Schmerzen bei Perikarditis oder Herzinfarkt:
wie man sie unterscheidet und was zu tun ist

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Der Schmerz einer Perikarditis und der eines Herzinfarkts können unterschiedliche Merkmale haben, aber es gibt keine allein auf den Symptomen beruhende Regel, mit der sie zu Hause sicher unterschieden werden können. Eine Perikarditis verursacht häufig stechende Schmerzen, die beim tiefen Einatmen oder im Liegen zunehmen und sich beim Vorbeugen bessern; ein Herzinfarkt verursacht häufiger Druck, Schweregefühl, Enge oder Beklemmung in der Brustmitte. In der Praxis können sich jedoch beide Erkrankungen weniger typisch präsentieren.
Neuer, starker oder anhaltender Brustschmerz oder Schmerz zusammen mit Atemnot, Schwitzen, Übelkeit, Ohnmacht, ausgeprägter Schwäche oder Ausstrahlung muss als potenziell dringlich betrachtet werden. In dieser Situation sollte man nicht abwarten, bis geklärt ist, ob es sich um eine Perikarditis handelt, sondern 112 oder 118 anrufen.

Die Perikarditis ist eine Entzündung des Herzbeutels; ein Myokardinfarkt entsteht dagegen durch eine ischämische Schädigung des Herzmuskels, in den meisten Fällen infolge eines akuten Problems einer Koronararterie. Die Ursachen sind also verschieden, das erste Symptom kann jedoch dasselbe sein: Brustschmerz.

Wie sich der Schmerz einer Perikarditis typischerweise äußert

Der klassische Perikarditis-Schmerz ist akut, stechend und pleuritisch. Er nimmt typischerweise bei tiefer Einatmung, Husten oder anderen Bewegungen zu, die Gleitbewegung und Spannung entzündeter Strukturen verstärken. Häufig besteht auch eine Lageabhängigkeit: Liegen kann die Beschwerden verstärken, während Sitzen und leichtes Vorbeugen sie lindern können.
Der Schmerz ist häufig retrosternal oder präkordial lokalisiert, die Wahrnehmung kann jedoch variieren und bis in die Schulter oder an den Trapeziusrand ausstrahlen. Fieber, Müdigkeit und Palpitationen können hinzukommen. Diese Merkmale erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Perikarditis, keines ist jedoch spezifisch genug, um andere Ursachen von Brustschmerzen auszuschließen.

Auch der Verlauf kann Hinweise geben: Der Schmerz bei akuter Perikarditis kann über Stunden oder Tage mit wechselnder Intensität bestehen und durch Atmung und Körperlage beeinflusst werden. Dieses Muster darf jedoch nicht starr angewandt werden. Manche Perikarditiden verursachen weniger "lehrbuchartige" Schmerzen, während Patienten mit Myokardischämie ungewöhnliche Beschwerden beschreiben können, besonders bei Diabetes, höherem Alter oder anderen Zuständen, die die Schmerzwahrnehmung verändern.

Wie sich der Schmerz eines Herzinfarkts typischerweise äußert

Beim Herzinfarkt ist das bekannteste Symptom ein drückender Brustschmerz oder thorakales Missempfinden, häufig beschrieben als Schwere, Druck, Schraubstockgefühl, Quetschen oder starkes Brennen. Es kann in einen oder beide Arme, die Schultern, den Rücken, Hals, Unterkiefer oder Oberbauch ausstrahlen. Atemnot, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwäche oder ein Gefühl drohender Ohnmacht können hinzukommen.
Der Schmerz muss nicht extrem stark sein. Ein Herzinfarkt kann schleichend beginnen, intermittierend sein oder sich vor allem durch Dyspnoe, Übelkeit, ungewöhnliche Müdigkeit oder andere Beschwerden äußern. Auch das Fehlen von Schmerzen im linken Arm schließt nichts aus: Die Ausstrahlung kann anders sein oder vollständig fehlen.

Schmerzen, die sich durch die Körperlage nicht verändern und beim Atmen nicht zunehmen, passen eher zu einer ischämischen Ursache als zum klassischen Perikarditis-Schmerz; auch dies ist jedoch nur eine klinische Wahrscheinlichkeit. Die Entscheidung, zu Hause abzuwarten, darf nicht von einer Selbstbeurteilung der Schmerzart abhängen. Die akuten Koronarsyndrome sind zeitkritische Erkrankungen, und das erste Ziel besteht darin, sie rasch zu erkennen oder auszuschließen.

Warum auch EKG und Troponin interpretiert werden müssen

Die Unterscheidung beruht nicht einfach darauf, ob das EKG "normal" oder "auffällig" ist. Eine Perikarditis kann ST-Strecken-Hebungen, häufig diffus verteilt, und PR-Strecken-Senkungen verursachen. Ein ST-Hebungsinfarkt führt dagegen eher zu Veränderungen entsprechend dem Versorgungsgebiet der betroffenen Koronararterie und kann mit reziproken Veränderungen einhergehen. Diese Muster sind für den Arzt hilfreich, können jedoch unvollständig oder untypisch sein.
Außerdem kann das EKG bei Perikarditis wenig spezifisch sein oder das traditionelle Muster sogar ganz fehlen. Deshalb wird die Diagnose stets aus EKG, Krankengeschichte, körperlicher Untersuchung und weiteren verfügbaren Daten zusammengesetzt.

