Endocarditis e infecciones de los dispositivos cardíacos

Artículo redactado y revisado por Dr. Luca Moretti

Las infecciones de los dispositivos electrónicos cardíacos implantables comprenden cuadros diferentes: infección limitada al bolsillo del generador, infección de los electrodos, endocarditis valvular asociada e infección sistémica sin vegetaciones demostrables. Los marcapasos, desfibriladores y sistemas de resincronización comparten la presencia de material capaz de mantener una biopelícula, pero difieren en el número y el trayecto de los electrodos y en las consecuencias de su retirada. Distinguir los compartimentos afectados sirve para definir los estudios, la duración del tratamiento y la estrategia de reimplante; no significa que un bolsillo aparentemente aislado pueda tratarse dejando infectado el resto del sistema.

La infección superficial de la herida, en cambio, está confinada a la piel y al tejido subcutáneo, sin comunicación con el bolsillo. Esta distinción puede evitar una extracción innecesaria, pero requiere una exploración minuciosa y una reevaluación estrecha: la dehiscencia profunda, la fístula, la adherencia cutánea progresiva o la exposición del material indican un problema diferente. Un generador o un electrodo expuesto debe considerarse infectado incluso sin pus ni cultivos positivos. El diagnóstico no puede depender únicamente de la intensidad del enrojecimiento, porque las infecciones indolentes pueden manifestarse como una erosión tardía casi carente de síntomas sistémicos.

Etiología, patogenia y fisiopatología

La inoculación puede producirse durante el implante o una revisión, a través de una solución de continuidad posterior o durante una bacteriemia procedente de otra localización. La contaminación perioperatoria puede permanecer clínicamente silente y manifestarse a distancia, mientras que la vía hematógena puede afectar primero al componente endovascular. Bolsillo, conectores y electrodos forman una continuidad a lo largo de la cual puede propagarse la infección. En consecuencia, una manifestación local no define con certeza el límite biológico del foco, y la sustitución únicamente del generador puede dejar superficies colonizadas que alimenten una recidiva.

Los estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus son los principales responsables. Los primeros aprovechan eficazmente la adhesión a los biomateriales y pueden causar infecciones de evolución lenta; el segundo se asocia con mayor frecuencia a bacteriemia, invasión y diseminación. Cutibacterium, enterococos, Gram negativos y hongos representan otras posibilidades, cuyo peso depende de las exposiciones y de la población. Un único frasco positivo para flora cutánea requiere verificación, mientras que aislamientos repetidos y concordantes en un portador de material intracardíaco no deben pasarse por alto. El riesgo de afectación del sistema durante una bacteriemia varía según la especie: no es idéntico para todos los Gram negativos.

En la biopelícula, los microorganismos se adhieren al material y se organizan en una matriz que modifica el metabolismo y la vulnerabilidad al antimicrobiano. La reducción de la actividad metabólica y la presencia de subpoblaciones persistentes hacen posible un nuevo crecimiento después de suspender el tratamiento, incluso sin resistencia detectada in vitro. El tratamiento puede eliminar el componente circulante y atenuar los signos del bolsillo sin esterilizar todo el sistema. Este mecanismo explica el papel central de la retirada completa en la infección definida y el motivo por el que el lavado local, el drenaje o los ciclos repetidos de antibióticos no equivalen al control de la fuente.

El hematoma del bolsillo aumenta el riesgo de infección por la tensión de los tejidos, el deterioro de la cicatrización y la mayor probabilidad de reintervención. La insuficiencia renal avanzada, la diabetes, la inmunodepresión, las infecciones previas, la complejidad del implante y los procedimientos repetidos contribuyen adicionalmente. El riesgo no depende solo del número de factores: algunos son modificables, como el manejo de la anticoagulación, la hemostasia y la necesidad de una revisión precoz. El estudio BRUISE CONTROL INFECTION relacionó el hematoma clínicamente significativo con infecciones posteriores, respaldando la importancia de la prevención procedimental en lugar de la adición indiscriminada de antibióticos.

