Rezidivierende Perikarditis:
Warum sie wiederkehrt und was zu tun ist

Artikel verfasst und überprüft von Dr. Luca Moretti

Eine Perikarditis kann auch nach einer scheinbar abgeklungenen Episode wiederkehren. Von einer rezidivierenden Perikarditis spricht man, wenn nach einer dokumentierten ersten Episode und einer Remissionsphase eine neue Episode auftritt, die mit einer erneuten Entzündung des Perikards vereinbar ist. Das Rezidiv gehört zu den häufigsten Komplikationen: Nach der ersten Episode betrifft es etwa 15-30 % der Patienten, und nach einem ersten Rezidiv steigt das Risiko, insbesondere wenn die Therapie nicht angemessen war.
Das Wiederauftreten von Schmerzen darf jedoch nicht automatisch als Rezidiv eingestuft werden. Es muss geprüft werden, ob tatsächlich Zeichen einer Krankheitsaktivität vorliegen, und die Perikarditis muss von anderen Ursachen von Brustschmerzen abgegrenzt werden.

Wenn nach einer Perikarditis die Schmerzen wiederkehren, ist es sinnvoll:

• Medikamente nicht eigenständig zu erhöhen oder wieder einzunehmen;
• zu prüfen, ob die Schmerzen ähnliche Merkmale wie bei der vorherigen Episode aufweisen;
• bei entsprechender Indikation CRP, EKG und Echokardiogramm zu beurteilen;
• in unklaren oder komplexen Fällen eine kardiale Magnetresonanztomographie einzusetzen;
• Dauer und Art der Dosisreduktion der vorherigen Therapie zu überprüfen;
• die körperliche Aktivität während der Entzündungsphase erneut einzuschränken;
• bei häufigen oder therapieresistenten Rezidiven eine fachärztliche Betreuung in Betracht zu ziehen.

Die Monographie über die rezidivierende Perikarditis behandelt Pathophysiologie und Klassifikation ausführlich. Dieser Ratgeber beantwortet dagegen die praktische Frage: Was bedeutet es, wenn die Perikarditis wiederkehrt, wie wird ein Rezidiv bestätigt und welche aktuellen Therapieoptionen gibt es?

Wie lässt sich feststellen, ob es sich wirklich um ein Rezidiv handelt?

Ein typisches Rezidiv reproduziert häufig die bereits bei der vorherigen Episode erlebten Schmerzen: stechende oder pleuritische Brustschmerzen, Verschlechterung im Liegen und mögliche Besserung beim Vorbeugen des Oberkörpers. Leichtes Fieber, Müdigkeit und erhöhte Entzündungsmarker können erneut auftreten. Das Krankheitsbild kann jedoch weniger vollständig ausgeprägt sein als bei der ersten Episode.
Deshalb stützt sich die Diagnose nicht allein auf die Schmerzen. Verwendet werden EKG, C-reaktives Protein, Echokardiogramm und bei unklarem Befund die kardiale Magnetresonanztomographie. Die CMR kann Ödem und Kontrastmittelanreicherung des Perikards nachweisen und besonders bei Patienten hilfreich sein, die Symptome haben, bei denen die klassischen Befunde jedoch wenig ausgeprägt sind.

Es ist wichtig, ein echtes Rezidiv von anhaltenden nicht entzündlichen Schmerzen zu unterscheiden. Nach mehreren Episoden verspüren manche Menschen weiterhin Beschwerden im Brustkorb, obwohl CRP und Bildgebung keine wesentliche Aktivität zeigen. In diesen Fällen kann eine wiederholte Steigerung von Entzündungshemmern oder Kortikosteroiden zu Nebenwirkungen führen, ohne die tatsächliche Ursache der Beschwerden zu behandeln.
Am anderen Ende des Spektrums darf ein Rezidiv mit Schmerzen, die den früheren sehr ähnlich sind, nicht automatisch als harmlos angesehen werden: Bei ausgeprägter Dyspnoe, Synkope, Hypotonie oder rascher Verschlechterung müssen Komplikationen und andere Notfälle ausgeschlossen werden.

