Infarto miocardico

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’infarto miocardico è la necrosi ischemica di una porzione di miocardio. Non è definito dalla sola presenza di dolore, da una singola alterazione elettrocardiografica o da un valore elevato di troponina, ma dall’integrazione tra danno miocardico acuto e prove che ne dimostrino la natura ischemica; questa distinzione è essenziale perché numerose malattie causano rilascio di troponina senza infarto.
La Quinta definizione universale distingue il danno miocardico dall’infarto. Il danno è presente quando almeno un valore di troponina cardiaca supera il novantanovesimo percentile sesso-specifico del limite superiore di riferimento; è acuto quando esiste un aumento o una diminuzione. Per parlare di infarto devono aggiungersi sintomi, ECG, imaging o reperti coronarici che attestino ischemia acuta.

L’infarto viene classificato per contesto clinico e meccanismo eziologico in primario, secondario o correlato a procedura. L’infarto primario insorge spontaneamente per una patologia coronarica acuta; il secondario deriva da uno squilibrio fra apporto e richiesta dovuto a un’altra condizione acuta; quello correlato a procedura deriva da una complicanza di una procedura cardiaca percutanea o chirurgica entro trenta giorni.
La classificazione in STEMI e NSTEMI appartiene invece alla presentazione elettrocardiografica e orienta la strategia urgente. Non coincide con i tipi universali e non rappresenta una misura diretta della transmuralità. Uno STEMI riperfuso precocemente può produrre una piccola necrosi, mentre un NSTEMI può essere esteso o derivare da un’occlusione non riconosciuta.

L’infarto rimane una delle principali cause mondiali di mortalità, scompenso e disabilità. Le stime cambiano con le soglie di troponina, l’invecchiamento e l’accesso alle cure. Nei sistemi con PCI primaria la mortalità acuta è diminuita, ma il carico post-infartuale comprende recidiva, cardiomiopatia ischemica, aritmie, perdita funzionale e necessità di terapia permanente.
Il danno finale dipende dalla durata dell’ischemia, dalla massa a rischio, dai collaterali, dalla domanda metabolica e dalla microcircolazione. La riperfusione precoce limita il fronte di necrosi, ma la pervietà epicardica non garantisce perfusione capillare. Edema, microembolizzazione, no-reflow ed emorragia intramiocardica possono ridurre il salvataggio.

L’infarto non è quindi una singola malattia uniforme, ma un esito anatomopatologico condiviso da meccanismi diversi. L’obiettivo clinico è identificare rapidamente l’occlusione che richiede riperfusione, documentare i criteri diagnostici, attribuire la categoria clinica corretta e trattare sia la causa sia le conseguenze sul miocardio e sull’intero paziente.

Eziologia, fattori di rischio, patogenesi e fisiopatologia

Nell’infarto primario da aterotrombosi, una placca aterosclerotica si complica con rottura, erosione o nodulo calcifico e innesca una trombosi intraluminale. Piastrine, trombina e fibrina riducono bruscamente il flusso. L’occlusione può essere completa, parziale o intermittente e produrre STEMI o NSTEMI secondo territorio, collaterali e dinamica.
La rottura di placca espone core necrotico e tissue factor attraverso una capsula interrotta. È favorita da burden lipidico, infiammazione e stress meccanico locale, ma non ogni placca con caratteristiche ad alto rischio si rompe. Il rischio clinico dipende dall’interazione fra lesione e stato trombotico sistemico.

Nell’erosione la superficie endoteliale viene persa senza una rottura evidente della capsula. Il trombo aderisce a una matrice ricca di proteoglicani e cellule muscolari lisce. Flusso disturbato, immunità innata e neutrofili sono implicati, ma la diagnosi OCT resta una definizione operativa in vivo.
L’infarto secondario si verifica quando un’altra condizione acuta determina uno squilibrio tra apporto e domanda di ossigeno in assenza di una patologia coronarica acuta primaria. La coronaropatia può essere presente e abbassare la soglia ischemica, ma non costituisce da sola il meccanismo immediato. Il fattore scatenante deve essere identificato e corretto.

Fra le condizioni che possono causare infarto secondario, l’anemia severa riduce il contenuto arterioso di ossigeno, l’ipossiemia ne abbassa la saturazione, ipotensione e shock riducono la pressione di perfusione, mentre tachiaritmie abbreviano la diastole e aumentano il consumo miocardico.
Una grave ipertensione può aumentare domanda, stress di parete e postcarico, soprattutto in presenza di ipertrofia ventricolare. Una bradiaritmia severa può ridurre la portata. Spasmo, dissezione ed embolia sono invece patologie coronariche acute e, quando causano infarto, rientrano nell’infarto primario.

La categoria tipo 3 è stata rimossa dalla Quinta definizione universale. Nella morte improvvisa in cui l’infarto è una causa plausibile, la classificazione viene attribuita come primaria, secondaria o correlata a procedura in base al contesto clinico e agli eventuali reperti post-mortem; se la valutazione è insufficiente, l’eziologia può rimanere incerta.
L’infarto correlato a procedura è considerato quando una complicanza coronarica insorge entro trenta giorni da una procedura cardiaca percutanea o chirurgica ed è presente danno miocardico acuto con elementi clinici o elettrocardiografici di ischemia. La diagnosi non dipende da una singola soglia fissa di troponina e richiede conferma mediante evidenza della complicanza coronarica e/o imaging cardiaco secondo il contesto procedurale.

La trombosi dello stent può determinare infarto correlato a procedura quando insorge come complicanza entro trenta giorni dalla procedura; oltre trenta giorni viene classificata come patologia coronarica acuta responsabile di infarto primario. La cronologia dell’evento e l’imaging intravascolare aiutano a definire il meccanismo correggibile.
La restenosi o il recoil possono determinare infarto correlato a procedura se costituiscono una complicanza entro trenta giorni; oltre trenta giorni una restenosi responsabile di una patologia coronarica acuta rientra nell’infarto primario. La sola restenosi asintomatica non costituisce infarto.