La respuesta tisular al electrodo crea con el tiempo adherencias y vainas fibrosas, especialmente en los puntos de contacto con la pared venosa, las estructuras valvulares y el endocardio. Estas adherencias no son por sí mismas una infección, pero explican por qué la retirada y el control de la fuente se vuelven más complejos cuanto mayor es la duración del implante. En los sistemas con varios electrodos, las superficies pueden adherirse entre sí y dificultar la movilización independiente. La colonización puede afectar a segmentos no visibles mediante ecografía: el significado clínico de la biopelícula no se agota en la vegetación intracardíaca. También los electrodos abandonados deben incluirse en el inventario anatómico y en el plan de extracción.

Las vegetaciones pueden adherirse a los electrodos en la vena cava, la aurícula o el ventrículo derechos y afectar a la tricúspide. La fragmentación genera embolias pulmonares sépticas; además, la bacteriemia puede diseminarse hacia la columna, las articulaciones y las válvulas izquierdas. Los electrodos pueden alterar mecánicamente la coaptación tricuspídea incluso sin infección, por lo que una regurgitación por sí sola no identifica una endocarditis. La evaluación debe distinguir entre daño preexistente, destrucción infecciosa y posible lesión relacionada con la extracción, porque el pronóstico y la necesidad de reparación dependen del mecanismo real.

Manifestaciones clínicas

La infección del bolsillo puede manifestarse con dolor, calor, eritema, tumefacción, secreción, fluctuación o fístula. En las formas indolentes predominan la adherencia de la piel, la deformación del perfil o la amenaza de erosión. La exposición de material es un hallazgo decisivo incluso en el paciente afebril. La dermatitis por adhesivos o desinfectantes, la reacción a la sutura y el hematoma pueden simular algunos signos, pero el diagnóstico alternativo debe explicar la profundidad y la evolución de la lesión. No debe aspirarse un bolsillo a través de la piel para intentar demostrar esterilidad, porque el procedimiento puede inocular microorganismos y no excluye la biopelícula.

La forma endovascular puede presentarse con fiebre persistente o intermitente, escalofríos, astenia y bacteriemia, mientras que el bolsillo parece normal. La tos, el dolor pleurítico, la hemoptisis y los infiltrados pulmonares recurrentes sugieren embolización derecha; la espondilodiscitis o la artritis pueden atraer la atención antes que el dispositivo. En pacientes frágiles, la confusión, el deterioro renal o la pérdida funcional pueden sustituir a la fiebre. La presencia de una fuente extracardíaca plausible no excluye una colonización secundaria del sistema: la duración de la bacteriemia, el microorganismo y la respuesta tras controlar la fuente determinan hasta qué punto debe profundizarse en la sospecha.

La sepsis con inestabilidad requiere un manejo inmediato, pero la planificación de la extracción no debe esperar al fracaso de varios regímenes antimicrobianos. Los signos de insuficiencia cardíaca, una nueva regurgitación o los trastornos de conducción obligan a buscar afectación valvular e invasión perivalvular. Un empeoramiento tras una esterilización inicial puede indicar un foco no retirado, una complicación extracardíaca o un nuevo problema del acceso. Por tanto, la lectura temporal del cuadro es esencial: el bolsillo, los cultivos, las pruebas de imagen y el estado hemodinámico deben interpretarse como partes del mismo proceso.

Estudios y diagnóstico

Se obtienen al menos tres series de hemocultivos antes de los antibióticos cuando las condiciones lo permiten, sin retrasar el tratamiento de la sepsis. Las positividades persistentes o recurrentes para S. aureus y otros patógenos compatibles aumentan la sospecha incluso con una ecografía inicial negativa. El número de muestras positivas y la concordancia de los aislamientos ayudan a interpretar los estafilococos coagulasa negativos; no es correcto ni ignorarlos todos ni considerar cada contaminación como prueba de infección del sistema. La consulta microbiológica orienta posibles incubaciones o métodos adicionales para agentes de crecimiento lento.

