Malattie coronariche non aterosclerotiche

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Le malattie coronariche non aterosclerotiche comprendono condizioni nelle quali il flusso miocardico viene compromesso da un’anomalia della parete, da materiale embolico, da trombosi non originata da una placca aterosclerotica, da infiammazione vascolare, da dilatazione patologica oppure da compressione dinamica. Non costituiscono una singola malattia e non condividono una terapia universale. Il denominatore comune è l’assenza di un substrato aterosclerotico dominante. La diagnosi deve identificare il meccanismo effettivamente responsabile dell’ischemia.
Queste patologie assumono particolare rilievo quando un infarto colpisce una persona giovane, una donna in gravidanza o nel puerperio, un paziente con malattia sistemica oppure un individuo senza un carico aterosclerotico proporzionato all’evento. L’età e i fattori di rischio orientano la probabilità, ma non sostituiscono anatomia e fisiopatologia. La discordanza clinico-angiografica rappresenta un segnale utile. Anche una persona anziana o dislipidemica può presentare un evento non aterosclerotico.

Il termine MINOCA viene talvolta usato impropriamente come sinonimo di coronaropatia non aterosclerotica. In realtà descrive provvisoriamente un danno miocardico con caratteristiche cliniche di possibile infarto nel quale la coronarografia non mostra stenosi coronariche epicardiche uguali o superiori al 50 per cento. La causa può essere aterosclerotica, non aterosclerotica oppure extracoronarica. MINOCA è una diagnosi di lavoro. OCT, IVUS e risonanza cardiaca possono trasformare quell’etichetta in una diagnosi eziologica.
Alcune forme provocano quasi sempre un evento acuto, come una dissezione con grave compressione del vero lume o un embolo occludente; altre possono essere reperti incidentali, come molti ponti miocardici e alcune ectasie. La presenza anatomica non dimostra automaticamente causalità e la gravità dei sintomi non misura la pericolosità del reperto. La correlazione causale richiede coerenza territoriale e temporale. Ogni reperto deve essere confrontato con ischemia, danno miocardico e diagnosi alternative.

La gestione contemporanea è quindi costruita per fenotipi. Una SCAD stabile tende alla guarigione e viene preferibilmente osservata; un’embolia richiede ricerca e trattamento della sorgente; una vasculite necessita controllo dell’infiammazione; un aneurisma o un’ectasia impongono valutazione di dimensioni, flusso e trombosi; un ponte sintomatico richiede prova funzionale. La terapia causale prevale sull’automatismo sindromico. Farmaci appropriati nell’infarto aterotrombotico possono risultare inutili o rischiosi in altri meccanismi.

Eziologia, fattori di rischio, patogenesi e fisiopatologia

Nella dissezione coronarica spontanea una separazione della parete e un ematoma intramurale comprimono il vero lume senza trauma, procedura o aterosclerosi come causa primaria. La lacerazione intimale con ingresso di sangue viene definita modello inside out; l’emorragia originata nella media viene definita modello outside in. L’ematoma intramurale è il meccanismo ostruttivo decisivo. Displasia fibromuscolare, tortuosità e gravidanza indicano una vulnerabilità arteriosa, non una causa sufficiente in ogni paziente.
Nell’embolia coronarica il materiale occludente raggiunge la coronaria da una sede distante. Trombi dell’atrio sinistro in fibrillazione atriale, protesi o valvole malate, vegetazioni infettive, trombi ventricolari e, attraverso uno shunt destro-sinistro, emboli venosi costituiscono sorgenti riconosciute; la sorgente embolica determina prevenzione e durata terapeutica. Materiale tumorale, aria, grasso o calcio è possibile ma molto meno comune del tromboembolismo.

La trombosi coronarica non aterosclerotica nasce invece in situ, senza una placca erosa o rotta che spieghi il trombo. Sindrome da anticorpi antifosfolipidi, neoplasie, trombocitemia essenziale, policitemia vera, eparina con trombocitopenia immune e alcune trombofilie possono creare un ambiente protrombotico; la trombosi primaria è una diagnosi di esclusione anatomica. Un trombo visibile non distingue da solo aterotrombosi, embolia e coagulazione locale.
La vasculite coronarica deriva dall’infiammazione della parete o del tessuto perivascolare. Malattia di Kawasaki, poliarterite nodosa, arterite di Takayasu, arterite a cellule giganti, Behçet e malattia correlata a IgG4 possono coinvolgere le coronarie con distribuzioni differenti; il danno infiammatorio può produrre stenosi, trombosi, aneurismi o dissezione. Le categorie istologiche e la dimensione dei vasi aiutano, ma il fenotipo coronarico non è identico tra le diverse vasculiti.

