Endocardite su protesi valvolare

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L'endocardite su protesi valvolare è un'infezione che coinvolge una valvola sostitutiva e, frequentemente, i tessuti sui quali essa è impiantata. Il bersaglio non coincide quindi con i soli elementi mobili della protesi: anello di sutura, punti di fissazione, annulus e strutture perivalvolari possono costituire la sede principale della malattia. Questa distribuzione spiega perché una vegetazione poco evidente possa accompagnarsi a distruzione estesa e perché la scomparsa della batteriemia non dimostri, da sola, l'eradicazione del focolaio.

La malattia interessa sia le protesi meccaniche sia le bioprotesi. Nelle prime assumono particolare rilievo l'interfaccia fra materiale e tessuto e le conseguenze sull'anticoagulazione; nelle seconde l'infezione può distruggere anche i lembi biologici. Le valvole impiantate per via transcatetere condividono parte di questi problemi, ma presentano peculiarità anatomiche, diagnostiche e operative descritte nella pagina sull'endocardite dopo TAVI. La definizione del substrato serve a prevedere le modalità di estensione e a scegliere gli esami, non a dedurre automaticamente il microrganismo.

La distinzione fra forma precoce e tardiva conserva un'utilità clinica, purché non sia interpretata come una separazione biologica assoluta. Per alcune decisioni empiriche le linee guida europee utilizzano il limite di dodici mesi dall'intervento; le definizioni adottate negli studi non sono però uniformi. Il tempo trascorso deve essere integrato con ricoveri recenti, accessi vascolari, precedenti antibiotici, modalità d'impianto e microbiologia locale. Una protesi presente da anni può infettarsi durante una batteriemia ospedaliera, mentre un episodio relativamente vicino all'intervento può avere un'origine comunitaria documentabile.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

Il materiale impiantato viene rapidamente ricoperto da proteine dell'ospite, che creano superfici di adesione per i microrganismi circolanti. L'inoculo può avvenire durante l'intervento oppure attraverso una batteriemia successiva, anche lontana nel tempo. La presenza di suture e di zone scarsamente vascolarizzate favorisce la persistenza batterica. Una volta stabilita l'infezione, il focolaio può estendersi lungo l'anello senza produrre inizialmente una massa intracavitaria voluminosa: il danno anatomico e la dimensione della vegetazione non sono necessariamente proporzionali.

La formazione del biofilm modifica il rapporto fra patogeno, difese immunitarie e antibiotico. Nella matrice aderente al dispositivo coesistono microrganismi con attività metabolica diversa, alcuni dei quali risultano meno vulnerabili ai farmaci attivi sulla crescita. Questa tolleranza non coincide con una resistenza dimostrabile all'antibiogramma: un isolato classificato come sensibile può persistere all'interno di materiale infetto. Il risultato microbiologico deve pertanto essere interpretato insieme alla possibilità di ottenere concentrazioni efficaci, alla durata della terapia e alla necessità di rimuovere il focolaio.

Gli stafilococchi coagulasi-negativi hanno particolare importanza per la loro capacità di colonizzare i materiali protesici; la loro identificazione non può essere liquidata come contaminazione senza esaminare numero dei campioni positivi, concordanza degli isolati e contesto clinico. Staphylococcus aureus può determinare un'infezione rapidamente distruttiva, con batteriemia persistente e disseminazione. La probabilità di resistenza alla meticillina dipende dall'esposizione sanitaria e dall'epidemiologia del centro; la semplice etichetta di endocardite protesica non consente di prevederla con certezza.

Gli enterococchi, in particolare Enterococcus faecalis, e gli streptococchi possono provocare forme acquisite in comunità o associate all'assistenza. Il loro isolamento richiede una ricerca ragionata della porta d'ingresso, considerando apparato urinario, tratto gastrointestinale, cavo orale e procedure recenti secondo la specie e la storia clinica. I microrganismi a crescita lenta, fra cui Cutibacterium acnes, possono produrre quadri poco febbrili e ritardi diagnostici. Anche in questo caso la coerenza fra colture, protesi e lesioni anatomiche è più informativa di una classificazione generica come flora cutanea.

