Malattie endomiocardiche

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Le malattie endomiocardiche sono un gruppo eterogeneo di condizioni nelle quali il danno interessa l’endocardio ventricolare e, con estensione variabile, il miocardio sottostante e l’apparato atrioventricolare. La sede della lesione ne spiega alcuni caratteri comuni: alterazione delle proprietà antitrombotiche della superficie cavitaria, deposizione di materiale trombotico, ispessimento fibroso, riduzione della cavità utile e compromissione del riempimento. La denominazione è anatomica e non identifica una causa unica. In particolare, il termine endocardite, quando riferito alla malattia eosinofila, non implica un’infezione e non descrive necessariamente una vegetazione valvolare.

Appartengono a questo ambito l’endocardite di Loeffler e la malattia endomiocardica ipereosinofila, la fibrosi endomiocardica descritta soprattutto in aree tropicali e la fibroelastosi endocardica, di particolare rilievo nell’età fetale e pediatrica. Le prime due denominazioni possono descrivere aspetti diversi dello stesso processo eosinofilo, rispettivamente il fenotipo cardiaco e la sua appartenenza a una malattia sistemica. La fibrosi endomiocardica tropicale non è invece dimostrata come esito eosinofilo in tutti i casi; la fibroelastosi costituisce un diverso modello di risposta endocardica, caratterizzato da abbondante tessuto elastico oltre che collagene.

La frequenza del gruppo non può essere riassunta da un’unica stima epidemiologica. Le malattie eosinofile sono rare, ma il loro riconoscimento dipende dall’accesso alla diagnostica ematologica e all’imaging; la fibrosi endomiocardica presenta una distribuzione geografica fortemente disomogenea e può essere sottodiagnosticata; la fibroelastosi viene spesso rilevata nel contesto di cardiopatie congenite o cardiomiopatie infantili, anziché registrata come malattia autonoma. Anche la gravità osservata risente della selezione: una casistica chirurgica raccoglie lesioni avanzate, mentre uno screening ecocardiografico può identificare alterazioni ancora paucisintomatiche. Sul piano clinico, il problema comune è riconoscere quanto della disfunzione dipenda da un processo attivo e quanto da una modificazione anatomica ormai organizzata.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

Il normale endocardio è un’interfaccia biologicamente attiva fra sangue e parete cardiaca. L’integrità endoteliale ostacola adesione piastrinica e coagulazione; la matrice sottostante contribuisce alle proprietà meccaniche della superficie ventricolare. Un’aggressione infiammatoria può rendere questa superficie trombogenica prima che compaia un’evidente alterazione della geometria. La riparazione successiva deposita matrice extracellulare e può incorporare trombi aderenti alla parete, trasformando una lesione inizialmente cellulare e potenzialmente reversibile in una limitazione strutturale. La distribuzione del processo è decisiva: un ispessimento apicale riduce il volume disponibile, mentre una lesione estesa all’apparato sottovalvolare modifica anche la funzione della mitrale o della tricuspide.

Nel danno eosinofilo, la degranulazione libera proteine cationiche, perossidasi e altri mediatori capaci di danneggiare cardiomiociti ed endotelio e di favorire la trombosi. L’eosinofilia può dipendere da una proliferazione mieloide clonale, da una risposta a citochine prodotte da altre cellule, da farmaci, parassitosi o malattie immunomediate. La sequenza classica di necrosi, trombosi e fibrosi descrive una possibile evoluzione, ma non impone tre periodi nettamente separati: componenti infiammatorie, trombotiche e cicatriziali possono coesistere. Inoltre, la conta circolante fotografa soltanto un compartimento della malattia e non misura direttamente la degranulazione già avvenuta nel cuore.

Nella fibrosi endomiocardica delle aree endemiche, le ipotesi eziologiche comprendono interazioni ambientali, nutrizionali, immunitarie e predisposizione individuale. Le associazioni epidemiologiche non hanno identificato una spiegazione necessaria e sufficiente per tutti i casi. La lesione consolidata predilige gli apici e le regioni di afflusso ventricolare, può retrarre l’apparato sottovalvolare e lasciare relativamente risparmiati i tratti di efflusso. Questo assetto differisce dalla fibrosi diffusa di molte cardiomiopatie e aiuta a comprendere perché un ventricolo con buona contrazione apparente possa contenere e mobilizzare una quantità di sangue molto ridotta.

