Perikarderguss:
Was er bedeutet, wann man sich Sorgen machen sollte und wie er behandelt wird

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Ein Perikarderguss ist eine Ansammlung von Flüssigkeit in dem Raum, der das Herz umgibt. Er kann minimal sein und zufällig bei einem Echokardiogramm entdeckt werden oder so groß werden, dass er die normale Herzfüllung beeinträchtigt. Die Flüssigkeitsmenge ist wichtig, aber nicht der einzige zu berücksichtigende Faktor: Entscheidend sind vor allem die Geschwindigkeit der Ansammlung, die Ursache und die hämodynamischen Auswirkungen.
Ein kleiner stabiler Erguss ist daher nicht gleichbedeutend mit einem Notfall. Eine rasche Ansammlung kann dagegen auch ohne enorme Volumina zu einer Tamponade führen, weil das Perikard keine Zeit hat, sich anzupassen.

Um die Bedeutung eines Ergusses zu verstehen, muss berücksichtigt werden:

• wie viel Flüssigkeit im Echokardiogramm vorhanden ist;
• ob der Erguss neu aufgetreten, stabil oder zunehmend ist;
• ob Symptome vorliegen;
• ob Zeichen einer Kompression der Herzkammern bestehen;
• welche Ursache wahrscheinlich oder nachgewiesen ist;
• ob eine Entzündung des Perikards vorliegt;
• ob begleitende onkologische, infektiöse, autoimmune, renale oder endokrine Erkrankungen bestehen.

Die Monographie zum Perikarderguss behandelt Klassifikation, Ätiologie und Pathophysiologie ausführlich. Dieser Ratgeber soll vor allem helfen, die praktische Bedeutung des Befundes einzuordnen und zu verstehen, wann eine einfache Überwachung ausreicht und wann eine dringende Beurteilung erforderlich ist.

Welche Ursachen kann Flüssigkeit um das Herz haben?

Ein Erguss kann bei vielen Erkrankungen auftreten. Eine häufige Ursache ist eine Entzündung des Perikards: Bei einer Perikarditis kann die erhöhte Gefäßpermeabilität die Ansammlung von Flüssigkeit begünstigen. Weitere Ursachen sind Neoplasien, bakterielle oder tuberkulöse Infektionen, fortgeschrittene Niereninsuffizienz, Autoimmunerkrankungen, Hypothyreose, Traumata sowie Komplikationen kardialer Eingriffe oder Operationen.
Bei manchen Patienten lässt sich trotz angemessener Abklärung keine genaue Ursache feststellen; der Erguss wird dann als idiopathisch bezeichnet. Seine Bedeutung ändert sich jedoch wesentlich, wenn die Flüssigkeit bei einem Patienten mit Neoplasie, hohem Fieber oder Verdacht auf eine Infektion auftritt.

Der Perikarderguss bei Hypothyreose, beispielsweise, neigt häufig dazu, sich langsam anzusammeln, und kann beträchtliche Ausmaße erreichen, bevor deutliche Symptome auftreten. Ein Hämoperikard nach Trauma oder Gefäßruptur kann sich dagegen rasch entwickeln und die Herzfüllung in wesentlich kürzerer Zeit beeinträchtigen.
Deshalb sollte der echokardiographische Befund nicht isoliert interpretiert werden: Derselbe Messwert kann bei zwei verschiedenen Patienten eine völlig unterschiedliche klinische Bedeutung haben.

Was bedeuten kleiner, mittelgroßer oder großer Erguss?

Im Echokardiogramm wird der Erguss häufig semiquantitativ beschrieben. Traditionell gilt eine echoarme beziehungsweise echofreie Separation von weniger als etwa 10 mm als klein, zwischen 10 und 20 mm als mittelgroß und über 20 mm als groß. Diese Kategorien sind nützlich, um das Ausmaß des Befundes zu kommunizieren, entsprechen jedoch nicht direkt einem exakten Flüssigkeitsvolumen und bestimmen für sich allein nicht das Risiko.
Der Untersucher beurteilt außerdem, ob die Flüssigkeit gleichmäßig verteilt oder lokalisiert ist, ob sie im Verlauf zunimmt und ob sie einen Kollaps des rechten Vorhofs oder des rechten Ventrikels, abnorme respiratorische Flussschwankungen oder andere Zeichen eines erhöhten intraperikardialen Drucks verursacht.

Die Geschwindigkeit der Ansammlung ist entscheidend. Nimmt die Flüssigkeit langsam zu, kann sich das Perikard dehnen und relativ große Mengen tolerieren. Bei rascher Ansammlung kann bereits eine kleinere Menge den Druck plötzlich erhöhen und die Herzfüllung reduzieren.
Deshalb ist ein "großer Erguss" nicht automatisch gleichbedeutend mit einer Tamponade, und ein nicht sehr großer Erguss schließt ein hämodynamisches Problem nicht aus. Die Diagnose einer Tamponade ist klinisch und echokardiographisch und beruht nicht auf einem einfachen Millimeter-Grenzwert.

Welche Symptome kann er verursachen?