Durante la extracción se envían tejido del bolsillo y componentes retirados para los estudios microbiológicos apropiados, evitando depender exclusivamente de hisopos superficiales de una fístula colonizada. La sonicación, si está disponible dentro de un circuito validado, puede aumentar la recuperación de microorganismos adheridos, pero la positividad debe interpretarse teniendo en cuenta el riesgo de contaminación durante la retirada. Un electrodo arrastrado a través de un bolsillo infectado puede resultar positivo sin demostrar por sí solo una endocarditis valvular. Los antibióticos previos pueden reducir la sensibilidad; un resultado negativo no anula hallazgos clínicos inequívocos como la exposición o una secreción profunda.

La ecocardiografía transtorácica define la función cardíaca y las valvulopatías, mientras que la ecocardiografía transesofágica explora mejor los electrodos, la aurícula derecha, la tricúspide y las válvulas izquierdas. Se buscan vegetaciones, destrucción valvular y complicaciones que modifiquen la duración o la vía de extracción. Una masa sobre el electrodo no está automáticamente infectada: las vainas de fibrina, los trombos y otras adherencias son frecuentes y pueden ser indistinguibles por la morfología sola. Un estudio negativo no excluye la infección, porque parte del dispositivo es extracardíaco o se visualiza mal; la repetición y la integración con otros estudios dependen de la probabilidad clínica.

La PET/TC con 18F-FDG puede documentar actividad a lo largo del bolsillo y del trayecto, aclarar casos equívocos e identificar focos metastásicos. La sensibilidad no es uniforme para todos los compartimentos: pequeñas vegetaciones sobre los electrodos pueden pasar desapercibidas, especialmente después del tratamiento. La inflamación posoperatoria y una preparación metabólica insuficiente limitan la especificidad; una captación debe interpretarse según su localización, distribución y el tiempo transcurrido desde el implante. La gammagrafía con leucocitos marcados puede aportar información complementaria en centros expertos. Ninguna de las dos pruebas sirve para negar una infección clínicamente evidente porque la señal metabólica esté ausente.

Si la sospecha de infección endovascular sigue siendo alta pese a una primera ecocardiografía transesofágica negativa, es razonable repetir el estudio en pocos días, generalmente cinco-siete, adelantándolo si el cuadro cambia. Las dimensiones inicialmente pequeñas y la posición del hallazgo pueden limitar su reconocimiento. En casos seleccionados, la ecocardiografía intracardíaca aporta información sobre los electrodos y puede acompañar al procedimiento, pero requiere un acceso invasivo y no resuelve toda incertidumbre etiológica. Un hallazgo positivo siempre debe relacionarse con los cultivos y el cuadro local: aumentar la sensibilidad de las imágenes puede hacer aflorar también más masas estériles, con riesgo de sobrediagnóstico si falta esta integración.

La TC contribuye a identificar émbolos y colecciones pulmonares, complicaciones perivalvulares y relaciones anatómicas útiles para la extracción. La antigüedad, el número y el tipo de electrodos, las calcificaciones, las oclusiones venosas y las intervenciones previas influyen en la complejidad del procedimiento. La interrogación del dispositivo aclara la dependencia de la estimulación, las arritmias tratadas y la necesidad aún presente de desfibrilación o resincronización. Esta información no es un simple detalle técnico: determina qué protección temporal será necesaria cuando se retire el sistema y qué dispositivo, en su caso, deberá reimplantarse.

Los criterios específicos para las infecciones de dispositivos y los criterios Duke-ISCVID para la endocarditis responden a preguntas parcialmente diferentes. Un bolsillo definitivamente infectado puede requerir extracción sin alcanzar la definición clínica de endocarditis; a la inversa, una endocarditis valvular en un portador de dispositivo exige evaluar también el riesgo de que este se encuentre colonizado. El diagnóstico debe especificar bolsillo, bacteriemia, electrodos y válvulas, indicando qué localizaciones están documentadas y cuáles son sospechosas. Esto evita que la expresión genérica «infección del marcapasos» oculte diferencias decisivas para el tratamiento y el seguimiento.

