Endocarditis no infecciosas

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

Las endocarditis no infecciosas comprenden enfermedades en las que se forman vegetaciones y otras lesiones endocárdicas sin que un microorganismo represente su causa. El término reúne procesos heterogéneos: en la forma trombótica predomina el depósito de plaquetas y fibrina sobre un endotelio predispuesto, mientras que en las formas inmunomediadas el daño de la válvula comprende también inflamación, necrosis y posterior reparación fibrosa. No todas las masas valvulares estériles pertenecen a este grupo: los tumores, las excrecencias de Lambl y las alteraciones degenerativas son diagnósticos alternativos, no subtipos de endocarditis. Del mismo modo, un cultivo negativo no convierte una vegetación en no infecciosa.

Los dos cuadros principales son la endocarditis trombótica no bacteriana, frecuentemente asociada a neoplasia e hipercoagulabilidad, y la endocarditis de Libman-Sacks, característica del contexto lúpico y antifosfolípido. La terminología puede solaparse: NBTE se utiliza a veces en sentido amplio para las vegetaciones estériles trombóticas, incluidas las autoinmunes, mientras que “marántica” remite sobre todo al contexto neoplásico y consuntivo. Por tanto, es necesario especificar el fenotipo y la enfermedad asociada, en lugar de confiar a la mera etiqueta una elección terapéutica. Las enfermedades endomiocárdicas eosinofílicas o fibrosantes presentan, en cambio, una distribución anatómica y una fisiopatología propias y no deben asimilarse automáticamente a las vegetaciones valvulares aquí consideradas.

No existe una estimación única fiable de la incidencia del conjunto del grupo. Las series de autopsias, las cohortes oncológicas y los estudios ecocardiográficos en el lupus observan poblaciones diferentes y utilizan herramientas con distinta sensibilidad. El aumento de los diagnósticos en vida puede reflejar una mayor disponibilidad de ecocardiografía transesofágica y una búsqueda más cuidadosa de las fuentes embólicas, sin demostrar necesariamente un aumento de la incidencia biológica. La relevancia clínica deriva sobre todo de las embolias sistémicas y de la disfunción valvular: lesiones poco llamativas pueden provocar un daño neurológico grave, mientras que una válvula ya fibrosa puede seguir hemodinámicamente comprometida incluso cuando la actividad inflamatoria está controlada.

Etiología, patogenia y fisiopatología

La formación de una vegetación estéril requiere la interacción entre la superficie endocárdica y el medio sanguíneo. El endotelio sano limita la adhesión plaquetaria y la activación de la coagulación; el daño mecánico, los mediadores inflamatorios o una agresión inmunológica pueden modificar sus propiedades y hacer disponibles superficies trombogénicas. El depósito de plaquetas y la generación de fibrina producen el núcleo de la vegetación. En condiciones de hipercoagulabilidad sistémica, un estímulo local relativamente limitado puede ser suficiente, y la válvula puede no presentar una alteración funcional importante previa. Esto explica por qué la ausencia de una cardiopatía conocida no excluye una fuente embólica valvular.

En las neoplasias, sobre todo en algunos adenocarcinomas, las células tumorales y las vesículas extracelulares pueden activar la coagulación a través del factor tisular y otras señales; la inflamación, las plaquetas y los leucocitos amplifican la respuesta. Las mucinas y las interacciones mediadas por selectinas participan en el contexto protrombótico de determinados tumores, mientras que la enfermedad avanzada puede asociarse a consumo de factores y plaquetas. No todos los pacientes con cáncer desarrollan vegetaciones y no toda trombosis neoplásica es cardioembólica: una trombosis venosa o microvascular puede formarse independientemente de la válvula. Por tanto, el estado neoplásico debe considerarse una explicación plausible de la trombogenicidad, no una demostración automática del lugar de origen del émbolo.