Warum kann die Perikarditis wiederkehren?

Bei den meisten rezidivierenden idiopathischen Formen wird nicht bei jeder Episode eine neue Infektion festgestellt. Der Mechanismus ist häufiger eine Reaktivierung der entzündlichen oder autoinflammatorischen Reaktion, wobei Interleukin-1 und das Inflammasom eine wichtige Rolle spielen. Dieses Verständnis hat die Therapie schwieriger Formen grundlegend verändert und erklärt, warum gegen IL-1 gerichtete Medikamente bei ausgewählten Patienten sehr wirksam sein können.
Das Rezidivrisiko steigt, wenn die erste Episode nicht angemessen behandelt wurde, Colchicin trotz Indikation nicht eingesetzt wurde oder die Medikamente zu rasch reduziert wurden. Auch ein früher oder längerfristiger Einsatz von Kortikosteroiden, insbesondere in hohen Dosen und mit raschem Ausschleichen, ist mit stärkerer Therapieabhängigkeit und mehr Rezidiven verbunden.

Das bedeutet nicht, dass jedes Rezidiv auf einen Therapiefehler zurückzuführen ist. Es gibt Patienten mit ausgeprägter autoinflammatorischer Veranlagung, bei denen die Erkrankung trotz korrekter Behandlung erneut aufflammt. In anderen Fällen kann ein scheinbares Rezidiv ein Hinweis auf eine bislang nicht erkannte zugrunde liegende Ursache sein, etwa eine Autoimmunerkrankung, eine Neoplasie oder eine spezifische Infektion.
Eine erneute ätiologische Abklärung ist besonders wichtig, wenn das Krankheitsbild atypisch oder resistent ist oder mit hohem Fieber, ausgeprägten Ergüssen oder anderen systemischen Zeichen einhergeht.

Wie wird eine rezidivierende Perikarditis behandelt?

Zur Behandlung eines Rezidivs werden in der Regel Aspirin oder ein NSAR zusammen mit Colchicin eingesetzt. Colchicin wird länger als bei der ersten Episode weitergeführt, im Allgemeinen mindestens 6 Monate, wobei die Dauer je nach Zahl der Rezidive, Ansprechen und Verträglichkeit individuell angepasst wird. Der Entzündungshemmer muss nach Erreichen der Remission schrittweise reduziert werden.
Kortikosteroide werden nach Möglichkeit nicht als erste Option eingesetzt. Sie können erforderlich sein, wenn NSAR und Colchicin kontraindiziert oder unwirksam sind oder wenn eine spezifische Autoimmunerkrankung vorliegt; die Strategie muss jedoch die niedrigste wirksame Dosis und ein langsames Ausschleichen verwenden.

Wiederholte Rezidive können eine monatelange Behandlung erfordern. Die Therapie sollte nicht gleichzeitig an mehreren Stellen reduziert werden: In der Regel wird jeweils ein Medikament reduziert, wenn der Patient in Remission ist und die Aktivitätsmarker günstig sind. Dadurch lässt sich ein erneutes Aufflammen leichter erkennen und die Wahrscheinlichkeit eines zu schnellen Absetzens verringern.
Die allgemeine Behandlung wird im Ratgeber Wie wird Perikarditis behandelt? ausführlicher erläutert.

Wann Anakinra, Rilonacept oder andere fortgeschrittene Therapien erforderlich sind

Bei Patienten mit rezidivierender Perikarditis und einem klaren entzündlichen Phänotyp, insbesondere wenn die Erkrankung gegen Colchicin resistent oder kortikosteroidabhängig ist, haben Anti-IL-1-Medikamente die Behandlungsmöglichkeiten verändert. Anakinra blockiert den Interleukin-1-Rezeptor; Rilonacept bindet IL-1 alpha und IL-1 beta und verhindert deren Wirkung.
Die AIRTRIP-Studie zeigte bei Patienten mit colchicinresistenter und kortikosteroidabhängiger Erkrankung eine Verringerung der Rezidive unter Anakinra. Die RHAPSODY-Studie zeigte mit Rilonacept eine deutliche Verringerung der Rezidive gegenüber Placebo bei Patienten mit rezidivierender Perikarditis und systemischer Entzündung.