Tratamiento y pronóstico

En la infección definida del sistema, el tratamiento de referencia combina antibióticos y retirada completa del generador y de los electrodos, incluidos los componentes abandonados infectados cuando sea técnicamente posible. La revisión aislada del bolsillo deja material potencialmente colonizado; los ciclos repetidos pueden suprimir los síntomas sin erradicar la fuente. La extracción debe organizarse con rapidez en un centro competente, con disponibilidad para el manejo quirúrgico de las complicaciones. La necesidad de planificación no justifica retrasos no motivados, especialmente ante sepsis o bacteriemia persistente.

El tratamiento empírico, después de las extracciones para cultivo, suele cubrir los estafilococos resistentes a la meticilina, con vancomicina o una alternativa apropiada como daptomicina; la cobertura de Gram negativos depende del cuadro sistémico y del contexto. El tratamiento dirigido puede priorizar un betalactámico para MSSA y requiere regímenes específicos para enterococos u hongos. La rifampicina no es una adición automática cuando se retira todo el material; otra prótesis infectada no extraíble plantea, en cambio, un problema diferente. La dosificación, la monitorización de la exposición y la función renal deben reevaluarse durante el tratamiento, sin utilizar la terapia farmacológica como sustituto de la extracción.

En la infección superficial de la incisión, realmente limitada a la piel y al tejido subcutáneo, un tratamiento antiestafilocócico corto y un control estrecho pueden ser suficientes sin retirar el sistema. Debe documentarse que no exista comunicación con el bolsillo, material expuesto ni signos sistémicos y reevaluar la respuesta, porque una lesión aparentemente superficial puede ser el comienzo de una infección profunda. El fracaso o la recidiva después del tratamiento obligan a reconsiderar la clasificación, no simplemente a repetir la misma prescripción. Si el material está expuesto, el razonamiento de una infección limitada a la incisión deja de ser aplicable aunque el paciente permanezca afebril.

La duración del tratamiento antibiótico se define por la localización más profunda afectada y por la microbiología. Tras una retirada completa, una infección bacteriana limitada al bolsillo con hemocultivos negativos se trata generalmente durante diez-catorce días; la bacteriemia, las vegetaciones sobre los electrodos, la endocarditis valvular o los focos metastásicos requieren itinerarios más prolongados, a menudo del orden de cuatro-seis semanas. Existen situaciones seleccionadas con una vegetación aislada sobre el electrodo, aclaramiento rápido y ausencia de S. aureus en las que se discuten duraciones posteriores a la extracción más cortas, manteniendo una duración total adecuada. No es correcto aplicar el régimen del bolsillo a una bacteriemia porque la ecografía no muestre masas.

La extracción transvenosa es la vía habitual cuando es factible, pero requiere experiencia y un plan para hemorragia, lesiones cardíacas o vasculares y taponamiento. El riesgo aumenta con una larga permanencia de los electrodos, adherencias, calcificaciones y complejidad anatómica; la probabilidad de daño no se deduce únicamente de la edad cronológica. El registro ELECTRa documentó resultados y complicaciones en centros europeos y subraya la importancia de la organización. La necesidad de cirugía valvular, algunas localizaciones epicárdicas y determinadas relaciones anatómicas pueden orientar hacia una retirada quirúrgica o estrategias combinadas.

El desbridamiento del bolsillo acompaña a la retirada de los componentes infectados e incluye el tratamiento del tejido comprometido y de los materiales de sutura afectados. La modalidad de cierre y el manejo de la herida dependen de la contaminación, la viabilidad de los tejidos y la extensión; no basta con trasladar el generador a otra localización subcutánea manteniendo electrodos colonizados. En la rara situación en la que no sea posible una retirada completa, cualquier tratamiento de rescate debe distinguirse explícitamente de una extracción erradicadora. El consenso de 2026 sobre el manejo de los electrodos contempla estrategias conservadoras seleccionadas cuando el riesgo es prohibitivo o el paciente rechaza la retirada, con información sobre las limitaciones y vigilancia.