En el lupus, los inmunocomplejos, el complemento y la inflamación pueden dañar el endotelio y la matriz valvular, favoreciendo un depósito trombótico secundario. En el síndrome antifosfolípido, los anticuerpos dirigidos contra proteínas ligadas a los fosfolípidos contribuyen a la activación del endotelio, los monocitos y las plaquetas y a la pérdida del equilibrio antitrombótico. Ambas enfermedades pueden coexistir, pero no son sinónimos: el lupus puede estar presente sin síndrome antifosfolípido y este último puede manifestarse sin lupus. La lesión valvular puede reflejar una combinación de daño inmunomediado y trombosis, seguida de organización fibrosa. De ello deriva un espectro que va desde la vegetación reciente potencialmente modificable hasta un aparato valvular retraído e irreversiblemente deformado.

La composición y la adhesión del depósito condicionan el comportamiento clínico. Las vegetaciones maránticas, a menudo pobres en células inflamatorias, pueden ser friables y desprenderse sin provocar una destrucción evidente del velo. En la Libman-Sacks, la lesión puede extenderse a ambas superficies valvulares y al aparato subvalvular, con engrosamiento y cicatrización. La distinción es útil, pero no absoluta: ninguna característica macroscópica o ecográfica aislada permite establecer con certeza la etiología. En particular, la conservación relativa de la válvula orienta hacia una forma trombótica, pero no excluye una endocarditis infecciosa inicial.

Las vegetaciones de las válvulas izquierdas alimentan la embolización arterial. La fragmentación puede afectar a varios territorios en momentos diferentes, produciendo infartos cerebrales, renales o esplénicos e isquemia de las extremidades o del intestino. Una pequeña masa residual después de un evento no demuestra un riesgo inicial bajo, porque parte del depósito puede haberse desprendido ya. Además, la capacidad embolígena no coincide con la gravedad de la regurgitación: una vegetación puede dejar casi intacta la coaptación y ser clínicamente peligrosa. Cuando, en cambio, la deformación y la fibrosis alteran el cierre, la regurgitación determina sobrecarga de volumen, remodelado de las cámaras y aumento de las presiones aguas arriba.

Es esencial distinguir el daño provocado por la válvula del debido a la enfermedad sistémica. En el síndrome antifosfolípido, una oclusión puede ser una trombosis local; en el cáncer, el ictus y las isquemias pueden tener múltiples mecanismos; en el lupus, la enfermedad renal, la aterosclerosis y la afectación miocárdica pueden explicar parte de la disfunción cardiovascular. La presencia de una vegetación no anula estas alternativas. Por ello, el encuadre fisiopatológico más útil separa la fuente embólica, la actividad sistémica y el daño mecánico, porque cada uno puede requerir una intervención diferente.

Manifestaciones clínicas

La anamnesis debe partir del motivo concreto que llevó al descubrimiento de la lesión. Un ictus, un ataque isquémico transitorio, una amaurosis o un deterioro cognitivo pueden preceder a cualquier síntoma cardíaco. Deben reconstruirse el inicio, la duración, la recuperación y las recurrencias, distinguiendo los episodios anteriores al tratamiento de los ocurridos durante una exposición farmacológica realmente adecuada. El dolor repentino en el flanco, la hematuria, el dolor abdominal o el enfriamiento de una extremidad sugieren posibles localizaciones extracerebrales. La cronología de eventos en territorios diferentes puede hacer plausible un proceso embólico diseminado, sin definir todavía su naturaleza estéril o infecciosa.

La búsqueda de la enfermedad predisponente comprende los antecedentes oncológicos, la evolución de la enfermedad y de los tratamientos, la pérdida de peso y los síntomas de órgano; desde el punto de vista autoinmune comprende lupus, trombosis documentadas, complicaciones obstétricas, nefropatía, citopenias y manifestaciones cutáneas o articulares. Es importante distinguir un síndrome antifosfolípido clínicamente definido de una positividad aislada de anticuerpos. La anamnesis farmacológica debe documentar anticoagulantes, antiagregantes, inmunosupresores y antibióticos, incluidas las interrupciones por procedimientos y los problemas de adherencia. Esta información modifica tanto la probabilidad de los distintos diagnósticos como el significado de las pruebas posteriores.