L’aneurisma coronarico è una dilatazione focale, convenzionalmente superiore a 1,5 volte il diametro del segmento normale adiacente. Può derivare da Kawasaki, vasculiti, connettivopatie, infezioni, trauma o procedure, benché negli adulti l’aterosclerosi coesista frequentemente e debba essere distinta dalle forme propriamente non aterosclerotiche. La dilatazione focale altera tensione parietale e flusso. Il rischio dipende da causa, dimensione, morfologia, crescita e presenza di trombo.
L’ectasia coronarica descrive una dilatazione diffusa, spesso definita quando supera 1,5 volte il calibro atteso per oltre un terzo della lunghezza del vaso. La distinzione dall’aneurisma è morfologica e non assoluta, perché entrambi possono coesistere e condividere stasi, flusso vorticoso e trombosi; il ristagno ematico favorisce aggregazione e microembolizzazione. Non tutte le ectasie sono non aterosclerotiche e la causa deve essere dichiarata anziché presunta.

Nel ponte miocardico un tratto di coronaria, più spesso la discendente anteriore, decorre dentro il miocardio e viene compresso durante la sistole. Molti ponti sono benigni perché la perfusione coronarica sinistra avviene prevalentemente in diastole; profondità, lunghezza, tachicardia e ritardo del rilasciamento possono però estendere la compressione alla fase diastolica. La compressione dinamica varia con frequenza e contrattilità. Il reperto anatomico richiede prova di significato funzionale prima di essere considerato causa dei sintomi.
Meccanismi differenti possono incontrarsi nello stesso paziente. Un aneurisma infiammatorio può trombizzarsi ed embolizzare distalmente; una vasculite può provocare dissezione; una SCAD può contenere trombo nel vero lume; un ponte può associarsi a vasospasmo e placca prossimale; le sovrapposizioni fisiopatologiche non cancellano la gerarchia causale. Occorre stabilire quale processo ha iniziato l’evento, quali lo hanno amplificato e quali sono reperti concomitanti.

Anatomia patologica, classificazione ed evoluzione

La parete coronarica contiene intima, media e avventizia; ciascun gruppo patologico interessa un compartimento diverso. SCAD separa gli strati soprattutto nella media esterna, la vasculite infiltra e danneggia parete o avventizia, aneurisma ed ectasia rimodellano l’intero calibro, mentre embolia e trombosi occupano primariamente il lume. La topografia del danno orienta l’imaging appropriato. Una luminografia può mostrare l’effetto finale senza rappresentare il processo parietale che lo ha prodotto.
La SCAD interessa in prevalenza segmenti medi e distali e più spesso l’albero della discendente anteriore. La classificazione angiografica distingue doppio lume e ristagno di contrasto nel tipo 1, restringimento lungo e regolare nel tipo 2, stenosi focale similaterosclerotica nel tipo 3 e occlusione totale distale nel tipo 4; il tipo 2 angiografico è il più frequente. Molte lesioni conservativamente trattate recuperano spontaneamente il calibro con il riassorbimento dell’ematoma.

L’embolo tende a fermarsi in corrispondenza di una biforcazione o in un segmento distale, ma può coinvolgere qualunque ramo e più territori. Un taglio netto, l’assenza di ateroma diffuso e trombi simultanei aumentano il sospetto, senza costituire prove assolute; la distribuzione embolica può cambiare dopo frammentazione o aspirazione. Un embolo lisato lascia talvolta una coronarografia normale nonostante la risonanza documenti un infarto territoriale.
La trombosi in situ può essere focale, estesa o ricorrente e può organizzarsi, ricanalizzarsi oppure dissolversi. L’OCT può riconoscere erosione o rottura occultate dalla trombosi, impedendo di classificare erroneamente l’evento come non aterosclerotico; deve tuttavia essere usata soltanto quando il beneficio diagnostico supera il rischio. La morfologia del trombo non identifica con certezza l’origine. Istologia, imaging della parete e contesto ematologico possono essere complementari.