L'infezione fungina, soprattutto da Candida, va considerata in presenza di esposizioni sanitarie rilevanti, candidemia, immunodepressione o infezione protesica non spiegata. Può associarsi a vegetazioni voluminose, embolie e recidive dopo apparente risposta. Al contrario, una forma con emocolture negative non è necessariamente fungina: la somministrazione precedente di antibiotici rimane una spiegazione frequente, accanto a patogeni che richiedono sierologia o metodiche molecolari. Il percorso eziologico deve seguire indizi epidemiologici concreti, evitando pannelli indiscriminati difficili da interpretare.

L'estensione all'annulus causa necrosi e perdita della tenuta delle suture, fino alla deiscenza protesica. Il sangue può attraversare il difetto fra protesi e tessuto, producendo un rigurgito paravalvolare acuto; una protesi significativamente disancorata può mostrare un movimento anomalo dell'intero anello. Il sovraccarico emodinamico dipende dalla sede e dall'entità della perdita. Una fuga piccola già presente dopo l'intervento non equivale a infezione, mentre la comparsa o il rapido peggioramento di una perdita richiedono di ricercarne il meccanismo.

Nella sede aortica l'invasione perianulare può formare un ascesso, uno pseudoaneurisma o una comunicazione fistolosa verso una cavità adiacente. Il coinvolgimento del tessuto di conduzione può manifestarsi con un nuovo disturbo atrioventricolare; l'estensione alla continuità mitroaortica rende la ricostruzione chirurgica particolarmente complessa. Nelle bioprotesi la distruzione dei lembi può aggiungere un rigurgito intraprotesico. Più raramente una massa infettiva limita l'apertura degli elementi mobili e contribuisce all'ostruzione, che deve essere distinta da trombosi, pannus e degenerazione strutturale.

Manifestazioni cliniche

La febbre resta un segnale importante, ma il quadro può essere attenuato nell'anziano, nel paziente immunodepresso o dopo antibiotici. Astenia, calo ponderale, anemia e deterioramento funzionale possono precedere i segni cardiaci. Nel periodo postoperatorio bisogna distinguere la risposta infiammatoria attesa da una deviazione del decorso: nuova febbre dopo iniziale miglioramento, batteriemia, persistenza senza spiegazione degli indici infiammatori o comparsa di disfunzione protesica hanno un significato diverso da un singolo rialzo termico isolato.

Lo scompenso cardiaco può insorgere rapidamente quando la perdita paravalvolare o la distruzione di una bioprotesi producono un rigurgito importante. Dispnea, edema polmonare, ipotensione e riduzione della perfusione periferica esprimono il risultato emodinamico, anche quando la funzione sistolica convenzionale appare conservata. Nell'insufficienza valvolare acuta le cavità non hanno avuto il tempo di dilatarsi e adattarsi: l'assenza di marcato rimodellamento non è rassicurante. La valutazione deve stabilire quanto dell'instabilità dipenda dalla sepsi e quanto dalla lesione meccanica, spesso coesistenti.

Un nuovo soffio, una modificazione dei reperti auscultatori o un nuovo disturbo di conduzione rafforzano il sospetto, ma la loro assenza non lo esclude. Il blocco atrioventricolare di recente comparsa, soprattutto in un'infezione aortica, impone di ricercare un'estensione perianulare. L'emolisi può accompagnare una perdita paravalvolare attraverso un orifizio irregolare ad alta velocità: anemia, incremento della latticodeidrogenasi e riduzione dell'aptoglobina vanno interpretati insieme allo striscio e agli altri possibili meccanismi di anemia.

Le embolie sistemiche possono rappresentare la prima manifestazione: deficit neurologico, dolore addominale, ischemia periferica o infarto splenico richiedono una ricerca del focolaio cardiaco nel paziente portatore di protesi. Lombalgia persistente può indicare spondilodiscite, mentre lesioni renali possono derivare da embolizzazione, danno emodinamico o fenomeni immunologici. Un sintomo focale non è soltanto una complicanza da registrare: può identificare una raccolta infetta che mantenga la batteriemia e condizioni l'ordine degli interventi necessari.