La fibroelastosi endocardica si sviluppa soprattutto nel cuore immaturo, nel quale alterazioni del flusso, del carico e della crescita interagiscono con i processi di rimodellamento. Può accompagnare un’ostruzione dell’efflusso sinistro, una cardiomiopatia genetica o metabolica e, in casi selezionati, un danno associato ad autoanticorpi materni. L’ispessimento fibroelastico aumenta la rigidità della parete e può ostacolare il recupero funzionale anche dopo la correzione della causa emodinamica. Le forme con ventricolo sinistro dilatato e quelle con ventricolo piccolo o ipoplasico non rappresentano lo stesso problema chirurgico: nel secondo caso conta anche se la camera possa crescere e sostenere il lavoro sistemico.

La conseguenza meccanica caratteristica delle forme fibrosanti è la fisiologia restrittiva. La curva pressione-volume diastolica diviene più ripida: un modesto incremento di volume richiede un aumento importante della pressione di riempimento. Il sangue si accumula a monte e gli atri si dilatano, mentre la riserva di precarico durante esercizio si riduce. L’obliterazione apicale aggiunge una perdita di volume cavitario effettivo. Una frazione di eiezione conservata può quindi coesistere con una bassa gittata sistolica, perché esprime una proporzione del volume ventricolare e non il volume assoluto espulso. Quando è coinvolto anche il miocardio, alla disfunzione diastolica si associa una riduzione della contrattilità.

Il coinvolgimento dell’apparato atrioventricolare altera la coaptazione attraverso aderenza, retrazione o inglobamento delle corde e dei muscoli papillari. Il rigurgito che ne deriva aumenta ulteriormente le pressioni atriali e il sovraccarico a monte; una quota della gittata viene espulsa verso l’atrio, riducendo la portata anterograda. Nelle forme destre prevalgono congestione venosa sistemica e riduzione del flusso polmonare efficace; nelle forme sinistre aumentano pressione venosa polmonare e lavoro del ventricolo destro. L’associazione di restrizione e rigurgito spiega perché la sola quantificazione della funzione sistolica non rappresenti adeguatamente la gravità emodinamica.

La trombosi nasce dall’interazione fra superficie lesa, condizioni locali di flusso e stato ematico. Nell’eosinofilia attiva, l’attivazione cellulare e coagulativa può favorirla anche senza una grave riduzione della frazione di eiezione; nelle cavità ipocinetiche o deformate contribuisce la stasi. Con l’organizzazione, il confine fra trombo aderente e tessuto fibroso può diventare meno netto. L’imaging deve quindi ricostruire non solo la presenza di una massa, ma anche il rapporto con la parete, la vascolarizzazione, il movimento e l’evoluzione nel tempo: questi elementi hanno implicazioni diverse per anticoagulazione, trattamento causale e chirurgia.

Manifestazioni cliniche

L’esordio dipende dal meccanismo predominante. Una miocardite eosinofila può presentarsi con dolore toracico, incremento della troponina, aritmie o rapido deterioramento emodinamico, prima che si sviluppino ispessimento endocardico e obliterazione apicale. Nelle forme croniche, dispnea da sforzo, astenia e riduzione della capacità di esercizio riflettono l’impossibilità di aumentare adeguatamente la portata senza elevare le pressioni di riempimento. Il passaggio da sintomi soltanto durante attività a ortopnea o congestione a riposo indica una riduzione della riserva, ma può essere precipitato anche da infezioni intercorrenti, anemia, aritmie o interruzione della terapia.

La congestione destra può dominare il quadro con ascite, epatomegalia, distensione giugulare ed edemi, talvolta in presenza di sintomi respiratori relativamente modesti. Una presentazione apparentemente epatica non esclude quindi una causa cardiaca, soprattutto se la dilatazione atriale destra e la deformazione apicale sono marcate. Nelle forme sinistre prevalgono dispnea e segni di congestione polmonare. All’auscultazione possono comparire soffi da insufficienza mitralica o tricuspidale; intensità e durata del soffio dipendono dalle condizioni di carico e non sostituiscono la valutazione ecocardiografica della severità.