Las vegetaciones voluminosas exigen equilibrar el riesgo embólico de la extracción transvenosa, las condiciones respiratorias, la posibilidad de cirugía y la presencia de cortocircuitos. La medición ecocardiográfica no determina por sí sola un umbral universal entre las técnicas. En casos seleccionados puede considerarse la aspiración percutánea antes o durante la extracción para reducir la masa; persisten limitaciones de la evidencia y riesgos procedimentales. La retirada incompleta debe reconocerse explícitamente, identificando el material residual y la posibilidad de recuperarlo: un fragmento infectado retenido no debe describirse como control completo de la fuente.

Una bacteriemia sin signos del bolsillo y sin vegetaciones exige una decisión basada en la especie, la persistencia, la recidiva y las fuentes alternativas. La probabilidad de colonización es especialmente relevante con S. aureus, estafilococos coagulasa negativos y Candida; para otros agentes el balance puede ser diferente. La desaparición de la bacteriemia tras controlar una fuente extracardíaca es un elemento favorable, pero no una garantía absoluta. La endocarditis valvular, incluso sin vegetación sobre el electrodo, requiere discutir la extracción porque mantener material intracardíaco puede comprometer la erradicación. Las decisiones conservadoras deben tener una justificación y un plan de vigilancia documentados.

Después de la retirada se reevalúa en primer lugar la indicación para el reimplante: una parte de los pacientes ya no necesita el mismo dispositivo o puede beneficiarse de una configuración distinta. Si es necesario, el nuevo sistema se coloca en una localización diferente tras la resolución de los signos locales y sistémicos y una documentación microbiológica favorable. El statement de la AHA señala al menos setenta y dos horas de hemocultivos negativos como referencia general y un intervalo más prolongado, en torno a catorce días después de la extracción, en presencia de endocarditis valvular. Son condiciones que deben integrarse con los focos, el agente y la evolución, no una fecha automática que haga seguro el implante pese a una infección aún activa.

La dependencia de la estimulación requiere una protección temporal planificada, por ejemplo un electrodo de fijación activa conectado a un generador externo en los contextos apropiados. El paciente con riesgo arrítmico puede necesitar monitorización o un desfibrilador portátil según la indicación. Los marcapasos sin electrodos y los desfibriladores subcutáneos reducen algunos componentes expuestos a la infección, pero no son intercambiables: no ofrecen necesariamente todas las funciones de estimulación, resincronización o terapia antitaquicárdica necesarias. El dispositivo debe elegirse según la necesidad eléctrica residual, además del riesgo infeccioso.

Cuando el riesgo de extracción se considera desproporcionado o los objetivos asistenciales no la hacen apropiada, puede considerarse un tratamiento antimicrobiano supresor después de un tratamiento inicial adecuado. Es una estrategia individual con posibilidad de recidiva y toxicidad, respaldada por evidencia limitada; no debe presentarse como equivalente a la retirada. La discusión incluye la expectativa y la calidad de vida, la viabilidad técnica en un centro experto y las preferencias informadas. La fragilidad no debe confundirse con una imposibilidad procedimental antes de haber evaluado las alternativas concretas.

La prevención comienza antes del implante: indicación correcta, aplazamiento de procedimientos electivos en presencia de infección activa, profilaxis antibiótica antes de la incisión, asepsia y hemostasia cuidadosas. El manejo de los anticoagulantes debe evitar estrategias que aumenten innecesariamente los hematomas; en pacientes apropiados, BRUISE CONTROL mostró una ventaja de continuar warfarina frente al puente con heparina, sin autorizar una conducta única para cualquier anticoagulante o perfil hemorrágico. Un hematoma estable no debe aspirarse de rutina. Reducir las revisiones precoces y las manipulaciones innecesarias protege la barrera cutánea.

La envoltura antibacteriana redujo las infecciones mayores en el ensayo WRAP-IT en una población seleccionada sometida a procedimientos sobre dispositivos; el resultado respalda un uso basado en el riesgo, no su aplicación indiscriminada ni la sustitución de la asepsia. El ensayo PADIT no demostró una ventaja estadísticamente significativa del paquete antibiótico incremental estudiado frente a la profilaxis convencional. Por tanto, prolongar los antibióticos después de cada implante no es una solución universal. La profilaxis procedimental, la prevención del hematoma y la calidad del implante actúan sobre pasos diferentes y deben planificarse conjuntamente.