Le vasculiti producono combinazioni di ispessimento, edema, stenosi, occlusione, dilatazione, aneurisma e fibrosi. Kawasaki predilige aneurismi coronarici, Takayasu può interessare gli osti e i segmenti prossimali, Behçet può generare aneurismi e trombosi, mentre IgG4 può creare un manicotto pericoronarico; il pattern anatomico restringe la diagnosi differenziale. Nessuna morfologia isolata sostituisce criteri clinici, laboratoristici e di imaging sistemico della malattia causale.
Aneurismi sacculari e fusiformi possiedono geometrie e flussi differenti; le forme giganti hanno soglie diverse tra popolazioni pediatriche e adulte e non devono essere definite con un solo valore universale. L’ectasia viene spesso classificata secondo il numero e l’estensione dei vasi coinvolti, come nella classificazione di Markis. Il carico dilatativo supera il semplice diametro massimo. Trombo murale, afflusso e deflusso, collaterali e progressione completano la valutazione.

Il ponte miocardico viene descritto mediante arteria coinvolta, lunghezza, profondità, percentuale di compressione e rapporto con rami laterali. La CCTA definisce l’anatomia; angiografia e IVUS mostrano compressione e morfologia, mentre indici diastolici con provocazione inotropa valutano la conseguenza funzionale; il fenotipo profondo può esercitare maggiore compressione. Non esiste tuttavia una soglia anatomica che predica da sola ischemia in ogni individuo.
L’evoluzione temporale rappresenta un ulteriore criterio diagnostico. Guarigione di una stenosi lunga sostiene SCAD; migrazione o scomparsa di un difetto suggerisce embolia o trombo; variazione con attività di malattia orienta verso vasculite; persistenza strutturale caratterizza aneurisma, ectasia e ponte; il follow-up selettivo può chiarire il meccanismo. Ripetere esami invasivi senza una domanda clinica concreta espone invece a rischio senza vantaggio dimostrato.

Manifestazioni cliniche

La presentazione più rilevante è una sindrome coronarica acuta con dolore toracico, alterazioni dell’ECG e incremento della troponina. SCAD, embolia, trombosi e vasculite possono causare STEMI o NSTEMI, mentre aneurisma ed ectasia diventano acuti soprattutto quando si complicano con trombosi o embolizzazione; il fenotipo infartuale non rivela automaticamente l’eziologia. La gestione iniziale dell’instabilità procede insieme alla ricerca del meccanismo.
SCAD colpisce prevalentemente donne e spesso si manifesta con dolore improvviso; nausea, dispnea, sudorazione, aritmie, shock o arresto cardiaco riflettono estensione e territorio ischemico. La gravidanza associata tende a presentare un coinvolgimento più prossimale o multivasale e una maggiore gravità rispetto a molte SCAD non gestazionali. Il profilo demografico aumenta il sospetto. Non deve però indurre a escludere uomini, anziani o pazienti con fattori aterosclerotici.

L’embolia coronarica può esordire durante fibrillazione atriale, endocardite, trombosi protesica o dopo procedure intracardiache, ma la sorgente può essere inizialmente silente. Febbre, nuovo soffio, embolie sistemiche, ictus concomitante o assenza di ateroma suggeriscono meccanismi specifici; i segni extracardiaci sono parte dell’esame coronarico. L’assenza di una fonte evidente al primo controllo non dimostra una trombosi primaria.
La trombosi primaria può presentarsi come primo segno di una sindrome da anticorpi antifosfolipidi, una neoplasia o una neoplasia mieloproliferativa. Precedenti trombosi venose o arteriose, aborti ricorrenti, piastrinosi, eritrocitosi, esposizione a eparina o familiarità orientano gli accertamenti; la storia trombotica seleziona i test. Lo screening indiscriminato di ogni trombofilia dopo qualunque infarto produce risultati incerti e non è giustificato.