Accertamenti e diagnosi

Prima degli antibiotici si raccolgono, quando le condizioni lo consentono, almeno tre set di emocolture da prelievi periferici distinti, curando volume e asepsi. Non occorre attendere un picco febbrile. Nell'instabilità settica la raccolta deve essere rapida e non ritardare una terapia urgente. È essenziale comunicare al laboratorio la presenza della protesi e il sospetto clinico, perché specie apparentemente contaminanti o a crescita lenta possono acquisire un significato diverso. Le colture successive documentano la clearance e aiutano a riconoscere un'infezione non controllata.

L'ecocardiogramma transtoracico valuta inizialmente funzione ventricolare, gradienti, rigurgiti e conseguenze emodinamiche; il confronto con l'esame basale postimpianto è spesso decisivo. Bisogna conoscere tipo, sede e dimensioni della protesi, nonché eventuali perdite già documentate. Un gradiente elevato durante febbre, anemia o stato iperdinamico non dimostra da solo un'ostruzione. Analogamente, piccoli getti fisiologici di una protesi meccanica non devono essere confusi con un rigurgito patologico: sede, direzione e caratteristiche Doppler richiedono interpretazione specifica.

L'ecocardiogramma transesofageo ha un ruolo centrale perché l'ombra acustica del dispositivo limita l'esame transtoracico. Le acquisizioni multiplanari e tridimensionali aiutano a localizzare vegetazioni, deiscenze e perdite paravalvolari e a descriverne i rapporti con le strutture adiacenti. Un esame negativo non esclude una lesione precoce o nascosta da artefatti; se il sospetto rimane elevato, l'ecocardiografia va ripetuta, generalmente entro cinque-sette giorni e prima se il quadro cambia. Il referto deve fornire una mappa anatomica utile alle decisioni, non soltanto dichiarare la presenza o l'assenza di vegetazioni.

La TC cardiaca integra l'ecocardiografia soprattutto nella valutazione perivalvolare: può definire cavità ascessuali, pseudoaneurismi, fistole e rapporti con la radice aortica. La qualità dipende dal protocollo e dagli artefatti; non tutte le piccole vegetazioni mobili sono ben rappresentate. La TC può inoltre contribuire a chiarire un'alterazione del movimento degli elementi protesici e a pianificare un reintervento. La distinzione fra tessuto infetto, trombo e pannus non deve tuttavia essere affidata a un unico dato densitometrico avulso da microbiologia e andamento clinico.

La PET/TC con 18F-FDG è particolarmente utile quando microbiologia ed ecocardiografia lasciano un sospetto significativo senza conclusione. Occorrono una preparazione che riduca la captazione miocardica fisiologica e una lettura esperta della distribuzione del segnale. Captazione focale o eterogenea in sede protesica può sostenere l'infezione; infiammazione postoperatoria, materiali chirurgici e adesivi possono invece produrre falsi positivi. Un trattamento antibiotico già efficace può ridurre la sensibilità. Il valore dell'esame deriva dall'integrazione del pattern metabolico con l'anatomia, non da una soglia universale di intensità.

Le classificazioni non attribuiscono esattamente lo stesso peso al tempo dall'intervento. Nei criteri Duke-ISCVID 2023 la captazione protesica caratteristica acquisisce valore di criterio maggiore a partire da tre mesi dall'impianto; nelle fasi più precoci rientra fra i criteri minori. I criteri ESC 2023 ammettono come maggiore una captazione protesica o periprotesica caratteristica indipendentemente dall'intervallo, con adeguata interpretazione specialistica. Questa differenza va dichiarata quando si classifica il caso. La scintigrafia con leucociti marcati può essere un'integrazione selettiva nei contesti in cui sia disponibile e indicata.

La diagnosi clinica di endocardite definita secondo Duke-ISCVID richiede due criteri maggiori, oppure uno maggiore e tre minori, oppure cinque minori; le combinazioni per la forma possibile sono meno stringenti. Nella protesica assumono peso la predisposizione, la documentazione microbiologica e i reperti di imaging, ma più esami che descrivono la stessa categoria di lesione non diventano automaticamente più criteri maggiori indipendenti. La categoria diagnostica organizza le evidenze: non sostituisce il giudizio davanti a una deiscenza infetta, a un ascesso o a una batteriemia persistente con forte probabilità clinica.