También deben buscarse fiebre, escalofríos, accesos vasculares, prótesis, dispositivos intracardíacos, procedimientos recientes y posibles puertas de entrada incluso cuando ya exista una explicación autoinmune o neoplásica. Un paciente puede presentar simultáneamente cáncer y endocarditis infecciosa, o una vegetación estéril infectarse posteriormente. La ausencia de fiebre no excluye una infección en el anciano y el inmunodeprimido; la propia fiebre puede tener causas neoplásicas o inflamatorias. Por tanto, es un error construir el diagnóstico sobre una oposición rígida entre paciente febril y paciente afebril.

Los síntomas cardiopulmonares incluyen disnea, ortopnea, disminución de la capacidad funcional y palpitaciones cuando existen regurgitación, insuficiencia cardíaca o arritmias. Su atribución debe considerar también anemia, tromboembolia, derrames, toxicidad de los tratamientos y afectación miocárdica. En la exploración física se evalúan las constantes vitales, la perfusión y el estado neurológico, y después los pulsos y los signos de isquemia periférica. La auscultación busca soplos, pero su ausencia no excluye una lesión embolígena; los crepitantes, los edemas y la presión venosa ayudan a reconocer las consecuencias hemodinámicas. La exploración general busca focos infecciosos, signos de enfermedad autoinmune y hallazgos oncológicos, manteniendo la distinción entre un indicio y una prueba etiológica.

Pruebas diagnósticas y diagnóstico

El proceso diagnóstico debe responder a cuatro preguntas: si existe una verdadera lesión valvular, si está infectada, qué enfermedad la sustenta y qué daño ha producido. No existe una prueba única para todo el grupo ni se dispone de criterios universales validados para todas las endocarditis no infecciosas. El diagnóstico suele ser clínico e integrado; la confirmación histológica es posible cuando se dispone de tejido quirúrgico, sin que ello justifique una intervención exclusivamente diagnóstica. Explicitar las incertidumbres residuales es especialmente importante cuando antibióticos previos han reducido el rendimiento microbiológico.

La ecocardiografía transtorácica es la primera exploración para valorar masas, función valvular, cámaras y ventrículos. La transesofágica profundiza en un hallazgo dudoso o una sospecha elevada con estudio negativo, sobre todo en presencia de embolias y lesiones diminutas. El informe debe describir número, localización, movilidad, base de implantación y consecuencias del hallazgo; la mera indicación de una masa no es suficiente para una decisión terapéutica ni para la comparación posterior. La reconstrucción tridimensional mejora la descripción anatómica en casos seleccionados, pero no identifica microorganismos ni demuestra autoinmunidad. La TC y otras técnicas contribuyen a preguntas específicas, manteniendo limitaciones en la caracterización de pequeñas vegetaciones.

La comparación morfológica comprende vegetación infectada, depósito trombótico, fibroelastoma, excrecencia de Lambl y degeneración. Una estructura fina y filiforme sobre la línea de cierre tiene un significado distinto del de una masa pediculada o un engrosamiento difuso, pero ninguno de estos aspectos elimina la necesidad del contexto clínico. El absceso, la fístula, la perforación y la destrucción rápidamente progresiva refuerzan la hipótesis de infección; su ausencia no la excluye. Una disminución de la masa durante la anticoagulación puede apoyar el componente trombótico, pero no subsana retrospectivamente una evaluación microbiológica incompleta.

La búsqueda microbiológica debe preceder a los antibióticos cuando sea posible, con hemocultivos múltiples y volúmenes adecuados. Ante la sospecha de endocarditis se obtienen habitualmente tres juegos periféricos; en un paciente inestable, la organización de las extracciones no debe retrasar el tratamiento necesario. La negatividad debe interpretarse en relación con los antibióticos ya recibidos y con patógenos de difícil cultivo. Si persiste la sospecha, las serologías y los métodos moleculares dirigidos se guían por las exposiciones y el cuadro, incluida la búsqueda de Coxiella y Bartonella cuando esté indicada. Los criterios Duke-ISCVID clasifican la endocarditis infecciosa: no alcanzar la categoría “definida” no equivale a demostrar una endocarditis estéril.