Nella vasculite, ischemia e infarto possono accompagnarsi a febbre, calo ponderale, cefalea, claudicatio, neuropatia, lesioni cutanee, artralgie, alterazioni renali o oculari. La malattia di Kawasaki lascia sequele coronariche che possono manifestarsi nell’adulto molti anni dopo l’episodio infantile. L’anamnesi sistemica può essere decisiva. Indici infiammatori normali non escludono una vasculite già trattata o una sequela fibrotica non più attiva.
Aneurisma ed ectasia rimangono frequentemente asintomatici fino a quando stasi, trombo o stenosi associata producono angina o infarto. Dolore non significa necessariamente espansione e la rottura coronarica è molto meno comune della trombosi, pur potendo essere catastrofica in specifiche forme giganti o infettive; la complicanza trombotica domina molti quadri clinici. Il rischio non può essere trasferito automaticamente dagli aneurismi dell’aorta.

Il ponte miocardico sintomatico provoca soprattutto angina da sforzo, dispnea, palpitazioni o raramente sincope, con peggioramento durante tachicardia e aumento della contrattilità. La maggior parte dei ponti scoperti alla CCTA non determina ischemia e non spiega dolore atipico per la sola presenza anatomica; la dipendenza dallo sforzo sostiene la plausibilità funzionale. Vasospasmo, disfunzione microvascolare e placca prossimale possono comunque contribuire ai sintomi.
Dolore persistente o ricorrente dopo SCAD è comune e può dipendere da estensione, vasomotricità, percezione post-infartuale o cause non cardiache. Ogni episodio nuovo deve essere valutato in base a durata, ECG, troponina e stabilità, evitando sia ripetute coronarografie automatiche sia attribuzione rassicurante senza controllo; il dolore post-SCAD non equivale sempre a recidiva. Sincope, instabilità o alterazioni oggettive richiedono una soglia diagnostica più bassa.

Indagini e diagnosi

Nel quadro acuto si eseguono rapidamente ECG seriali, troponina ad alta sensibilità, parametri vitali ed ecocardiografia secondo stabilità e presentazione; questi esami documentano ischemia, danno miocardico, funzione e complicanze, ma non distinguono con certezza una placca da un meccanismo non aterosclerotico; la diagnosi sindromica precede quella causale. Shock, aritmia maligna o ischemia persistente impongono trattamento urgente mentre l’eziologia viene definita.
La coronarografia invasiva rimane centrale nell’infarto e permette di riconoscere doppio lume, stenosi lunga, occlusione, difetto embolico, trombo, aneurisma, ectasia e compressione sistolica. È però una luminografia bidimensionale, influenzata da proiezione e contrasto, e può non mostrare direttamente la parete; la lettura meccanicistica supera la percentuale di stenosi. Iniezioni prudenti e manipolazione delicata sono essenziali quando si sospetta fragilità vascolare.

OCT offre risoluzione elevata per intima, trombo, discontinuità, falso lume ed ematoma superficiale; IVUS penetra più profondamente e può delineare l’estensione dell’ematoma senza la stessa necessità di lavaggio ematico ad alta pressione. Entrambe possono estendere una dissezione o provocare danno iatrogeno. L’imaging intracoronarico è riservato ai dubbi rilevanti. Non viene eseguito soltanto per documentare ulteriormente una SCAD già angiograficamente certa e destinata a terapia conservativa.
La CCTA descrive parete, decorso, ponte, aneurisma e grandi segmenti dissecati, ma risoluzione e movimento limitano i rami distali. Una CCTA negativa non esclude SCAD acuta di piccolo vaso e non sostituisce la coronarografia nell’infarto ad alto rischio; la tomografia coronarica è particolarmente utile nelle anomalie strutturali. Può essere scelta per follow-up selezionato quando il segmento interessato è abbastanza grande e prossimale.

La risonanza magnetica cardiaca riconosce distribuzione ischemica del danno, edema, cicatrice e diagnosi alternative come miocardite o Takotsubo. Nel MINOCA deve essere eseguita precocemente quando disponibile, perché il rendimento diagnostico diminuisce con la risoluzione dei reperti acuti; la caratterizzazione tissutale distingue infarto e mimics. Non identifica però direttamente la sorgente embolica o il tipo di lesione coronarica in ogni caso.
La ricerca di embolia integra monitoraggio del ritmo, ecocardiografia transtoracica o transesofagea, valutazione di valvole, auricola, ventricolo e shunt, emocolture quando si sospetta endocardite e storia procedurale. La ricerca trombofilica viene invece mirata a età, recidiva, sedi multiple e segni sistemici; il percorso eziologico evita pannelli casuali. Un risultato di laboratorio deve essere confermato e interpretato fuori dalle interferenze della fase acuta quando richiesto.