L’infarto correlato a procedura dopo CABG viene diagnosticato quando una complicanza della chirurgia cardiaca entro trenta giorni determina danno miocardico acuto e i criteri clinici, elettrocardiografici, angiografici e di imaging previsti dalla Quinta definizione universale. Non è richiesta una soglia diagnostica fissa di troponina pari a dieci volte il novantanovesimo percentile.
Il danno procedurale non è sinonimo di infarto correlato a procedura. Un aumento isolato della troponina dopo una procedura documenta lesione dei cardiomiociti, ma la Quinta definizione universale non usa una singola soglia diagnostica fissa: occorrono una complicanza procedurale e/o nuovi reperti di imaging ischemico secondo il contesto clinico.

Qualunque sia il meccanismo, l’ischemia riduce la fosforilazione ossidativa, esaurisce ATP e sposta il metabolismo verso glicolisi anaerobia con accumulo di lattato e protoni. Le pompe ioniche perdono efficienza, sodio e calcio intracellulari aumentano e la contrattilità si arresta rapidamente.
Il sovraccarico di calcio, i radicali reattivi e la disfunzione mitocondriale favoriscono ipercontrattura, apertura dei pori mitocondriali e morte cellulare. La perdita di integrità del sarcolemma consente il rilascio delle proteine strutturali, comprese le troponine cardiache, nel circolo.

Nell’occlusione coronarica persistente, la necrosi procede secondo un fronte d’onda dal subendocardio verso il subepicardio durante ore di ischemia. Il subendocardio ha maggiore consumo relativo, pressione intramurale e dipendenza dalla perfusione diastolica. Collaterali e riperfusioni intermittenti rallentano la progressione.
La zona a rischio è il territorio dipendente dal vaso compromesso; la dimensione finale dell’infarto è la porzione che non viene salvata. Un’occlusione prossimale, scarsi collaterali e lunga durata aumentano la necrosi. Il picco di biomarcatori offre una stima imperfetta e dipende anche dalla riperfusione.

La riperfusione limita l’infarto ma induce modificazioni denominate danno da riperfusione. Radicali, infiammazione, calcio e apertura mitocondriale possono uccidere cellule già criticamente danneggiate. Non esiste tuttavia alcuna giustificazione clinica per ritardare la riperfusione al fine di evitare tale componente.
La microcircolazione può rimanere ostruita da emboli, edema, danno endoteliale, aggregati cellulari e vasocostrizione. L’emorragia intramiocardica deriva da grave distruzione capillare; questi fenomeni spiegano una parte della variabilità prognostica a parità di flusso epicardico ristabilito.

La risposta infiammatoria rimuove cellule morte attraverso neutrofili e macrofagi. È necessaria alla guarigione, ma una risposta eccessiva estende la degradazione della matrice e favorisce rimodellamento. Successivamente fibroblasti e miofibroblasti depongono collagene e formano la cicatrice.
L’attivazione simpatica e del sistema renina angiotensina aldosterone sostiene inizialmente pressione e portata, ma aumenta consumo, postcarico e ritenzione. La persistente attivazione neuro-ormonale promuove dilatazione, fibrosi e scompenso e costituisce un bersaglio terapeutico nei pazienti con disfunzione ventricolare.

I fattori di rischio dell’infarto primario da aterotrombosi riflettono l’aterosclerosi: apoB e LDL elevate, Lp(a), fumo, ipertensione, diabete, malattia renale, età e genetica. Il rischio dell’infarto secondario dipende invece anche dalla probabilità di sviluppare precipitanti sistemici e dalla riserva coronarica e miocardica disponibile.
La disfunzione microvascolare può ridurre la riserva e contribuire a infarto con coronarie non ostruttive. Vasospasmo epicardico o microvascolare prolungato causa ischemia severa. La diagnosi eziologica richiede spesso CMR, imaging intracoronarico e test funzionali selezionati.

Il MINOCA indica oggi una diagnosi di lavoro di danno miocardico con coronarie non ostruttive. Placca non ostruttiva, dissezione, embolia e spasmo possono condurre a una diagnosi finale di infarto primario, mentre miocardite e Takotsubo sono frequenti cause alternative di danno miocardico. Il termine rimane una diagnosi di lavoro fino alla definizione della causa.
L’infarto perioperatorio può derivare da aterotrombosi, squilibrio di apporto e domanda o complicazioni procedurali. Analgesia e sedazione possono occultare i sintomi, rendendo importanti ECG e troponina nei pazienti selezionati ad alto rischio. La classificazione deve essere basata sul meccanismo, non sul solo contesto chirurgico.

La conseguenza fisiopatologica integra perdita contrattile, rigidità diastolica, instabilità elettrica e risposta sistemica. Quando la massa necrotica supera la capacità di compenso compare bassa portata; l’aumento delle pressioni di riempimento produce congestione; l’eterogeneità elettrica genera aritmie e la fragilità tissutale prepara le rotture.

Anatomia patologica, classificazione ed evoluzione

Nei primi minuti di ischemia compaiono perdita di glicogeno, rilassamento delle miofibrille e alterazioni del sarcolemma visibili soltanto ultrastrutturalmente. Le modificazioni mitocondriali sono precoci, mentre la necrosi macroscopica richiede tempo e può non essere evidente nelle morti molto rapide.
La necrosi coagulativa diventa riconoscibile istologicamente con ipereosinofilia, perdita dei nuclei e delle striature. I neutrofili infiltrano il tessuto nelle fasi precoci, seguiti dai macrofagi che rimuovono detriti. La cronologia varia con riperfusione, durata e sopravvivenza.