Un evento embolico può precedere lo scompenso riconoscibile. Ictus, ischemia di arto e infarti viscerali orientano verso una sorgente sinistra, mentre trombi delle cavità destre possono contribuire al tromboembolismo polmonare. Palpitazioni, presincope e sincope richiedono di distinguere aritmie sopraventricolari, aritmie ventricolari e disturbi di conduzione. La perdita della contrazione atriale o un’accelerazione marcata della frequenza può essere mal tollerata da un ventricolo rigido, nel quale il tempo di riempimento e il contributo atriale hanno un peso emodinamico particolare.

L’anamnesi deve collegare il fenotipo cardiaco al contesto. Farmaci introdotti recentemente, eruzioni cutanee, asma, neuropatia, sintomi digestivi, soggiorni e pregresse esposizioni parassitarie orientano lo studio dell’eosinofilia; splenomegalia, anomalie ematologiche e sintomi costituzionali possono suggerire una malattia clonale. Nel lattante, difficoltà durante la poppata, sudorazione, tachipnea e rallentamento della crescita possono essere i primi segni di una cardiopatia con fibroelastosi. La ricostruzione della gravidanza, delle ecografie fetali e della storia familiare assume allora un valore diverso da quello dell’anamnesi tropicale o ematologica dell’adulto.

Accertamenti e diagnosi

L’inquadramento procede su tre piani collegati: distribuzione anatomica, conseguenze funzionali e causa. ECG, troponina, peptidi natriuretici, emocromo con formula, funzione renale ed epatica forniscono una valutazione iniziale, ma nessuno di questi esami identifica da solo una malattia endomiocardica. La troponina sostiene la presenza di danno miocardico, i peptidi natriuretici riflettono lo stress emodinamico e l’eosinofilia orienta un percorso eziologico; valori normali non escludono una lesione cicatriziale. La priorità cambia se sono presenti shock, aritmie minacciose o embolizzazione: stabilizzazione e accertamenti urgenti devono procedere insieme.

L’ecocardiografia transtoracica è l’esame iniziale per definire apici, volumi cavitari, ispessimento endocardico, masse aderenti, atri e apparato atrioventricolare. Le proiezioni devono evitare l’accorciamento apicale, che può simulare una cavità piccola o mascherarne l’obliterazione; il contrasto ecografico può chiarire un bordo endocardico scarsamente visibile o un sospetto trombo. La quantificazione del rigurgito richiede più parametri e deve essere letta insieme al volume sistolico anterogrado. È inoltre necessario descrivere separatamente i due ventricoli, perché un quadro prevalentemente destro può essere sottostimato da una valutazione concentrata sulla frazione di eiezione sinistra.

Lo studio Doppler integra flussi atrioventricolari, velocità tissutali, dimensioni atriali, pressioni polmonari stimate e segni di congestione. Un riempimento rapido iniziale seguito da brusco rallentamento è compatibile con restrizione, ma varia con frequenza, ritmo e carico; una singola misura non identifica la causa né dimostra da sola una compromissione irreversibile. Nel confronto con la costrizione pericardica, assumono rilievo dipendenza respiratoria dei flussi, interazione ventricolare e comportamento delle velocità anulari. Le condizioni miste e le importanti valvulopatie possono rendere meno leggibili questi segni e richiedere un’integrazione multimodale.

La risonanza magnetica cardiaca completa la descrizione della geometria e caratterizza i tessuti. Le sequenze cine mostrano obliterazione e funzione; le sequenze sensibili all’edema e il mapping contribuiscono alla ricerca di attività infiammatoria; l’enhancement tardivo documenta l’espansione dello spazio extracellulare e la distribuzione del danno. Un interessamento subendocardico non limitato a un territorio coronarico può orientare verso una malattia endomiocardica. Il trombo è generalmente privo di perfusione e ha un comportamento diverso dal tessuto fibroso, benché organizzazione ed età ne modifichino il segnale. L’enhancement persistente non equivale, isolatamente, a infiammazione ancora trattabile.