Se le colture sono negative, si ricostruiscono precisamente antibiotici precedenti e tempi dei prelievi; si selezionano quindi sierologia e test molecolari per patogeni come Coxiella burnetii, Bartonella e Tropheryma whipplei in base al quadro. In caso di intervento, protesi e tessuti devono essere distribuiti correttamente fra microbiologia, istologia ed eventuali analisi molecolari: fissare tutto in formalina impedisce gli esami colturali. Una PCR positiva su tessuto può identificare l'agente dopo antibiotici, ma la persistenza di DNA non equivale necessariamente alla presenza di microrganismi vitali.

La valutazione extracardiaca comprende funzione renale, esame urinario, emocromo, indici infiammatori e ricerca mirata dei focolai metastatici. L'imaging cerebrale è urgente in presenza di sintomi neurologici e può essere necessario nella preparazione chirurgica secondo il contesto. Il sospetto di aneurisma infettivo richiede un percorso vascolare dedicato. Nessun valore isolato di proteina C reattiva certifica la guarigione; sono più utili la concordanza fra andamento clinico, sterilizzazione ematica, stabilità anatomica e controllo delle sedi infette secondarie.

Trattamento e prognosi

La gestione richiede un Endocarditis Team con competenze infettivologiche, cardiologiche, cardiochirurgiche, microbiologiche e di imaging. La valutazione chirurgica va avviata presto, anche quando si inizia un trattamento medico: rinviarla fino al fallimento antibiotico può consentire una progressione anatomica che rende l'operazione più complessa. La scelta dipende da stabilità emodinamica, estensione locale, agente, clearance delle emocolture, embolie e possibilità concreta di ricostruzione. Età e comorbilità contribuiscono al rischio, ma non descrivono da sole né la reversibilità del quadro né il beneficio potenziale.

La terapia empirica deve coprire i patogeni probabili senza perdere il legame con il contesto. Nella forma precoce o associata all'assistenza occorre considerare stafilococchi resistenti, enterococchi e bacilli Gram-negativi secondo l'epidemiologia locale; nella forma tardiva comunitaria lo spettro atteso può essere diverso. Allergie, funzione renale, colonizzazioni note e precedenti isolamenti modificano la scelta. Appena disponibili identificazione e sensibilità, il regime viene ristretto e ottimizzato; la presenza della protesi non giustifica di mantenere indefinitamente una copertura empirica ampia.

Per gli stafilococchi sensibili alla meticillina il farmaco di base è un beta-lattamico antistafilococcico, oppure cefazolina quando appropriata; per gli isolati resistenti si ricorre a vancomicina con monitoraggio dell'esposizione o a strategie con daptomicina ad alte dosi selezionate dallo specialista. La durata della terapia protesica è generalmente di almeno sei settimane. La scelta non dipende soltanto dall'antibiogramma: distribuzione nei tessuti, tossicità, batteriemia persistente e controllo chirurgico del materiale infetto determinano se un regime microbiologicamente attivo sia anche clinicamente adeguato.

Negli schemi tradizionali raccomandati per l'endocardite protesica stafilococcica compaiono rifampicina per almeno sei settimane e gentamicina nelle prime due settimane, associate al farmaco principale. La solidità delle prove cliniche di beneficio delle associazioni è però limitata, mentre nefrotossicità, epatotossicità e interazioni sono rilevanti. Gli studi osservazionali sulla rifampicina non hanno mostrato un vantaggio uniforme sugli esiti. È quindi necessario distinguere la raccomandazione di schema dalla certezza dell'effetto nel singolo paziente, discutendo indicazione e rischio all'interno del team.

Quando impiegata contro un'infezione stafilococcica di materiale estraneo, la rifampicina viene introdotta dopo alcuni giorni di terapia efficace, in genere tre-cinque, e dopo la clearance della batteriemia. Non deve essere usata da sola: l'elevato inoculo e un'associazione inadeguata favoriscono la selezione di resistenza. Il monitoraggio comprende funzione epatica e revisione sistematica dei farmaci concomitanti. L'indicazione non si estende automaticamente a ogni endocardite protesica, indipendentemente dalla specie isolata, e non sostituisce la rimozione di una protesi disancorata o di un focolaio perianulare non controllato.