La necrosi a bande di contrazione è associata soprattutto alla riperfusione e al sovraccarico di calcio. I cardiomiociti presentano bande eosinofile trasverse da ipercontrattura. Il reperto non permette da solo di attribuire la causa clinica dell’infarto.
L’infarto può essere subendocardico, coinvolgendo gli strati interni senza estendersi a tutto lo spessore, oppure transmurale in una porzione della parete. La dicotomia non coincide rigidamente con NSTEMI e STEMI, soprattutto nell’era della riperfusione precoce.

Un infarto anterosettale interessa spesso il territorio dell’interventricolare anteriore; quello inferiore dipende più frequentemente dalla coronaria destra; quello laterale dalla circonflessa o da rami diagonali. Dominanza, rami e circoli collaterali rendono la corrispondenza variabile.
L’infarto posteriore coinvolge la parete inferobasale e può essere elettricamente nascosto nelle dodici derivazioni standard. La CMR descrive la distribuzione reale con precisione superiore alla terminologia elettrocardiografica storica e quantifica la transmuralità.

La classificazione universale in infarto primario, secondario o correlato a procedura deve essere distinta dalla classificazione STEMI/NSTEMI, dalla sede anatomica e dalla dimensione. Una descrizione completa può quindi includere contemporaneamente categoria clinica, meccanismo, pattern ECG, territorio, complicanze e modalità di riperfusione.
L’infarto primario può essere STEMI o NSTEMI e comprende tutte le patologie coronariche acute spontanee, fra cui aterotrombosi, dissezione coronarica spontanea, embolia e vasospasmo. L’assenza di trombo visibile non esclude una causa aterotrombotica, perché il trombo può lisarsi o essere rimosso. La diagnosi integra tutti i dati disponibili.

L’infarto secondario non è una diagnosi residuale per qualunque troponina elevata. È considerato quando un’altra condizione acuta determina squilibrio tra apporto e domanda con danno miocardico acuto e segni di ischemia; quando imaging coronarico o cardiaco è fattibile, la diagnosi viene confermata dalla presenza di coronaropatia ostruttiva senza patologia coronarica acuta e/o da una nuova alterazione segmentaria o perdita di miocardio vitale di natura ischemica. Se manca ischemia, la corretta classificazione è danno miocardico.
La categoria tipo 3 non è più utilizzata. Nelle morti improvvise la diagnosi di infarto viene valutata in base a storia clinica, ECG quando disponibile e reperti post-mortem, attribuendo una classificazione primaria, secondaria o correlata a procedura quando il meccanismo può essere definito; in assenza di elementi sufficienti la diagnosi resta incerta.

L’infarto correlato a procedura non è definito da soglie fisse di troponina, perché procedure coronariche e chirurgia causano frequentemente danno miocardico. La diagnosi richiede che l’infarto derivi da una complicanza di una procedura cardiaca entro trenta giorni e venga confermato mediante evidenza della complicanza coronarica e/o imaging ischemico secondo il contesto. La distinzione dal danno procedurale isolato è importante per prognosi, qualità e comparabilità degli studi.
Un nuovo infarto nelle prime settimane dall’evento indice deve essere classificato secondo il meccanismo come primario, secondario o correlato a procedura, senza una categoria diagnostica separata basata su una soglia di ventotto giorni. Se la troponina è ancora elevata ma stabile o in discesa, un nuovo aumento dei valori, con criteri ischemici, sostiene un nuovo infarto.

L’infarto silente o non riconosciuto può essere sospettato in presenza di nuove onde Q patologiche e deve essere confermato, quando disponibile, mediante imaging di una cicatrice ischemica in assenza di una causa non ischemica. L’assenza di sintomi ricordati non prova che l’evento fosse realmente asintomatico.
Durante i primi giorni, il tessuto necrotico viene degradato e la parete raggiunge una fase di massima fragilità; questo spiega la temporizzazione classica delle rotture meccaniche. La riperfusione precoce ne ha ridotto l’incidenza, ma non le ha eliminate.

L’espansione è dilatazione e assottigliamento della zona infarctuale senza nuova necrosi. Può iniziare precocemente e aumenta lo stress sul miocardio non infartuato. Infarti anteriori estesi sono particolarmente predisposti.
Il rimodellamento ventricolare comprende cambiamenti di forma, volume e funzione dell’intero ventricolo. Attivazione neuro-ormonale, stress di parete e perdita di matrice favoriscono dilatazione. Riperfusione, ACE-inibizione e terapia dello scompenso ne modificano la storia naturale.

La cicatrice collagenica matura nelle settimane successive e sostituisce il tessuto contrattile. Non recupera funzione, ma stabilizza la parete. La distribuzione della fibrosi crea margini elettricamente eterogenei che possono sostenere tachicardia ventricolare da rientro.
Il miocardio stordito è una disfunzione reversibile del tessuto riperfuso ma vitale. Può far apparire severa la funzione iniziale e recuperare gradualmente. La valutazione seriale evita decisioni definitive premature basate su una sola ecocardiografia.

L’edema miocardico evidenziato dalla CMR contribuisce al rigonfiamento della parete e definisce il territorio acutamente coinvolto, ma la quantificazione della zona a rischio è sensibile al timing. Il late enhancement identifica necrosi e fibrosi in base alla distribuzione del gadolinio.
La microvascular obstruction appare come un nucleo ipoenhancing all’interno del late enhancement ed esprime assenza di perfusione capillare. L’emorragia intramiocardica può essere rilevata con sequenze sensibili al ferro. Entrambe si associano a prognosi sfavorevole.

Un infarto apicale anteriore con acinesia favorisce stasi ematica e trombo ventricolare. La componente endocardica danneggiata e l’ipercoagulabilità completano la triade trombotica. Il rischio embolico dipende da morfologia, mobilità e persistenza del trombo.
Il vero aneurisma è una dilatazione cicatriziale contenente strati della parete, con basso rischio di rottura tardiva ma possibili scompenso, aritmie e trombo. Lo pseudoaneurisma è una rottura contenuta e ha implicazioni chirurgiche differenti.