Quando il quadro suggerisce miocardite, i criteri CMR aggiornati integrano un indicatore basato sul T2 e uno basato sul T1 per sostenere la presenza di infiammazione miocardica. La loro positività non ne stabilisce la natura eosinofila, e la sensibilità dipende dal momento dell’esame e dal fenotipo. Analogamente, una risonanza che dimostri fibrosi endocardica non ne ricostruisce automaticamente la causa remota. Nei bambini piccoli, la necessità di sedazione e la stabilità clinica condizionano l’esecuzione: il valore aggiunto deve essere commisurato al quesito, senza ritardare la gestione di una cardiopatia critica già definita ecograficamente.

La ricerca eziologica viene guidata dal fenotipo. Nell’ipereosinofilia si distinguono cause reattive, proliferazioni clonali e forme ancora non spiegate, con indagini ematologiche e molecolari selezionate; il riscontro di una fusione sensibile a un inibitore tirosin-chinasico modifica direttamente il trattamento. Nella fibroelastosi occorre ricercare ostruzioni, anomalie coronariche, contesto immunitario materno e indizi di cardiomiopatia genetica o metabolica. Nella fibrosi endomiocardica, la provenienza geografica aumenta la plausibilità ma non sostituisce la dimostrazione morfologica. Gli approfondimenti devono risolvere un dubbio concreto, evitando pannelli non selezionati che producano risultati incidentali difficili da interpretare.

La biopsia endomiocardica è particolarmente rilevante quando il riconoscimento di una specifica miocardite modifica una terapia urgente, soprattutto nei quadri fulminanti o con aritmie e disturbi di conduzione importanti. Il campionamento può non raggiungere una lesione focale e i trattamenti precedenti possono attenuare l’infiltrato; un risultato negativo va quindi rapportato alla qualità e alla sede dei prelievi. La presenza di trombi modifica il rischio procedurale e la scelta dell’accesso. Nelle forme fibrotiche tipiche e stabili, il ricorso alla biopsia richiede un beneficio diagnostico reale, mentre il tessuto chirurgico, quando disponibile, può offrire una caratterizzazione più ampia.

La diagnosi differenziale comprende cardiomiopatie infiltrative, ipertrofia apicale, esiti ischemici, trombi da disfunzione ventricolare, pericardite costrittiva e masse intracavitarie. La distribuzione territoriale della cicatrice orienta verso ischemia; l’ipertrofia vera conserva una struttura miocardica riconoscibile; la costrizione interessa principalmente il vincolo pericardico. Nei casi non risolti, cateterismo e valutazione delle pressioni possono chiarire emodinamica e operabilità. Il reperto di un rapido riempimento iniziale con plateau diastolico non è esclusivo di una sola malattia: va interpretato insieme a variazioni respiratorie, pressioni delle diverse camere e anatomia.

Trattamento e prognosi

Il trattamento eziologico viene integrato con la gestione della trombosi e del danno meccanico residuo. Nelle forme eosinofile, sopprimere rapidamente il processo responsabile può limitare necrosi e successiva fibrosi, ma il farmaco appropriato dipende dalla causa: una proliferazione con bersaglio molecolare, una vasculite e una reazione farmacologica richiedono strategie differenti. Nella fibrosi endomiocardica consolidata non è dimostrata una terapia farmacologica capace di rimuovere la cicatrice; nella fibroelastosi il controllo della cardiopatia sottostante e la valutazione della funzione ventricolare sono centrali. Un’immagine di ispessimento endocardico non costituisce da sola un’indicazione a immunosoppressione.

La terapia della congestione utilizza i diuretici con titolazione clinica e controllo di funzione renale ed elettroliti. Il ventricolo restrittivo tollera male sia il sovraccarico sia una riduzione eccessiva del precarico: ottenere una rapida diminuzione degli edemi al prezzo di ipotensione e ipoperfusione non rappresenta un buon risultato. I farmaci impiegati nello scompenso a frazione di eiezione ridotta vengono considerati quando quel fenotipo è effettivamente presente, con attenzione alla causa e alla tolleranza. Non è appropriato trasferire automaticamente l’intero schema dell’adulto al bambino o a una restrizione con piccola cavità e funzione sistolica conservata.