Nel sospetto di vasculite si integrano indici infiammatori, emocromo, funzione renale, autoanticorpi selezionati, imaging vascolare e valutazione reumatologica. PET, CCTA, angiografia, risonanza e biopsia rispondono a domande diverse; la biopsia coronarica non è una procedura diagnostica ordinaria. L’attività sistemica guida il trattamento immunologico. Un aneurisma isolato non basta a diagnosticare vasculite e una sierologia positiva non dimostra coinvolgimento coronarico.
Nel ponte miocardico la significatività viene studiata con test provocativi e fisiologia orientata alla diastole. La dobutamina riproduce tachicardia e inotropismo meglio dell’adenosina per questo meccanismo, mentre dFFR, Doppler e IVUS possono documentare alterazione emodinamica e compressione; la prova funzionale seleziona i sintomatici reali. La diagnosi finale richiede concordanza fra sede del ponte, ischemia, sintomi e assenza di una spiegazione più convincente.

Trattamento e prognosi

Il trattamento iniziale stabilizza ischemia, aritmie, congestione e shock secondo il quadro, ma viene corretto non appena il meccanismo è riconosciuto. Non esiste un pacchetto farmacologico valido per tutte le coronaropatie non aterosclerotiche e la semplice presentazione come infarto non giustifica una terapia cronica identica; la precisione terapeutica riduce danno e recidiva. Indicazioni a antiaggreganti, anticoagulanti, statine e rivascolarizzazione devono essere motivate separatamente.
Nella SCAD stabile con flusso conservato si preferisce osservazione ospedaliera e gestione conservativa, perché la parete guarisce frequentemente e la PCI presenta rischio di ingresso nel falso lume ed estensione dell’ematoma. Rivascolarizzazione viene considerata per ischemia persistente, instabilità, tronco comune o anatomia prossimale ad alto rischio. La guarigione spontanea sostiene la strategia prudente. Trombolisi è evitata e anticoagulazione viene rivalutata quando la diagnosi è certa, salvo altra indicazione.

Nell’embolia, aspirazione o PCI possono ristabilire il flusso in casi selezionati, mentre la prevenzione dipende dalla sorgente. Fibrillazione atriale richiede anticoagulazione secondo rischio, endocardite necessita antibiotici e valutazione chirurgica, trombo protesico o ventricolare segue protocolli propri e lo shunt paradosso viene discusso nel contesto appropriato. Il controllo della sorgente previene nuovi eventi. Lo stent non è necessario quando il vaso sottostante è integro e il flusso viene recuperato.
Nella trombosi primaria si bilanciano ripristino del flusso e controllo dello stato protrombotico. Anticoagulazione, antiaggregazione, terapia citoreducente o immunomodulante dipendono dalla diagnosi, dal rischio emorragico e dalla presenza di stent; non esiste una durata unica derivabile dalla sola angiografia; la malattia ematologica diventa il bersaglio prognostico. Una trombofilia ereditaria a basso rischio non giustifica automaticamente anticoagulazione permanente.

La vasculite coronarica richiede trattamento della malattia specifica con glucocorticoidi, immunosoppressori o biologici secondo linee guida reumatologiche, insieme alla gestione dell’ischemia. Se possibile, la rivascolarizzazione viene pianificata quando l’infiammazione è controllata, perché attività persistente aumenta restenosi, trombosi e complicanze. La remissione vascolare protegge l’intervento. Nelle emergenze, tuttavia, il salvataggio del miocardio non può attendere il completo controllo immunologico.
Aneurisma ed ectasia richiedono terapia individualizzata secondo eziologia, trombo, stenosi, dimensione e progressione. Antiaggregazione o anticoagulazione vengono selezionate su rischio trombotico ed emorragico, mentre stent coperti, embolizzazione, legatura, bypass o ricostruzione sono opzioni per anatomie complesse e non standard universali. La strategia anatomica viene discussa da un Heart Team. Le prove comparative rimangono limitate e molte raccomandazioni derivano da registri e serie.