La cicatrice del muscolo papillare e il rimodellamento possono produrre insufficienza mitralica ischemica cronica. Il meccanismo è spesso tethering dei lembi per spostamento dei papillari, non malattia primaria della valvola. La severità può cambiare con carico ed esercizio.
Infarti ripetuti causano perdita cumulativa di miocardio e cardiomiopatia ischemica. Anche eventi piccoli possono avere grande impatto se colpiscono territorio residuo critico o conduzione. La prevenzione di recidive è quindi parte della conservazione della funzione.

L’evoluzione anatomica deve essere correlata al quadro clinico. Troponina, ECG, ecocardiografia e CMR misurano aspetti diversi: lesione cellulare, elettricità, meccanica e tessuto. Nessun singolo esame descrive da solo estensione, età, meccanismo e prognosi.

Manifestazioni cliniche

L’anamnesi deve ricostruire l’esordio ischemico con orario, durata, andamento e sintomi associati. Un dolore iniziato bruscamente e persistente suggerisce occlusione, ma episodi prodromici possono precedere l’evento. L’ora dell’ultimo periodo sicuramente asintomatico è utile quando l’esordio non è chiaro.
Il sintomo classico è una pressione retrosternale intensa o fastidiosa, spesso irradiata a braccio sinistro o destro, spalle, mandibola, collo, dorso o epigastrio. Il paziente può descriverla come peso, morsa o bruciore. Il termine dolore non deve essere interpretato in senso restrittivo.

La durata è solitamente superiore a quella dell’angina stabile e il riposo non garantisce sollievo. Il carattere persistente aumenta il sospetto, ma l’occlusione intermittente può generare episodi fluttuanti. L’intensità non predice la dimensione della necrosi.
La dispnea può accompagnare il dolore o sostituirlo, soprattutto in anziani e diabetici. Può derivare da disfunzione ventricolare, aumento delle pressioni di riempimento, insufficienza mitralica o aritmia. L’ipossiemia impone di considerare anche cause polmonari.

Sudorazione, pallore, nausea e vomito indicano attivazione autonomica e sono comuni nell’infarto inferiore. L’iperattività vagale può causare bradicardia e ipotensione. Il vomito può ridurre l’assorbimento dei farmaci orali nella fase più critica.
Sincope e presincope suggeriscono instabilità emodinamica, aritmia o disturbo di conduzione. Un arresto da fibrillazione ventricolare può essere la prima manifestazione dell’infarto. La rianimazione non deve attendere la diagnosi eziologica.

L’infarto può essere silente o paucisintomatico, soprattutto in diabete, età avanzata e neuropatia autonomica. Può essere scoperto successivamente mediante onde Q, cicatrice all’imaging o complicanze. Non ogni cicatrice ischemica dimostra però la data dell’evento.
Le donne possono riferire dolore tipico insieme a dispnea, nausea, affaticamento o sintomi multipli. L’uso dell’etichetta atipico può contribuire a sottodiagnosi. La valutazione deve basarsi sulla probabilità complessiva e non su modelli maschili rigidi.

Nell’infarto secondario i sintomi del precipitante possono dominare: febbre e ipotensione nella sepsi, dispnea nell’ipossiemia, palpitazioni nella tachiaritmia, sanguinamento nell’anemia. La prova di ischemia deve essere distinta dalle manifestazioni della malattia sistemica.
L’infarto correlato a procedura può manifestarsi durante o dopo PCI con dolore, alterazioni ST, perdita di rami o no-reflow. Sedazione e analgesia possono attenuare i sintomi. La complicanza angiografica e l’imaging assumono quindi particolare importanza.

Nell’infarto correlato a procedura dopo chirurgia cardiaca, dolore e ECG sono difficili da interpretare dopo sternotomia e anestesia. Instabilità, nuove onde Q, perdita di graft, nuova disfunzione segmentaria e andamento della troponina orientano verso infarto perioperatorio, distinto dal danno chirurgico atteso.
All’esame, la prima valutazione riguarda stato vitale, coscienza, respiro, polso, pressione, saturazione, perfusione e temperatura. Il trattamento di arresto, edema polmonare o shock procede in parallelo. Una pressione apparentemente normale non esclude ipoperfusione compensata.

La cute fredda, il riempimento capillare rallentato, l’oliguria e la confusione segnalano bassa portata. La tachicardia può essere compensatoria o aritmica. Il lattato integra, ma non sostituisce, i segni clinici di ipoperfusione.
Un terzo tono, rantoli e aumento della pressione giugulare indicano congestione. La classe Killip conserva valore prognostico. Edema polmonare improvviso sproporzionato alla funzione apparente deve far sospettare insufficienza mitralica acuta.

Ipotensione, giugulari turgide e campi polmonari relativamente liberi suggeriscono infarto destro. Il segno di Kussmaul può essere presente. L’ecocardiografia distingue disfunzione destra, tamponamento e embolia polmonare.
Un nuovo soffio olosistolico dopo infarto può derivare da difetto settale o rigurgito mitralico acuto. La localizzazione non è sempre affidabile e il soffio può essere debole nello shock. Ogni deterioramento improvviso richiede ecocardiografia immediata.

Lo sfregamento pericardico e il dolore pleuritico possono comparire con pericardite post-infartuale. Il dolore varia con posizione e respiro, ma la sovrapposizione clinica è possibile. Un nuovo versamento deve far escludere rottura contenuta.
L’infarto inferiore può produrre blocco nodale transitorio, mentre l’infarto anteriore può causare blocchi di branca o atrioventricolari infranodali associati a grande necrosi. Frequenza e stabilità emodinamica determinano la necessità di pacing.

Extrasistoli sono frequenti, ma tachicardia e fibrillazione ventricolare indicano instabilità elettrica. Le aritmie precoci correlate all’ischemia hanno significato diverso dalle aritmie tardive su cicatrice. Il momento di comparsa deve essere documentato.
Un deficit neurologico può derivare da embolia, ipoperfusione o emorragia associata alla terapia. La contemporanea presenza di dolore toracico e deficit deve far considerare anche dissezione aortica. La fibrinolisi è pericolosa se questa diagnosi non viene esclusa.