L’anticoagulazione trova una motivazione precisa nel trombo intracardiaco, nell’embolia attribuibile alla sorgente cardiaca e nelle altre indicazioni riconosciute, come determinate condizioni associate a fibrillazione atriale o protesi. Nella malattia eosinofila, il controllo della causa completa la protezione antitrombotica, perché persistenza dell’attivazione e della lesione endocardica può mantenere il rischio. Scelta, durata e monitoraggio tengono conto di sede del trombo, evoluzione all’imaging, funzione renale, sanguinamento e procedure previste. La sola presenza di una cicatrice o di fibroelastosi non giustifica un trattamento anticoagulante universale.

Il controllo del ritmo va adattato alla fisiologia. Una tachicardia sostenuta può compromettere il riempimento, mentre una marcata riduzione della frequenza può diminuire la portata in un paziente con gittata sistolica poco modificabile. La fibrillazione atriale richiede quindi una valutazione emodinamica oltre che elettrocardiografica. Nei quadri infiammatori severi, il trattamento delle aritmie e il supporto circolatorio procedono insieme alla terapia eziologica; nelle forme cicatriziali, la stratificazione del rischio considera storia aritmica, funzione e malattia sottostante, senza dedurre un’indicazione a defibrillatore dalla sola etichetta di malattia endomiocardica.

La chirurgia può comprendere endocardiectomia e trattamento delle valvole nella fibrosi endomiocardica avanzata. Il beneficio dipende dalla possibilità di recuperare una cavità utile e un apparato valvolare funzionante, non soltanto dall’asportazione di tessuto visibile. Nella fibroelastosi associata a ventricolo sinistro borderline, la resezione può inserirsi in programmi specialistici di reclutamento ventricolare che affrontano anche afflusso, efflusso e distribuzione dei flussi. Queste strategie non sono intercambiabili. Nei pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria, la valutazione per supporto avanzato o trapianto considera anche malattia extracardiaca, dimensioni cavitarie e reversibilità del processo causale.

La prognosi deriva dall’interazione fra causa, tempestività del trattamento e quota di danno irreversibile. La normalizzazione dell’eosinofilia non dimostra la scomparsa di una cicatrice; la riduzione di un trombo non garantisce la normalizzazione del riempimento; la correzione di una stenosi congenita non assicura una funzione ventricolare adeguata. Il follow-up deve pertanto misurare separatamente attività della malattia, congestione, portata, ritmo, funzione valvolare e anatomia. Frequenza degli esami e obiettivi vengono adattati alla fase clinica, con rivalutazione anticipata in caso di peggioramento funzionale, nuovi sintomi embolici o alterazioni del ritmo.

Complicanze

Lo scompenso refrattario può condurre a congestione persistente, disfunzione renale ed epatica e progressivo deterioramento nutrizionale. La pressione venosa elevata ostacola la funzione degli organi anche quando la pressione arteriosa appare accettabile; la bassa portata riduce ulteriormente la perfusione e limita la tolleranza ai trattamenti. Questa combinazione può restringere la possibilità di un intervento utile. Nei bambini, il danno si esprime anche come mancata crescita e difficoltà di sviluppo, rendendo necessario integrare gli obiettivi cardiologici con nutrizione e valutazione neuroevolutiva.

Le complicanze tromboemboliche possono lasciare esiti neurologici permanenti o provocare ischemia viscerale e periferica; la sede della sorgente e l’eventuale presenza di shunt condizionano il territorio interessato. Dopo un evento, il rischio di trasformazione emorragica e il danno d’organo interferiscono con la terapia antitrombotica e con la tempistica delle procedure. L’identificazione di una massa endocardica non deve tuttavia far trascurare altre sorgenti emboliche o una trombosi locale, particolarmente nelle malattie sistemiche che alterano diffusamente la coagulazione.

Aritmie ventricolari, blocchi di conduzione e perdita del ritmo sinusale possono precipitare un equilibrio emodinamico già fragile. Dopo chirurgia rimangono possibili rigurgito residuo, disfunzione diastolica, trombosi e recidiva del processo endocardico, con meccanismi diversi secondo la malattia. A questi rischi si aggiungono sanguinamento da antitrombotici e tossicità delle terapie causali. Il controllo di una singola componente non esaurisce pertanto la sorveglianza: un paziente ematologicamente in remissione o anatomicamente corretto può mantenere un rischio cardiaco che richiede un percorso di cura specifico.