’agrégation amyloïde constituent également un domaine de recherche très actif, bien qu’ils ne soient pas encore autorisés en pratique clinique courante.

Le suivi des patients atteints d’amylose AL nécessite une surveillance étroite de la réponse hématologique, par le dosage des chaînes légères sériques, l’immunofixation, l’hémogramme et le myélogramme, ainsi que de la fonction des organes, au moyen du NT-proBNP, de la troponine, de la fonction rénale, de la protéinurie et de l’imagerie cardiaque. L’évaluation de la réponse hématologique, complète, partielle ou minimale, et de la réponse d’organe repose sur des critères internationaux bien codifiés, indispensables pour adapter la stratégie thérapeutique et estimer le pronostic individuel.

Le pronostic de l’amylose AL demeure sévère. Sans traitement, la survie médiane ne dépasse pas 6 à 12 mois dans les formes avec atteinte cardiaque avancée. Les stratégies thérapeutiques modernes ont toutefois nettement amélioré la survie, avec des taux de réponse complète ou de très bonne réponse dépassant 50 à 60 % chez les patients traités avec succès. Le pronostic dépend étroitement de l’étendue et de la gravité des atteintes d’organe, en particulier cardiaques, de l’âge, de la rapidité d’instauration du traitement et de la réponse hématologique précoce. Des biomarqueurs tels que le NT-proBNP et la troponine sont aujourd’hui utilisés pour stratifier le risque et guider le choix thérapeutique.

Malgré les progrès thérapeutiques, les rechutes sont fréquentes et nécessitent des traitements de rattrapage de deuxième ligne, comprenant la réutilisation de protocoles à base de bortézomib, le recours à des médicaments immunomodulateurs, tels que le lénalidomide ou le pomalidomide, ou à des agents expérimentaux, toujours en fonction de la tolérance du patient et de la fonction résiduelle des organes.

Une prise en charge multidisciplinaire associant hématologue, cardiologue, néphrologue, neurologue et hépatologue est indispensable pour proposer une approche personnalisée, maximiser les chances de rémission et améliorer la qualité de vie des patients atteints de cette maladie systémique complexe.

Complications

Les complications de l’amylose AL sont nombreuses et constituent un déterminant majeur du pronostic et de la qualité de vie. Elles résultent du dommage structurel et fonctionnel provoqué par les dépôts amyloïdes dans les différents organes, de la toxicité des chaînes légères libres et des conséquences directes ou indirectes des traitements. Elles peuvent survenir à tous les stades de la maladie, du diagnostic aux rechutes, et concerner tous les principaux organes et appareils.

La complication la plus redoutée et la plus fréquente est l’atteinte cardiaque, qui entraîne une insuffisance cardiaque restrictive progressive, souvent rapidement aggravée et réfractaire aux traitements conventionnels. Les arythmies, notamment la fibrillation atriale, les tachyarythmies ventriculaires et les blocs atrioventriculaires, les troubles de la conduction et les syncopes résultent de l’infiltration du système de conduction et de la toxicité directe des chaînes légères, augmentant le risque de mort subite. Dans certains cas, une détérioration aiguë de la fonction ventriculaire, appelée syndrome de progression rapide, peut provoquer un œdème aigu du poumon et un choc cardiogénique.

Le rein peut évoluer rapidement vers une insuffisance rénale chronique terminale en raison d’une protéinurie massive et d’une glomérulosclérose amyloïde. Les complications secondaires comprennent un syndrome néphrotique avec hypoprotidémie et hypercoagulabilité, une prédisposition aux infections urinaires et la nécessité d’un traitement de suppléance, notamment la dialyse, avec les difficultés qui lui sont associées. La déplétion volémique secondaire aux pertes protéiques et aux diurétiques peut encore aggraver l’hypotension.

Lorsqu’il est atteint, le foie peut développer une insuffisance hépatique, une hypertension portale, des coagulopathies dues à une altération de la synthèse des facteurs de coagulation et à la séquestration du facteur X par les dépôts amyloïdes, une ascite et un risque d’hémorragie digestive.

Les complications neurologiques comprennent l’aggravation de la polyneuropathie sensitivomotrice, avec perte progressive de l’autonomie motrice, chutes traumatiques, neuropathie autonome avec hypotension orthostatique sévère, syncopes, troubles sphinctériens et anomalies de la motricité gastro-intestinale, notamment gastroparésie et iléus paralytique. Souvent sous-estimée, la neuropathie autonome peut contribuer de manière importante à la morbidité et au risque de mort subite.