Nel giovane senza fattori tradizionali, anamnesi di puerperio, stress intenso, malattie connettivali o arteriopatie orienta verso dissezione spontanea. Fibrillazione atriale, valvulopatia e endocardite orientano invece verso embolia coronarica.
Il ritorno del dolore dopo PCI può indicare trombosi acuta, dissezione, spasmo o semplice stiramento vasale. Nuove variazioni ST e instabilità richiedono rivalutazione immediata. L’attribuzione a dolore procedurale benigno deve essere prudente.

Nei giorni successivi, ipotensione, dolore ricorrente, febbre e peggioramento respiratorio devono essere interpretati temporalmente. La fase di fragilità miocardica espone a rotture, mentre infezioni e complicanze iatrogene diventano progressivamente più probabili.
La valutazione funzionale comprende mobilizzazione, dispnea, angina residua e capacità nelle attività quotidiane. Un’apparente stabilità a riposo può nascondere riserva limitata. La riabilitazione consente una progressione sicura e identifica sintomi persistenti.

La componente psicologica comprende paura di recidiva, depressione e sintomi post-traumatici, soprattutto dopo arresto o shock; queste manifestazioni influenzano aderenza, sonno e ritorno all’attività e devono essere valutate come parte del decorso post-infartuale.

Accertamenti e diagnosi

La diagnosi inizia con un ECG urgente, ripetuto se il primo tracciato non spiega i sintomi. Il sopraslivellamento persistente o un equivalente di occlusione impone riperfusione senza attendere la troponina. Le derivazioni posteriori e destre completano il tracciato quando indicate.
La troponina ad alta sensibilità è il biomarcatore di scelta. Un valore oltre il novantanovesimo percentile sesso-specifico dimostra danno, mentre una variazione seriata indica acutezza. Soglie e delta dipendono dall’assay e non devono essere trasferiti da una piattaforma all’altra.

La Quinta definizione universale stabilisce criteri clinici ufficiali. Non basta un valore elevato isolato: occorre un danno acuto ischemico. Il contesto deve essere ricostruito prima di attribuire la categoria clinica e il meccanismo eziologico.

Criteri della Quinta definizione universale per infarto miocardico primario

• Aumento e/o diminuzione della troponina cardiaca con almeno un valore superiore al novantanovesimo percentile sesso-specifico del limite superiore di riferimento.
• Presenza di almeno uno fra sintomi di ischemia miocardica acuta, nuove o presunte nuove modificazioni ischemiche dell’ECG o sviluppo di onde Q patologiche; la diagnosi è confermata dall’identificazione di una patologia coronarica acuta oppure da una nuova o presunta nuova alterazione segmentaria e/o perdita di miocardio vitale con pattern ischemico.

L’infarto secondario è considerato quando un’altra condizione acuta determina uno squilibrio fra apporto e domanda associato a danno miocardico acuto e a sintomi o segni elettrocardiografici di ischemia. Quando imaging coronarico o cardiaco è fattibile, la diagnosi viene confermata da coronaropatia ostruttiva senza patologia coronarica acuta e/o da una nuova alterazione segmentaria o perdita di miocardio vitale con pattern ischemico.

Criteri della Quinta definizione universale per infarto miocardico secondario

• Aumento e/o diminuzione della troponina cardiaca con almeno un valore superiore al novantanovesimo percentile sesso-specifico del limite superiore di riferimento.
• Presenza di una condizione acuta alternativa che determini squilibrio tra apporto e richiesta miocardica di ossigeno, con sintomi di ischemia, nuove o presunte nuove modificazioni ischemiche dell’ECG o sviluppo di onde Q patologiche.
• Quando imaging coronarico o cardiaco è fattibile e appropriato, conferma mediante coronaropatia ostruttiva senza patologia coronarica acuta oppure nuova o presunta nuova alterazione segmentaria o perdita di miocardio vitale con pattern ischemico.

Se la troponina è elevata ma non dinamica, il danno può essere cronico. Se è dinamica senza ischemia, si tratta di danno acuto non ischemico; questa distinzione evita sovradiagnosi nei pazienti con sepsi, scompenso, embolia polmonare, insufficienza renale o miocardite.
La categoria tipo 3 è stata rimossa. Dopo una morte improvvisa, la diagnosi di infarto viene valutata con i dati clinici e, quando disponibili, ECG, imaging post-mortem o autopsia; la classificazione finale è primaria, secondaria o correlata a procedura quando il meccanismo può essere definito.

Nell’infarto correlato a procedura la diagnosi non è basata su una soglia fissa di troponina. Entro trenta giorni da una procedura cardiaca, in presenza di sospetta complicanza coronarica e danno miocardico acuto con elementi clinici o elettrocardiografici di ischemia, la conferma richiede evidenza angiografica della complicanza e/o una nuova alterazione segmentaria o perdita di miocardio vitale con pattern ischemico secondo il momento e il contesto della procedura.
La trombosi dello stent, la restenosi precoce o il recoil possono configurare infarto correlato a procedura se insorgono come complicanza entro trenta giorni; oltre trenta giorni, trombosi dello stent o restenosi responsabili dell’evento rientrano nell’infarto primario. La coronarografia e l’imaging intravascolare sono fondamentali.

Dopo CABG, l’infarto correlato a procedura viene definito con gli stessi principi applicati alle procedure percutanee e non richiede una soglia diagnostica fissa di troponina. La diagnosi viene confermata mediante evidenza della complicanza chirurgica e/o una nuova alterazione segmentaria o perdita di miocardio vitale con pattern ischemico secondo il contesto procedurale.
L’ECG distingue urgenza e localizzazione. Un sopraslivellamento ST regionale suggerisce occlusione acuta, ma pericardite, ripolarizzazione precoce, ipertrofia e aneurisma possono simularlo. Blocchi di branca e pacing richiedono criteri specifici e confronto con tracciati precedenti.