La profilaxis antibiótica del implante se dirige sobre todo a la flora cutánea y debe garantizar una exposición adecuada en el momento de la incisión. Una cefalosporina antiestafilocócica se utiliza habitualmente cuando es apropiada; las alergias reales, la colonización y el riesgo de MRSA pueden modificar la elección y el momento de la infusión. No basta con administrar cualquier fármaco después del procedimiento. La infección de una fuente distante, incluida una bacteriemia en curso, debe tratarse antes de un implante electivo. En cambio, la sola presencia del dispositivo electrónico no constituye la indicación habitual para la profilaxis de endocarditis en procedimientos odontológicos: dicha indicación depende de posibles condiciones cardíacas adicionales de alto riesgo.

La resincronización puede ser esencial para la estabilidad de algunos pacientes con insuficiencia cardíaca, mientras que otros dependen de la estimulación solo por un bloqueo que ya no persiste. Antes y después de la extracción deben distinguirse, por tanto, la necesidad de una frecuencia mínima, el beneficio hemodinámico de la estimulación biventricular y la protección frente a la muerte arrítmica. Un sistema temporal que mantenga la frecuencia no reproduce necesariamente todos estos efectos. La evaluación seriada permite elegir los tiempos y la arquitectura del nuevo implante y reconocer una insuficiencia cardíaca debida a la pérdida de la terapia eléctrica, evitando atribuirla únicamente a la sepsis o al balance de líquidos.

El pronóstico está condicionado por la presencia de endocarditis, sepsis, insuficiencia renal, focos y la posibilidad de una retirada oportuna. La mejoría después de la extracción requiere confirmación microbiológica y clínica, con control de la herida y de la función valvular. Una imagen residual a lo largo del trayecto del antiguo electrodo puede representar una vaina fibrosa, pero debe interpretarse en relación con los cultivos y la evolución; no está automáticamente infectada ni es irrelevante en todas las circunstancias. El seguimiento también debe comprobar la adecuación del dispositivo reimplantado y la recuperación funcional después de la fase séptica.

Complicaciones

La diseminación séptica puede afectar al pulmón, las válvulas, la columna y las articulaciones y mantener la infección después de retirar el sistema. El control de la fuente principal no elimina la necesidad de drenar un empiema o tratar una espondilodiscitis. La persistencia de la fiebre obliga a distinguir entre colecciones residuales, infección de un nuevo acceso, toxicidad farmacológica y progresión valvular. Una secuencia de hemocultivos negativos es necesaria en muchos itinerarios, pero por sí sola no describe el control de todos los compartimentos infectados.

Las complicaciones de la extracción incluyen lesiones de la vena cava o de las estructuras cardíacas, hemopericardio, hemotórax, embolización y daño tricuspídeo. Su posibilidad hace esencial la organización del centro, pero no justifica dejar sistemáticamente un dispositivo infectado. El riesgo de la intervención debe compararse con la sepsis y la recidiva si el material permanece. Tras el procedimiento, la hipotensión, la disnea o una nueva anemia requieren una evaluación inmediata por posible hemorragia; un nuevo soplo o congestión pueden, en cambio, indicar una lesión del aparato valvular.

La reinfección puede depender de material residual, un reimplante demasiado precoz, una nueva bacteriemia o factores de riesgo persistentes. La comparación con el primer aislamiento y la reconstrucción de los procedimientos ayudan a distinguir entre recaída y un nuevo episodio. La pérdida de la estimulación o de la protección antitaquicárdica durante el período sin dispositivo constituye un riesgo paralelo que debe anticiparse, mientras que el tratamiento antibiótico prolongado puede causar daño renal, citopenias o infecciones relacionadas con los accesos. Por tanto, la continuidad entre infectología y electrofisiología es necesaria hasta completar el proceso, no solo el día de la extracción.