Sur les plans hématologique et systémique, les pertes protéiques et les dépôts amyloïdes vasculaires peuvent provoquer des anomalies de la coagulation et un risque élevé de saignements spontanés, notamment pétéchies, ecchymoses, purpura périorbitaire, saignements muqueux et hémorragies gastro-intestinales, surtout en présence d’un déficit acquis en facteur X. Parallèlement, le syndrome néphrotique et l’inflammation chronique peuvent entraîner une hypercoagulabilité prédisposant aux thromboses veineuses profondes, aux embolies pulmonaires et aux thromboses microvasculaires.

Les complications infectieuses sont fréquentes et graves, favorisées par l’immunodépression liée à la maladie et aux traitements cytotoxiques. Elles comprennent les pneumonies, le sepsis, les infections urinaires et respiratoires ainsi que les infections opportunistes, surtout chez les patients ayant reçu une autogreffe de cellules souches. La neutropénie induite par la chimiothérapie augmente encore le risque infectieux et impose une surveillance attentive et une prise en charge rapide.

Les complications neurologiques et musculosquelettiques comprennent également le syndrome du canal carpien, fréquemment bilatéral et récidivant, la macroglossie, avec risque d’obstruction des voies aériennes et difficultés alimentaires, ainsi qu’une faiblesse musculaire progressive accompagnée d’atrophie dans les neuropathies avancées.

La rechute de la maladie et la résistance thérapeutique sont des complications redoutables. La progression du clone plasmocytaire, l’acquisition de mutations conférant une résistance et la perte d’efficacité des traitements peuvent entraîner un échec thérapeutique et une aggravation du pronostic. La prise en charge des rechutes nécessite des stratégies de rattrapage souvent moins efficaces et plus toxiques que les lignes précédentes.

Les complications iatrogènes liées aux traitements, tels que la chimiothérapie, la greffe de cellules souches et l’immunosuppression, comprennent la myélosuppression, les cytopénies, les toxicités d’organe, les réactions allergiques aux médicaments, la neurotoxicité et le risque de néoplasies secondaires. La fragilité des patients atteints d’amylose AL exige un équilibre rigoureux entre efficacité et tolérance thérapeutiques.

Enfin, les complications psychologiques et sociales, notamment l’anxiété, la dépression, la perte d’autonomie et l’isolement social, sont souvent négligées alors qu’elles affectent fortement la qualité de vie et l’observance thérapeutique. Elles nécessitent un soutien multidisciplinaire intégré.

La prise en charge des complications, conjointement au traitement étiologique de la maladie, constitue le fondement de la prise en charge globale des patients atteints d’amylose AL afin d’améliorer la survie, la fonction des organes et la qualité de vie.

Bibliographie
1. Merlini G. et al. AL amyloidosis: from molecular mechanisms to targeted therapies. Nature Reviews Nephrology. 16(7), 2020, 385-404.
2. Gillmore J.D. et al. Diagnosis, pathogenesis, and treatment of amyloidosis. New England Journal of Medicine. 378(6), 2018, 545-556.
3. Palladini G. et al. New criteria for response to treatment in immunoglobulin light chain amyloidosis based on free light chain measurement and cardiac biomarkers. Journal of Clinical Oncology. 30(36), 2012, 4541-4549.
4. Kastritis E. et al. Primary systemic (light chain) amyloidosis: clinical presentation, laboratory features, and response to therapy in 474 patients. Medicine (Baltimore). 89(5), 2010, 286-297.
5. Sanchorawala V. et al. Light-chain (AL) amyloidosis: diagnosis and treatment. Hematology/Oncology Clinics of North America. 34(6), 2020, 1021-1041.
6. Dispenzieri A. et al. Immunoglobulin light chain amyloidosis: 2018 update on diagnosis, prognosis, and treatment. American Journal of Hematology. 93(9), 2018, 1169-1180.
7. Wechalekar A.D. et al. Systemic amyloidosis: a review and update on pathogenesis, diagnosis, and treatment. Current Opinion in Nephrology and Hypertension. 28(3), 2019, 221-230.
8. Gertz M.A. et al. Immunoglobulin light chain amyloidosis diagnosis and treatment algorithm 2018. Blood Cancer Journal. 8(5), 2018, 44.
9. Falk R.H. et al. The systemic amyloidoses. New England Journal of Medicine. 379(3), 2018, 229-242.
10. Sidana S. et al. Novel therapeutic approaches in AL amyloidosis. Leukemia. 34(5), 2020, 1386-1397.
11. Kumar S.K. et al. Managing myeloma and amyloidosis: focus on daratumumab-based therapies. Blood Reviews. 45, 2021, 100728.
12. Bridge C. et al. Emerging therapies for systemic light chain amyloidosis. Therapeutic Advances in Hematology. 12, 2021, 20406207211013027.