Onde Q patologiche possono documentare necrosi pregressa o evoluzione dell’evento, ma la riperfusione precoce può impedirne lo sviluppo. La normalizzazione elettrica non elimina la cicatrice, mentre onde Q non sempre equivalgono a transmuralità completa.
L’ecocardiografia ricerca nuove anomalie segmentarie, funzione globale, infarto destro, insufficienza mitralica, difetto settale, versamento e trombo. Un reperto preesistente può confondere, perciò il confronto con esami precedenti è prezioso.

La coronarografia documenta occlusione, trombo, dissezione, embolia e anatomia residua. Un’arteria pervia non esclude un trombo già lisato. OCT e IVUS possono dimostrare placca complicata o dissezione non visibile e migliorano l’ottimizzazione della PCI.
La CMR distingue un pattern ischemico subendocardico o transmurale da pattern non ischemici di miocardite e identifica Takotsubo, edema, microvascular obstruction e trombo. È particolarmente importante nel MINOCA e nelle troponine positive senza spiegazione.

La tomografia coronarica può escludere coronaropatia significativa in pazienti selezionati a rischio basso o intermedio, ma non sostituisce la coronarografia in instabilità o alta probabilità. La CCTA non deve ritardare la riperfusione di una occlusione evidente.
Emocromo, funzione renale, glicemia, elettroliti, coagulazione e profilo lipidico definiscono precipitanti, sicurezza e prevenzione. L’anemia deve essere quantificata e ne va cercata la causa; creatinina e peso sono necessari per dosare anticoagulanti.

La diagnosi differenziale dell’infarto primario comprende miocardite, Takotsubo, embolia polmonare, dissezione aortica e danno da sepsi o scompenso. Il dato che più protegge dall’errore è la coerenza fra biomarcatore, ischemia e meccanismo, non la troponina isolata.
Nel sospetto infarto secondario bisogna stabilire se lo squilibrio fisiologico è sufficiente a causare ischemia e se è presente coronaropatia. Una tachicardia modesta con troponina elevata non prova causalità. Gravità, durata e relazione temporale devono essere plausibili.

Il MINOCA indica una diagnosi di lavoro di danno miocardico con coronarie non ostruttive, cioè senza stenosi pari o superiore al cinquanta per cento. Non richiede che l’infarto sia già confermato e non è una diagnosi finale. La ricerca eziologica combina CMR precoce, revisione angiografica, imaging intracoronarico e test vasomotori selezionati.
Per un nuovo infarto precoce, quando la troponina è stabile o in discesa, una nuova crescita dei valori insieme a prova ischemica sostiene la diagnosi. Se i valori continuano a salire dall’evento iniziale, la sola dinamica biochimica non basta.

Un infarto pregresso non riconosciuto può essere sospettato da onde Q patologiche in assenza di causa non ischemica e deve essere confermato, quando disponibile, mediante imaging di perdita di miocardio vitale con pattern ischemico; può inoltre essere accertato da reperti patologici. La datazione di una cicatrice cronica mediante solo ECG è imprecisa.
La quantificazione prognostica usa classe Killip, frazione di eiezione, funzione renale, shock e score validati. La dimensione infarctuale mediante CMR e la microvascular obstruction aggiungono informazione, ma non sono richieste in ogni paziente per la diagnosi iniziale.

La diagnosi finale deve riportare categoria clinica, meccanismo, pattern ECG, sede, vaso, procedura e complicanze. Scrivere soltanto infarto perde informazioni decisive e può condurre a terapia impropria. La classificazione può essere aggiornata quando nuovi esami chiariscono il meccanismo.

Trattamento e prognosi

La prima decisione è riconoscere un’occlusione tempo-dipendente. Nello STEMI e negli equivalenti, la PCI primaria deve essere eseguita rapidamente; se non è disponibile entro i tempi raccomandati e l’esordio è recente, la fibrinolisi seguita da trasferimento costituisce l’alternativa appropriata.
Nell’NSTEMI primario da aterotrombosi, aspirina, inibitore P2Y12, anticoagulazione e strategia invasiva vengono adattati a rischio e anatomia. Instabilità emodinamica, ischemia refrattaria e aritmie impongono angiografia immediata; negli altri casi il timing deriva dalla stratificazione.

L’accesso radiale riduce sanguinamento e complicanze in PCI. Gli stent medicati contemporanei sono lo standard, mentre imaging intravascolare guida le lesioni complesse. La tromboaspirazione routinaria non migliora gli esiti e resta una misura selettiva di bailout.
Nell’infarto primario da aterotrombosi, la DAPT predefinita dura dodici mesi se il rischio emorragico non è elevato, ma può essere abbreviata o modificata. Anticoagulazione cronica, sanguinamento, età, funzione renale e complessità dello stent determinano una strategia individuale.

Il trattamento dell’infarto secondario è centrato sulla causa: controllo di tachiaritmia, trattamento di ipossiemia e sepsi, correzione dell’ipotensione, gestione dell’anemia o della crisi ipertensiva. Non esiste evidenza per applicare automaticamente DAPT e anticoagulazione come nell’infarto primario da aterotrombosi.
La ricerca di coronaropatia sottostante nell’infarto secondario dipende da età, sintomi, ECG, funzione e probabilità. Una coronaropatia significativa può richiedere prevenzione e, in casi selezionati, rivascolarizzazione, ma non dimostra che l’evento fosse aterotrombotico.