El hemograma, las plaquetas, la función renal y hepática, el análisis de orina, los marcadores inflamatorios y la coagulación caracterizan el contexto y la seguridad de los tratamientos. El fibrinógeno y el dímero D ayudan a valorar activación y consumo, pero no diagnostican una vegetación. En el estudio autoinmune, el complemento y los anti-ADN pueden contribuir a evaluar el lupus, mientras que el anticoagulante lúpico, la anticardiolipina y los anti-beta2-glicoproteína I describen el perfil antifosfolípido. Deben considerarse la persistencia tras al menos doce semanas, el título y las interferencias de los anticoagulantes. Un aPTT prolongado por anticoagulante lúpico no implica automáticamente un bajo riesgo trombótico.

Los criterios ACR/EULAR 2023 incluyen manifestaciones valvulares en la clasificación del síndrome antifosfolípido, pero son herramientas de investigación de alta especificidad y no sustituyen el juicio diagnóstico individual. Desde el punto de vista oncológico, la anamnesis, la exploración, las pruebas básicas y las técnicas de imagen orientadas por los hallazgos guían la búsqueda de una neoplasia y su eventual confirmación histológica. No es apropiado confiar en un panel indiscriminado de marcadores tumorales ni interpretar una vegetación como prueba de metástasis. Si no se identifica una causa, el seguimiento debe mantener abierta la posibilidad de que se haga reconocible posteriormente.

La evaluación del daño orgánico procede según la urgencia: TC e imagen vascular en el abordaje del ictus, resonancia para definir pequeños infartos, su distribución y el componente hemorrágico, y pruebas dirigidas para isquemias viscerales o periféricas. Un patrón cerebral multiterritorial orienta hacia embolización, pero no establece su etiología. La monitorización del ritmo y el estudio de fuentes alternativas ayudan a evitar atribuciones excesivas a la válvula. Cuando se dispone de tejido, deben prepararse muestras apropiadas para histología y microbiología sin fijar todo el material en formalina: la interpretación final integra trombosis, inflamación, organización y búsqueda de microorganismos.

Tratamiento y pronóstico

El tratamiento no puede ser uniforme porque mecanismos diferentes producen imágenes similares. Una vegetación trombótica en un adenocarcinoma activo, una lesión autoinmune con actividad sistémica y un velo fibroso responsable de regurgitación requieren prioridades diferentes. El plan debe comprender tratamiento causal, prevención embólica y control hemodinámico. Las pruebas directamente referidas a vegetaciones estériles suelen ser observacionales; las recomendaciones para trombosis, lupus y valvulopatías aportan referencias complementarias, sin convertirse automáticamente en protocolos específicos para cada endocarditis no infecciosa.

En la NBTE neoplásica con embolización, la heparina no fraccionada o de bajo peso molecular se emplean con frecuencia sobre la base de la experiencia disponible. La función renal, las plaquetas, los sangrados, el peso y los procedimientos orientan la elección y la monitorización; la necesidad de una modulación rápida puede favorecer la heparina no fraccionada. La evidencia sobre anticoagulantes orales directos en el tromboembolismo venoso oncológico no demuestra automáticamente una eficacia equivalente frente a la embolia arterial procedente de vegetaciones. El control del tumor es esencial para reducir el estímulo procoagulante, y la duración del tratamiento no debe decidirse únicamente por la desaparición ecográfica de la masa cuando persiste una causa activa.

En el síndrome antifosfolípido trombótico, los antagonistas de la vitamina K siguen siendo la referencia habitual. La intensidad depende del tipo de evento y del equilibrio entre recurrencia y sangrado; los anticoagulantes orales directos no son equivalentes en los perfiles arteriales o de alto riesgo. Una positividad aislada de anticuerpos no determina la misma indicación que una trombosis documentada. La aspirina puede tener un papel en perfiles específicos, pero no sustituye universalmente a la anticoagulación. Antes de definir un evento como recurrencia durante el tratamiento, deben verificarse la naturaleza del evento, la adherencia, la exposición y posibles fuentes alternativas.