Auch Troponin muss interpretiert werden. Bei isolierter Perikarditis kann es normal bleiben; steigt es an, kann der Herzmuskel beteiligt sein, etwa bei Myoperikarditis. Ein Troponinanstieg ist aber zugleich ein zentrales Element der Herzinfarktdiagnostik und kann bei zahlreichen anderen kardialen und systemischen Erkrankungen auftreten. Es ist daher kein Test, der allein automatisch "sagt", welche der beiden Diagnosen richtig ist.
Die Echokardiographie hilft, einen möglichen Erguss zu erkennen, die Herzfunktion zu beurteilen und regionale Wandbewegungsstörungen zu suchen. In ausgewählten Fällen kann die kardiale Magnetresonanztomographie Informationen über Vorhandensein und Verteilung einer Entzündung des Perikards und des Myokards liefern.

Wann man nicht versuchen sollte, die Ursachen zu Hause zu unterscheiden

Ist der Schmerz neu, stark, anhaltend oder mit systemischen Symptomen verbunden, sollte die Priorität nicht darin liegen, selbst zu entscheiden, welche Diagnose wahrscheinlicher ist. Besonders aufmerksam machen sollten ausgeprägte Atemnot, kalter Schweiß, starke Übelkeit, Ohnmachtsgefühl, Bewusstlosigkeit, deutliche Schwäche, niedriger Blutdruck, ausstrahlende Schmerzen oder eine rasche Verschlechterung des Zustands.
Das gilt auch für Personen, die bereits eine Perikarditis hatten: Ein Rezidiv kann durchaus bekannte Schmerzen hervorrufen, die Vorgeschichte schützt jedoch nicht davor, eine andere Erkrankung zu entwickeln. Jeden neuen Schmerz automatisch der Perikarditis zuzuschreiben kann die Diagnose eines koronaren Ereignisses oder eines anderen Notfalls verzögern.

Bei Symptomen, die zu einem kardialen Notfall passen, sollte man sofort 112 oder 118 anrufen und nicht selbst fahren. Das Rettungssystem ermöglicht eine frühe Beurteilung und bei Bedarf einen geeigneten Transport.
Ist der Schmerz dagegen leicht, bereits ärztlich beurteilt und Teil eines bekannten Perikarditis-Verlaufs, müssen deutliche Veränderungen gegenüber dem gewohnten Muster, neu auftretendes hohes Fieber, zunehmende Dyspnoe oder fehlendes Ansprechen auf die verordnete Therapie dennoch zu einer erneuten ärztlichen Beurteilung führen.

Wie die Unterscheidung im Krankenhaus erfolgt

Bei der ersten Beurteilung von Brustschmerzen werden zunächst Erkrankungen berücksichtigt, die eine sofortige Behandlung erfordern. Schmerzmerkmale und Risikofaktoren werden erhoben, ein EKG wird durchgeführt und Biomarker, insbesondere Troponin, werden bestimmt. Untersuchungen können im Verlauf wiederholt werden, weil ein einzelner anfänglicher Befund nicht immer abschließend ist.
Bei Verdacht auf Perikarditis werden außerdem Entzündungsmarker und Echokardiographie in die Beurteilung einbezogen. Ein möglicher Perikarderguss kann das Krankheitsbild stützen, sein Fehlen schließt die Erkrankung aber nicht aus. Die kardiale Magnetresonanztomographie ist besonders hilfreich, wenn eine Entzündung dokumentiert oder eine mögliche Myokardbeteiligung geklärt werden muss.

Die praktische Schlussfolgerung ist einfach: Manche Schmerzmerkmale können eine Diagnose wahrscheinlicher machen als die andere, aber Brustschmerz ist kein diagnostischer Test. Die korrekte Unterscheidung erfordert die gemeinsame Betrachtung von Symptomen, EKG, Biomarkern und Bildgebung; die Untersuchungen werden nach Risiko und klinischem Kontext ausgewählt.

Häufige Fragen zu Perikarditis und Herzinfarkt

Wie unterscheidet man den Schmerz einer Perikarditis von dem eines Herzinfarkts?
Eine Perikarditis ist häufig stechend, pleuritisch und lageabhängig; ein Herzinfarkt verursacht häufiger Druck oder Enge. Die Merkmale können sich jedoch überschneiden und erlauben es nicht, einen Herzinfarkt ohne ärztliche Beurteilung auszuschließen.

Kann eine Perikarditis im Elektrokardiogramm wie ein Herzinfarkt aussehen?
Ja. Sie kann ST-Strecken-Hebungen und andere Veränderungen verursachen, die im klinischen Kontext interpretiert werden müssen.

Kann Troponin bei Perikarditis erhöht sein?
Es kann ansteigen, wenn auch das Myokard beteiligt ist. Erhöhtes Troponin unterscheidet eine Myoperikarditis nicht allein von einem Herzinfarkt und muss zusammen mit den übrigen Befunden interpretiert werden.

Ist es sicher eine Perikarditis, wenn sich der Schmerz beim Vorbeugen bessert?
Nein. Das ist ein hinweisendes Merkmal, kein diagnostischer Beweis.

Wann sollte man bei Brustschmerzen 112 oder 118 anrufen?
Wenn der Schmerz neu, stark oder anhaltend ist oder mit Atemnot, Schwitzen, Übelkeit, Ohnmacht, ausgeprägter Schwäche oder ausstrahlenden Schmerzen einhergeht, sollte sofort der Rettungsdienst gerufen werden.