Dopo un arresto cardiaco, rianimazione, defibrillazione e trattamento immediato della causa sospetta hanno priorità. Dopo il ritorno della circolazione, un sopraslivellamento persistente indica coronarografia urgente. In assenza di sopraslivellamento la strategia dipende da instabilità e probabilità coronarica.
L’infarto correlato a procedura dopo PCI viene trattato correggendo la complicanza procedurale: occlusione di ramo, dissezione, no-reflow, trombosi o embolizzazione. Imaging intravascolare e farmaci intracoronarici selezionati guidano la soluzione. La sola troponina elevata senza una complicanza ischemica non richiede una nuova PCI.

Nella trombosi dello stent, la rivascolarizzazione urgente ripristina flusso e corregge sottoespansione, malapposizione o dissezione. Va verificata l’aderenza e la risposta farmacologica nel contesto clinico. L’imaging evita di trattare soltanto il trombo lasciando il meccanismo meccanico.
Nell’infarto correlato a procedura dopo CABG, la decisione tra revisione chirurgica, PCI e terapia medica dipende da instabilità, vaso o graft occluso, territorio a rischio e fattibilità. L’ecocardiografia transesofagea e la coronarografia possono essere necessarie in urgenza.

La terapia di supporto include ossigeno soltanto se ipossiemia, nitrati se non controindicati e analgesia prudente. La morfina è riservata al dolore refrattario e può ritardare l’assorbimento dei P2Y12. Il trattamento sintomatico non deve sottrarre tempo alla riperfusione.
Una statina ad alta intensità viene iniziata precocemente nell’infarto primario da aterotrombosi e nella coronaropatia aterosclerotica. Ezetimibe e terapie anti-PCSK9 o altre non statiniche vengono aggiunte in base a LDL e rischio. Il profilo lipidico va ricontrollato dopo quattro-otto settimane.

La cessazione del fumo richiede counseling e trattamento della dipendenza. Pressione, diabete, peso, attività fisica e alimentazione vengono affrontati sistematicamente. La prevenzione non è una raccomandazione generica, ma parte del trattamento causale della malattia aterosclerotica.
ACE-inibitori o ARB sono indicati soprattutto con disfunzione ventricolare, scompenso, ipertensione o diabete. I beta-bloccanti hanno ruolo precoce e cronico in indicazioni definite, evitando shock, bradicardia e scompenso acuto non stabilizzato. L’uso permanente non è identico in ogni fenotipo.

Gli antagonisti mineralcorticoidi sono indicati dopo infarto con frazione ridotta associata a scompenso o diabete, in assenza di iperkaliemia e insufficienza renale severa. La terapia dello scompenso viene poi completata secondo linee guida e tollerabilità.
Il trombo ventricolare richiede anticoagulazione individualizzata e imaging di controllo, bilanciando la contemporanea antiaggregazione. La CMR è più sensibile dell’ecocardiografia non contrastata. Durata e composizione dipendono da risoluzione e rischio embolico.

Nello shock, la rivascolarizzazione del vaso colpevole è urgente. Noradrenalina viene generalmente preferita per sostenere la pressione, mentre inotropi e supporti meccanici dipendono dal fenotipo. La PCI multivasale immediata routinaria è evitata.
Le complicanze meccaniche richiedono diagnosi ecocardiografica e correzione chirurgica o percutanea selezionata. Vasopressori, ventilazione e supporti rappresentano ponti. Il timing bilancia instabilità e fragilità del tessuto, ma il trattamento medico isolato è inadeguato.

La riabilitazione inizia prima della dimissione e integra esercizio, educazione, nutrizione, fumo, salute mentale e reinserimento. Migliora funzione e riduce nuovi eventi. Programmi domiciliari sono un’alternativa quando quelli in presenza non sono accessibili.
La frazione di eiezione deve essere misurata e, se ridotta, rivalutata dopo ottimizzazione e recupero. Un defibrillatore impiantabile per prevenzione primaria non viene deciso sulla funzione delle primissime ore, salvo indicazioni secondarie o aritmie non attribuibili alla fase reversibile.

La prognosi dell’infarto primario dipende soprattutto da dimensione dell’infarto, shock, arresto, funzione ventricolare e possibilità di trattamento causale. L’infarto secondario presenta spesso mortalità elevata per comorbilità e malattia responsabile, ma il profilo degli eventi e la strategia preventiva differiscono.
Troponina elevata e dinamica ha valore prognostico, ma il valore non deve essere interpretato senza assay, tempi e riperfusione. La microvascular obstruction, la funzione destra, l’insufficienza mitralica e il burden di cicatrice affinano la stima a lungo termine.

Il rischio di recidiva è maggiore nei primi mesi e persiste negli anni. Malattia multivasale, diabete, malattia renale, Lp(a), fumo e LDL non controllato identificano rischio residuo. L’aderenza è determinante quanto la prescrizione iniziale.
Il follow-up deve verificare angina, dispnea, aritmie, sanguinamento, funzione renale e recupero. Il ritorno a lavoro, guida, esercizio e sessualità viene pianificato secondo rischio individuale, non mediante restrizioni indefinite. La comunicazione riduce paura e inattività.

La corretta attribuzione della categoria clinica e del meccanismo ha conseguenze prognostiche e terapeutiche. Evitare sia la sovradiagnosi sia la sottodiagnosi consente una cura causale: riperfusione e antitrombosi nell’aterotrombosi, correzione fisiologica nell’infarto secondario, soluzione tecnica nell’infarto correlato a procedura e prevenzione coerente con il substrato.

Complicanze

Le aritmie ventricolari sono frequenti nelle prime ore per ischemia, eterogeneità di conduzione e catecolamine. Fibrillazione ventricolare e tachicardia senza polso richiedono defibrillazione immediata. Aritmie tardive su cicatrice hanno maggiore implicazione per il rischio persistente.
Bradicardia sinusale e blocco atrioventricolare sono comuni nell’infarto inferiore e spesso reversibili con riperfusione. I blocchi infranodali anteriori riflettono necrosi settale più ampia. Il pacing è guidato da sintomi, sede e rischio di progressione.