Per Enterococcus faecalis sensibile, ampicillina associata a ceftriaxone è una strategia importante, anche in presenza di resistenza aminoglicosidica di alto livello. Nell'adulto con funzione d'organo adeguata si utilizzano comunemente ampicillina 12 g/die in somministrazioni frazionate e ceftriaxone 2 g ogni dodici ore, per sei settimane nella forma protesica. L'associazione sfrutta la complementarità dell'azione sui bersagli batterici e non va trasferita automaticamente a Enterococcus faecium. Gli schemi richiedono adattamento individuale e verifica delle sensibilità, senza considerare equivalente qualsiasi combinazione di due beta-lattamici.

Nelle infezioni da streptococchi sensibili, penicillina, amoxicillina o ceftriaxone vengono scelte secondo specie, sensibilità e tollerabilità; per ceftriaxone la dose adulta usuale è 2 g ogni ventiquattro ore. Nella protesica si impiega una durata di sei settimane: i regimi abbreviati destinati a forme native selezionate non sono trasferibili. Anche per gli HACEK ceftriaxone rappresenta un'opzione di riferimento con trattamento prolungato. Nelle forme fungine, amfotericina B liposomiale con eventuale flucitosina oppure echinocandine ad alte dosi si inseriscono in una strategia specialistica che considera chirurgia e possibile soppressione antifungina prolungata.

La durata si calcola dall'inizio di una terapia effettivamente attiva, tenendo conto della negativizzazione delle emocolture quando inizialmente positive. Un intervento eseguito durante il trattamento non obbliga automaticamente a ripartire da zero; una coltura valvolare positiva può invece richiedere un nuovo ciclo completo. Istologia e test molecolari devono essere letti insieme alla coltura, perché non misurano lo stesso fenomeno. Un calendario formalmente completato non basta se persistono un ascesso non drenato, una batteriemia o una sorgente extracardiaca che continua ad alimentare l'infezione.

L'anticoagulazione richiede una valutazione separata dall'indicazione antibiotica. L'endocardite non è, di per sé, un motivo per iniziare anticoagulanti allo scopo di prevenire embolie settiche. Una protesi meccanica comporta invece un'indicazione preesistente, da bilanciare con emorragia cerebrale, procedure e chirurgia imminente; in alcuni contesti si considera il passaggio temporaneo dall'antagonista della vitamina K all'eparina. Gli anticoagulanti orali diretti non sostituiscono gli antagonisti della vitamina K nella protesi meccanica. La rifampicina può ridurre sensibilmente l'effetto del warfarin; la sua sospensione può far aumentare l'INR, imponendo controlli ravvicinati e aggiustamenti.

Le indicazioni chirurgiche principali comprendono scompenso cardiaco dovuto alla disfunzione protesica, infezione non controllata e rischio embolico rilevante. Edema polmonare refrattario o shock possono richiedere un intervento in emergenza, generalmente entro ventiquattro ore. Ascesso, fistola, deiscenza, estensione locale progressiva o batteriemia persistente non spiegata da altri focolai orientano verso una strategia urgente, spesso entro tre-cinque giorni. La tempistica non è un'attesa obbligatoria: deve essere abbreviata quando la progressione emodinamica o anatomica lo impone.

La chirurgia mira a rimuovere protesi, suture e tessuti infetti, drenare le raccolte e ricostruire una base stabile per la funzione valvolare. In presenza di distruzione dell'annulus o della radice può essere necessaria una ricostruzione complessa, talvolta estesa alla continuità mitroaortica. La scelta del sostituto dipende da anatomia, rischio emorragico, prospettiva di reintervento ed esperienza del centro; nessun materiale compensa un debridement insufficiente. Precedenti bypass, aderenze e rapporti con lo sterno rendono importante la pianificazione del reaccesso e contribuiscono al rischio operatorio.

Una complicanza neurologica modifica la decisione, ma non comporta sempre il rinvio. Dopo un ictus ischemico senza emorragia, un'indicazione cardiaca urgente può restare prevalente; un'emorragia intracranica impone invece una valutazione più articolata di sede, volume, stabilità e necessità dell'intervento. Il rischio legato alla circolazione extracorporea e all'anticoagulazione deve essere confrontato con quello di attendere in presenza di infezione distruttiva. La decisione richiede immagini aggiornate e discussione neurologica e neurochirurgica quando pertinente, non l'applicazione automatica di un intervallo identico per tutti.