Nel ponte sintomatico i beta-bloccanti riducono frequenza e contrattilità e costituiscono spesso la prima scelta; calcio-antagonisti sono utili quando coesiste vasospasmo o il beta-blocco non è appropriato. I nitrati possono accentuare la compressione e vengono generalmente evitati come terapia specifica del ponte; la terapia antianginosa precede l’intervento. Miotomia chirurgica o bypass vengono riservati a ischemia documentata e sintomi refrattari in anatomie selezionate.
La prognosi non può essere riassunta dalla categoria “non aterosclerotica”. Una SCAD guarita conserva rischio di recidiva, un’embolia recidiva se persiste la sorgente, una vasculite attiva può progredire rapidamente, un aneurisma trombizzato può causare nuovi eventi e un ponte incidentale può non modificare la sopravvivenza; il rischio individuale dipende dal meccanismo. Funzione ventricolare, estensione dell’infarto, comorbilità e aderenza completano la stima.

Complicanze

La conseguenza comune più importante è l’infarto miocardico, la cui estensione dipende da vaso, sede, durata dell’occlusione e collaterali. Anche dopo ripristino del flusso possono persistere ostruzione microvascolare, edema e necrosi, con disfunzione sistolica e rimodellamento; il danno miocardico segue vie finali condivise. La causa coronarica resta però essenziale per prevenire una seconda occlusione.
Ischemia estesa può provocare tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, blocchi, insufficienza mitralica ischemica, edema polmonare e shock cardiogeno; queste complicanze richiedono terapia intensiva indipendentemente dall’origine aterosclerotica o non aterosclerotica dell’evento. L’instabilità elettrica può essere la prima manifestazione. Una funzione ventricolare inizialmente depressa può recuperare oppure evolvere verso scompenso secondo quantità di miocardio necrotico.

SCAD può estendersi nelle prime giornate, coinvolgere rami laterali o recidivare successivamente in un segmento differente. Cateteri, guide, iniezioni e stent possono propagare l’ematoma o creare una nuova dissezione iatrogena, perciò il beneficio di ogni procedura deve essere concreto; la complicanza procedurale è parte della decisione. Il controllo conservativo non significa assenza di sorveglianza durante la fase vulnerabile.
Embolia e trombosi possono frammentarsi e occludere il microcircolo, provocando no-reflow e piccoli infarti multipli. Se l’origine è endocarditica, infezione e fragilità tissutale aumentano il rischio di aneurisma micotico, ascesso e nuovi emboli sistemici; la microembolizzazione distale limita il recupero tissutale. La sola pervietà angiografica del vaso epicardico non garantisce una perfusione miocardica normale.

Vasculite, aneurisma ed ectasia possono complicarsi con trombo murale, embolizzazione, stenosi progressiva, occlusione e, più raramente, rottura o fistola. La trasformazione anatomica può proseguire anche quando i sintomi diminuiscono, soprattutto se l’infiammazione non è controllata o la lesione è grande; la sorveglianza morfologica viene personalizzata. Frequenza e metodica dipendono da eziologia, calibro, crescita e conseguenze di un eventuale intervento.
Nel ponte miocardico le complicanze gravi sono rare rispetto all’elevata frequenza del reperto anatomico, ma ischemia, aritmie e infarto sono descritti nei fenotipi funzionalmente significativi. Attribuire ogni morte improvvisa a un ponte incidentale produce una sovrastima causale, soprattutto in assenza di documentazione fisiologica o anatomopatologica adeguata. La causalità aritmica richiede rigore. Devono essere escluse cardiomiopatie, canalopatie, vasospasmo e altre cause di instabilità elettrica.

Una complicanza frequente è l’errore terapeutico conseguente alla classificazione incompleta. Trombolizzare una SCAD, anticoagulare senza indicazione un ematoma intramurale, immunosopprimere un aneurisma non infiammatorio o stentare un embolo in un vaso sano possono aumentare il danno; la iatrogenesi meccanicistica è prevenibile. Quando l’eziologia resta incerta, devono essere esplicitati probabilità, rischi e piano di rivalutazione.
Infine, dolore ricorrente, paura della recidiva, limitazione dell’attività e incertezza diagnostica possono compromettere qualità di vita anche con funzione ventricolare conservata. Informazione precisa, riabilitazione e supporto psicologico sono particolarmente importanti dopo SCAD e infarto in età giovane; il recupero globale non coincide con la sola guarigione angiografica. Un follow-up coordinato riduce sia medicalizzazione inutile sia sottovalutazione di nuovi segnali oggettivi.