Lo scompenso cardiaco deriva dalla perdita di massa contrattile, miocardio stordito, ischemia residua o insufficienza mitralica. Può manifestarsi con congestione lieve, edema polmonare o bassa portata. La funzione iniziale può migliorare dopo riperfusione.
Lo shock cardiogeno comporta ipoperfusione e disfunzione d’organo. Può derivare da insufficienza ventricolare sinistra, infarto destro, complicanza meccanica o aritmia. La determinazione del fenotipo evita supporti o fluidi inappropriati.

La rottura della parete libera provoca tamponamento e spesso morte improvvisa. Può essere completa o subacuta contenuta. Un versamento nuovo con materiale ecogeno, ipotensione e attività elettrica senza polso richiede trattamento immediato.
Il difetto settale produce shunt sinistro destro, sovraccarico destro e caduta della portata. Il soffio può essere intenso, ma nello shock può attenuarsi. Ecocardiografia Doppler quantifica la lesione e guida il team interventistico e chirurgico.

La rottura del muscolo papillare causa rigurgito mitralico acuto, edema polmonare e shock. Il posteromediale è più vulnerabile per la singola vascolarizzazione. L’ecocardiografia transesofagea è spesso necessaria e la correzione è urgente.
L’insufficienza mitralica ischemica può anche derivare da disfunzione papillare e tethering senza rottura. La severità è dinamica e dipende dal carico. Può migliorare con rivascolarizzazione e rimodellamento oppure diventare una complicanza cronica.

Il trombo ventricolare si forma su segmenti acinetici, soprattutto all’apice dopo infarto anteriore. Può causare ictus o embolia periferica. L’ecocardiografia con contrasto e la CMR aumentano la sensibilità e permettono di seguirne la risoluzione.
La pericardite precoce è associata alla necrosi transmurale; la sindrome di Dressler compare più tardi come fenomeno immunomediato. Dolore e rialzo ST devono essere distinti da reinfarto. I farmaci antinfiammatori vengono scelti considerando guarigione e antitrombosi.

Il pseudoaneurisma è una rottura contenuta con parete formata da pericardio e tessuto fibroso, mentre l’aneurisma vero contiene parete cicatriziale. Il primo ha maggiore rischio di rottura e richiede valutazione chirurgica tempestiva.
L’aneurisma vero può causare insufficienza cardiaca, aritmie e trombo. Un sopraslivellamento persistente all’ECG può simulare ischemia acuta. Ecocardiografia, TC e CMR definiscono collo, parete e contenuto.

L’espansione infarctuale e il rimodellamento dilatano il ventricolo e aumentano lo stress di parete. Ne conseguono scompenso, insufficienza mitralica funzionale e ridotta sopravvivenza. Riperfusione precoce e terapia neuro-ormonale sono preventive.
L’ostruzione microvascolare mantiene ipoperfusione nonostante l’arteria pervia e aumenta dimensione dell’infarto. L’emorragia intramiocardica ne rappresenta un fenotipo severo. Entrambe predicono rimodellamento e aritmie oltre la frazione di eiezione.

Il reinfarto può derivare da riocclusione, trombosi dello stent o nuova placca. Durante il rilascio residuo di troponina richiede una nuova dinamica e prova ischemica. La rivascolarizzazione urgente dipende dal quadro clinico e angiografico.
La trombosi dello stent è spesso catastrofica e può essere acuta, subacuta, tardiva o molto tardiva. Interruzione della DAPT, sottoespansione, malapposizione e neoaterosclerosi contribuiscono secondo il timing. L’imaging identifica il bersaglio correggibile.

Il sanguinamento da antitrombotici o accesso vascolare aumenta mortalità, anemia e interruzione terapeutica. La prevenzione comprende accesso radiale, dosi corrette per peso e rene, protezione gastrica e riduzione della triplice terapia.
Il danno renale acuto deriva da ipoperfusione, congestione, contrasto e farmaci. È particolarmente frequente nello shock e peggiora la prognosi. La correzione emodinamica e la riduzione del contrasto evitabile sono interventi centrali.

L’ictus può essere embolico da trombo ventricolare o fibrillazione atriale, procedurale o emorragico. Un deficit acuto richiede imaging cerebrale urgente e rivalutazione dell’antitrombosi. Dopo fibrinolisi l’emorragia intracranica è una complicanza specifica temuta.
La fibrillazione atriale può comparire per ischemia, aumento delle pressioni e infiammazione. Peggiora la portata e aumenta rischio embolico. Anticoagulazione e antiaggregazione devono essere integrate riducendo il tempo di triplice terapia.

La cardiomiopatia ischemica è la conseguenza cronica di grande infarto o necrosi ripetute. Determina scompenso, insufficienza mitralica, aritmie e rischio di morte improvvisa. Terapia dello scompenso, rivascolarizzazione appropriata e dispositivi migliorano esiti selezionati.
La morte cardiaca improvvisa può avvenire per fibrillazione ventricolare precoce o tachicardia su cicatrice tardiva. Il rischio tardivo dipende da frazione, cicatrice, aritmie e sincope. La stratificazione non deve essere completata soltanto durante lo stordimento iniziale.

Infezioni, delirium, debolezza acquisita e complicanze respiratorie accompagnano i ricoveri complessi. Il decondizionamento riduce autonomia e aderenza, soprattutto nell’anziano. Mobilizzazione e riabilitazione precoci sono parte della prevenzione della disabilità.
Depressione e ansia dopo infarto peggiorano qualità di vita e possono ridurre l’aderenza. La paura della recidiva conduce talvolta a inattività e isolamento. Screening, educazione e supporto psicologico devono essere integrati nel follow-up.

Infine, la progressione della malattia coronarica e la persistenza dei fattori causali mantengono un rischio aterotrombotico sistemico. Anche una rivascolarizzazione completa non elimina placche, Lp(a), diabete o fumo. La prevenzione secondaria permanente è la misura decisiva contro nuove complicanze.