Una strategia esclusivamente medica può essere appropriata in casi selezionati, stabili, senza invasione perivalvolare o disfunzione significativa e con agente controllabile e risposta documentata. Richiede sorveglianza stretta e criteri espliciti per rivalutare la chirurgia. Quando un intervento indicato non è praticabile, una terapia soppressiva può essere considerata in situazioni individuali, ma non ha lo stesso significato di una cura eradicante dimostrata. Negli studi osservazionali il confronto fra operati e non operati è condizionato dalla selezione dei pazienti e dal tempo necessario per arrivare all'intervento; le differenze grezze di mortalità non misurano da sole l'effetto della chirurgia.

Il passaggio a terapia orale o a trattamento parenterale domiciliare riguarda soltanto pazienti stabilizzati, con microrganismo e sensibilità definiti, assenza di focolai non controllati, regimi appropriati e controlli affidabili. Lo studio POET ha incluso anche pazienti con protesi, ma i suoi risultati non autorizzano a dimettere precocemente una forma complicata o microbiologicamente incerta. Il follow-up verifica recidiva, funzione della nuova o precedente protesi, recupero renale, effetti avversi e gestione anticoagulante. Igiene orale, prevenzione delle infezioni degli accessi e profilassi delle procedure odontoiatriche a rischio nei pazienti indicati fanno parte della protezione successiva.

Complicanze

La deiscenza protesica può produrre rigurgito severo, emolisi e instabilità fino allo shock. La gravità non si giudica soltanto dall'estensione visibile del distacco: contano il volume rigurgitante, la pressione nelle cavità, la riserva ventricolare e la rapidità dell'insorgenza. Una perdita paravalvolare associata a infezione attiva richiede un percorso diverso da una perdita cronica sterile; la chiusura percutanea non rappresenta una soluzione ordinaria al problema del materiale infetto e può lasciare intatto il meccanismo distruttivo.

L'estensione perianulare può progredire verso fistole, pseudoaneurismi e lesioni della continuità mitroaortica. Un nuovo blocco di conduzione o un deterioramento emodinamico durante antibiotici impongono una rivalutazione anatomica anche se la febbre è diminuita. La negativizzazione ematica può precedere il controllo della lesione locale, perché i farmaci riducono la componente circolante senza ripristinare i tessuti distrutti. Questa dissociazione spiega perché il monitoraggio debba integrare microbiologia, ECG e imaging, evitando di considerare una sola dimensione come prova di guarigione.

Le complicanze neurologiche comprendono embolie ischemiche, trasformazione emorragica, emorragia da aneurisma infettivo e, meno frequentemente, ascessi. Nel portatore di protesi meccanica si aggiunge il conflitto fra necessità anticoagulante e rischio emorragico. La trombolisi endovenosa non è raccomandata nell'ictus associato a endocardite; la trombectomia può essere valutata nei casi appropriati da un'équipe neurovascolare. La scelta deve considerare anche l'infezione del materiale embolico e la possibile presenza di lesioni vascolari concomitanti.

Il danno renale acuto può derivare da ipoperfusione, sepsi, embolizzazione, glomerulonefrite o tossicità farmacologica. L'attribuzione automatica all'antibiotico rischia di far trascurare un'infezione persistente; quella automatica alla sepsi può ritardare la sospensione di un farmaco nefrotossico. Andamento della creatinina, sedimento urinario, esposizione ai medicinali e stato emodinamico orientano l'interpretazione. La compromissione renale modifica dosi e rischio operatorio, rendendo ancora più importante la scelta di associazioni con beneficio plausibile e sorveglianza proporzionata.

La recidiva può esprimere persistenza dello stesso focolaio, mentre una nuova infezione può derivare da un'altra batteriemia. Identità del microrganismo, intervallo temporale, eventuale confronto microbiologico e anatomia residua aiutano a distinguere ricaduta e reinfezione, senza affidarsi a un solo limite cronologico. Una nuova febbre dopo il trattamento richiede emocolture prima di antibiotici quando possibile e rivalutazione della protesi. Il follow-up deve quindi lasciare al paziente indicazioni pratiche sui sintomi da riferire e garantire accesso rapido alla valutazione specialistica.