Viele kleine Ergüsse verursachen keinerlei Symptome und werden zufällig entdeckt. Bei zunehmender Flüssigkeitsmenge können Atemnot, verminderte Belastbarkeit, Druckgefühl oder Beschwerden im Brustkorb und Tachykardie auftreten. Die Symptome entstehen durch den Druck auf das Herz und bei sehr großen Ergüssen auch auf die Lunge und umliegende Strukturen.
Die Beschwerden können im Liegen deutlicher sein und sich im Sitzen bessern, dieses Merkmal ist jedoch nicht spezifisch. Ein Patient mit Perikarditis kann zudem unabhängig von der vorhandenen Flüssigkeitsmenge aufgrund der Entzündung Brustschmerzen haben.

Besonders besorgniserregende Zeichen sind ausgeprägte oder rasch zunehmende Dyspnoe, niedriger Blutdruck, Ohnmachtsgefühl oder Synkope, ausgeprägte Schwäche, Verwirrtheit und anhaltende Tachykardie. In diesem Zusammenhang muss eine Herzbeuteltamponade ausgeschlossen werden.
Die Tamponade ist ein Notfall, weil der Druck im Perikardsack die Füllung der Herzkammern behindert und das Herzzeitvolumen reduziert. Ist der Patient instabil, darf die Behandlung nicht hinausgezögert werden, bis der Erguss "größer" geworden ist.

Wie wird ein Perikarderguss untersucht und wann ist eine Drainage erforderlich?

Das Echokardiogramm ist die Untersuchung der ersten Wahl, weil damit die Flüssigkeit dargestellt und ihre hämodynamischen Auswirkungen in Echtzeit beurteilt werden können. CT und kardiale Magnetresonanztomographie werden eingesetzt, wenn zusätzliche anatomische oder Gewebeinformationen benötigt werden, etwa bei lokulierten Ergüssen, perikardialen Raumforderungen oder Verdacht auf eine komplexe Perikarditis.
Blutuntersuchungen werden entsprechend dem klinischen Kontext ausgewählt: Entzündungsmarker, Nierenfunktion, Schilddrüsenwerte und andere Tests können Hinweise auf die Ursache geben. Es gibt kein identisches Untersuchungspaket für alle Patienten.

Nach den ESC-Leitlinien 2025 wird die Perikardiozentese bei Herzbeuteltamponade, bei Verdacht auf bakterielle oder neoplastische Perikarditis sowie bei symptomatischen mittelgroßen oder großen Ergüssen empfohlen, die trotz medikamentöser Therapie fortbestehen. Eine chirurgische Drainage wird bevorzugt, wenn eine Perikardiozentese technisch nicht möglich ist oder bei purulenten Formen, bei denen eine vollständige Drainage wichtig ist.
Ein kleiner asymptomatischer Erguss wird daher nicht allein deshalb drainiert, um festzustellen, "um welche Flüssigkeit es sich handelt". Bei niedrigem Risiko sind Beobachtung und Behandlung der Ursache häufig angemessener als ein invasiver Eingriff.

Wie wird ein Perikarderguss behandelt?

Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach der Ursache. Begleitet der Erguss eine entzündliche Perikarditis, kann die entzündungshemmende Therapie zu einer Abnahme der Flüssigkeit führen. Beruht er auf Hypothyreose, Niereninsuffizienz, Infektion, Neoplasie oder einer anderen Erkrankung, muss die Behandlung auch auf die Grunderkrankung ausgerichtet sein.
Nicht alle Ergüsse sprechen auf NSAR oder Colchicin an. Diese Medikamente sind sinnvoll, wenn ein entzündlicher perikardialer Prozess vorliegt, nicht als universelle Therapie jeder Flüssigkeitsansammlung.

Die Nachsorge wird nach Größe, Stabilität und Ursache festgelegt. Ein neu aufgetretener oder zunehmender Erguss kann engmaschige Kontrollen erfordern; eine minimale stabile Flüssigkeitsschicht bei einem asymptomatischen Patienten kann wesentlich einfacher betreut werden. Der im Echokardiogramm als "minimal" oder "klein" bezeichnete Befund wird im Ratgeber kleiner Perikarderguss ausführlicher erläutert.
Entscheidend ist somit, den Erguss im Kontext zu interpretieren und einen echokardiographischen Messwert nicht automatisch in eine Schweregraddiagnose umzuwandeln.

Häufige Fragen zum Perikarderguss

Was bedeutet ein Perikarderguss?
Er bedeutet, dass sich im Perikardraum mehr Flüssigkeit als normal angesammelt hat.
Ist er immer gefährlich?
Nein. Viele kleine Ergüsse können überwacht werden. Das Risiko hängt von Menge, Geschwindigkeit der Ansammlung, Ursache und Auswirkungen auf die Herzfüllung ab.
Welche Symptome kann er verursachen?
Er kann asymptomatisch sein oder Atemnot, Beschwerden im Brustkorb, Tachykardie und verminderte Belastbarkeit verursachen.

Wie wird er festgestellt?
Das Echokardiogramm ist die wichtigste Untersuchung, weil es sowohl die Flüssigkeit als auch mögliche Auswirkungen auf die Herzkammern zeigt.
Wann muss er drainiert werden?
Bei Tamponade, bei Verdacht auf bakterielle oder neoplastische Ursachen sowie bei symptomatischen mittelgroßen oder großen Ergüssen trotz medikamentöser Therapie.