Diese Ergebnisse bedeuten nicht, dass Biologika nach einem einzigen unkomplizierten Rezidiv eingesetzt werden sollten. Es handelt sich um spezialisierte Therapien, die eine Auswahl der Patienten, den Ausschluss von Infektionen, die Überprüfung des Impfstatus und die Überwachung von Nebenwirkungen erfordern. Die ESC 2025 empfehlen sie bei Patienten mit rezidivierender Perikarditis, die auf Erstlinientherapien und Kortikosteroide nicht anspricht und eine entzündliche Aktivität aufweist.
Andere immunmodulierende Strategien wie Azathioprin oder intravenöse Immunglobuline können in ausgewählten Situationen eine Rolle spielen, doch das Aufkommen der Anti-IL-1-Medikamente hat eine gezieltere Behandlung autoinflammatorischer Formen ermöglicht.

Was kann man tun, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu senken?

Die Vorbeugung weiterer Rezidive beruht vor allem darauf, vor der Reduktion der Therapie eine stabile Remission zu erreichen. Es ist wichtig, Colchicin über den vorgesehenen Zeitraum einzunehmen, Kortikosteroide oder Entzündungshemmer nicht abrupt abzusetzen und die Rückkehr zu intensiver körperlicher Aktivität nicht vorzuziehen.
Während eines erneuten Schubs muss die körperliche Belastung erneut eingeschränkt werden. Die ESC 2025 empfehlen eine Einschränkung der körperlichen Aktivität bis zur Remission für mindestens 1 Monat; anschließend sollte die Wiederaufnahme individuell angepasst werden.

Bei Patienten mit mehreren Rezidiven ist eine strukturierte Nachsorge sinnvoll, die nicht nur die Schmerzen, sondern bei Bedarf auch CRP und Bildgebung berücksichtigt. Ziel ist nicht lediglich, einige Tage symptomfrei zu sein, sondern eine stabile Remission zu erreichen, die eine schrittweise Reduktion der Therapien ermöglicht, ohne die Erkrankung erneut zu aktivieren.
Wenn das Krankheitsbild schwer kontrollierbar wird, kann die Einbindung eines Zentrums mit Erfahrung bei Perikarderkrankungen helfen, den entzündlichen Phänotyp zu bestimmen, die Bildgebung zu optimieren und den geeigneten Zeitpunkt für mögliche fortgeschrittene Therapien festzulegen.

Häufige Fragen zur rezidivierenden Perikarditis

Wann spricht man von einer rezidivierenden Perikarditis?
Wenn nach einer dokumentierten ersten Episode und einem Remissionsintervall eine neue Episode auftritt, die mit einer Perikardentzündung vereinbar ist.
Warum kann sie wiederkehren?
Häufig aufgrund einer Reaktivierung der entzündlichen oder autoinflammatorischen Reaktion; eine unzureichende oder zu rasch reduzierte Therapie kann das Risiko erhöhen.
Ist sie gefährlich?
Sie kann die Lebensqualität stark beeinträchtigen, bei idiopathischen Formen ist die kardiale Prognose jedoch im Allgemeinen günstig. Jedes Rezidiv sollte dennoch bestätigt und eingeordnet werden.

Wie wird sie behandelt?
In der Regel mit Aspirin oder NSAR plus Colchicin; Kortikosteroide und fortgeschrittene Therapien bleiben ausgewählten Situationen vorbehalten.
Werden Anakinra und Rilonacept bei allen eingesetzt?
Nein. Sie sind vor allem bei rezidivierenden entzündlichen Formen indiziert, die gegenüber konventionellen Therapien resistent oder kortikosteroidabhängig sind.