En el lupus, la hidroxicloroquina y otros inmunomoduladores siguen el cuadro sistémico. Los glucocorticoides pueden ser necesarios por actividad de órgano, con el objetivo de limitar su carga de mantenimiento; una cicatriz valvular estable no es por sí misma una indicación para intensificar la inmunosupresión. Las pequeñas experiencias sobre Libman-Sacks sugieren que un componente reciente puede mejorar con tratamiento médico combinado, pero no identifican un único régimen universalmente eficaz. Es crucial distinguir lesión activa y daño organizado, evitando esperar una regresión farmacológica de una deformación mecánica ya irreversible.

Tras un ictus, el momento del tratamiento antitrombótico se define considerando el tamaño del infarto, la hemorragia, la trombocitopenia y la probabilidad residual de infección. No es apropiado aplicar un intervalo fijo a todo el grupo. La cirugía se discute por disfunción valvular grave y por embolias recurrentes a pesar de un tratamiento adecuado, teniendo en cuenta la fuente de los eventos y el pronóstico sistémico. No existe un umbral de tamaño universal de las vegetaciones estériles que imponga la intervención. La posibilidad de reparación, la elección protésica y el manejo postoperatorio dependen de la anatomía, la enfermedad causal y los riesgos trombótico y hemorrágico.

Los antibióticos no curan una lesión realmente estéril, pero la necesidad de tratamiento empírico durante el estudio depende de la probabilidad y de la gravedad de una infección todavía posible. El seguimiento vigila eventos embólicos, función valvular y ventricular, actividad de la causa y toxicidad de los fármacos. La comparación ecocardiográfica no se limita al tamaño de la vegetación y el calendario se adapta a la evolución. El pronóstico puede estar dominado por una neoplasia avanzada, por el daño neurológico o por una valvulopatía corregible: no es correcto atribuir el mismo desenlace a todas las endocarditis no infecciosas. La posibilidad de controlar la enfermedad predisponente es uno de los principales elementos que distinguen los diferentes recorridos.

Complicaciones

Las embolias cerebrales pueden causar un ictus mayor o daños repetidos con pérdida progresiva de autonomía. El riesgo de transformación hemorrágica interfiere con la prevención de nuevas embolias y requiere reevaluaciones, no una decisión definitiva basada únicamente en el diagnóstico inicial. Las embolias renales, esplénicas, mesentéricas o de las extremidades producen consecuencias dependientes de la localización, las colaterales y la duración de la oclusión; la isquemia mesentérica y la isquemia aguda de una extremidad constituyen emergencias. En la enfermedad antifosfolipídica y neoplásica, una trombosis formada directamente en el vaso puede coexistir y no debe describirse automáticamente como un fragmento procedente de la vegetación.

La disfunción valvular puede evolucionar hacia insuficiencia cardíaca mediante regurgitación persistente, remodelado y aumento de las presiones pulmonares. En las formas autoinmunes, la fibrosis puede mantener el defecto después del control de la enfermedad sistémica. Un empeoramiento rápidamente destructivo exige, en cambio, buscar una infección sobreañadida: la esterilidad inicial no impide una posterior colonización. La higiene oral, el tratamiento de los focos y el cuidado de los accesos son medidas pertinentes, mientras que la profilaxis antibiótica procedimental sigue las categorías previstas por las guías para la endocarditis infecciosa y no la mera pertenencia a este grupo.

El sangrado puede derivar de antitrombóticos, trombocitopenia, insuficiencia renal o consumo de factores de coagulación y puede coexistir con una trombogenicidad elevada. La inmunosupresión añade riesgos infecciosos y tóxicos que deben vigilarse por separado de la actividad de la válvula. Tras la cirugía siguen siendo posibles la trombosis protésica, las embolias, el deterioro de la reparación y la recurrencia si persiste la causa sistémica. La eliminación de la vegetación no elimina automáticamente el proceso que la generó: la continuidad de los cuidados, la planificación de las interrupciones terapéuticas y la rehabilitación del daño neurológico completan el tratamiento cardiológico.