Endocardite su valvola transcatetere

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’endocardite su valvola transcatetere è un’infezione della protesi impiantata per via percutanea o dei tessuti cardiaci contigui. La maggior parte delle evidenze riguarda la sostituzione aortica transcatetere, indicata come TAVI o TAVR; le altre sedi non condividono necessariamente la stessa epidemiologia. Si tratta di una forma di endocardite protesica, ma il telaio metallico, i lembi nativi dislocati, il rivestimento protesico e i rapporti con la radice aortica introducono difficoltà specifiche. L’infezione può essere importante anche quando l’ecografia non mostra una vegetazione sui lembi e il gradiente transvalvolare è rimasto vicino al valore basale.

L’evento è relativamente poco frequente, ma concentra un’elevata morbilità. Il registro di Regueiro del 2016 riportava circa 1,1 casi per 100 persone-anno: è un tasso di incidenza, non il rischio cumulativo valido per qualsiasi durata di osservazione. Le stime variano con criteri diagnostici, generazione delle protesi, popolazione e modalità di follow-up. Il confronto con la sostituzione chirurgica è influenzato dalla selezione dei pazienti e dal rischio competitivo di morte; dati da studi randomizzati e registri, come quelli analizzati da Lanz, vanno letti nel relativo contesto. Nessuna percentuale storica descrive automaticamente il rischio del singolo paziente trattato oggi.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

A differenza della sostituzione chirurgica convenzionale, nella TAVI i lembi nativi calcifici vengono dislocati e rimangono a contatto con il dispositivo. Il frame protesico si espande nell’annulus e, secondo la piattaforma, si estende nella radice e nel tratto di efflusso. Irregolarità di apposizione, calcificazioni e rivestimento tessile creano un’interfaccia complessa fra materiale, sangue e tessuto. Una batteriemia può colonizzare lembi biologici, telaio o strutture adiacenti; la presenza di più superfici spiega perché l’infezione non si esaurisca nell’immagine di una vegetazione valvolare mobile.

La contaminazione può essere peri-procedurale o derivare da batteriemie successive. Accesso vascolare, cateteri, procedure urinarie, ricoveri e infezioni dei tessuti molli contribuiscono in misura variabile; il semplice intervallo dall’impianto non identifica la porta d’ingresso. La distinzione precoce-tardiva orienta l’empirismo, ma deve essere integrata con esposizione sanitaria recente e microbiologia locale. Diabete, insufficienza renale, precedente endocardite e condizioni che favoriscono batteriemia incidono sul rischio. Una correlazione osservazionale con una caratteristica procedurale non prova però che quella caratteristica sia la causa dell’infezione nel singolo caso.

Enterococcus faecalis ha particolare rilievo nelle serie TAVI, accanto a S. aureus, stafilococchi coagulasi-negativi e streptococchi. La frequenza degli enterococchi rende importante valutare apparato urinario, tratto gastrointestinale ed esposizioni assistenziali, senza presumere automaticamente un’origine urinaria. Gli stafilococchi possono colonizzare cute, accessi e materiali intracardiaci; gli streptococchi richiedono un’interpretazione legata alla specie. Candida e altri agenti meno comuni diventano rilevanti quando esistono candidemia, immunodepressione, terapie prolungate o mancata risposta. Il regime definitivo deve essere costruito sull’identificazione microbiologica, non sulla sola appartenenza alla categoria TAVI.

Il biofilm sulla protesi può mantenere microrganismi poco vulnerabili alla terapia anche in assenza di resistenza convenzionale. L’adesione ai biomateriali e la ridotta attività metabolica di alcune popolazioni contribuiscono alla persistenza e alle ricadute. La scomparsa della batteriemia indica una risposta importante, ma non dimostra la sterilizzazione di tutte le superfici. Un’infezione confinata ai lembi può produrre distruzione e rigurgito; l’estensione periprotesica può invece coinvolgere annulus, radice e continuità mitroaortica, mantenendo inizialmente una funzione valvolare relativamente conservata.

La geometria della protesi influenza la distribuzione della lesione e il modo in cui viene cercata. Un telaio che si estende più in alto nella radice può offrire superfici al di sopra del piano valvolare, mentre la porzione ventricolare e il rivestimento di tenuta possono nascondere una localizzazione prossima al tratto di efflusso. Vegetazioni o infezione possono interessare anche la mitrale o un dispositivo elettronico concomitante. Un esame concentrato soltanto sull’apertura dei lembi rischia quindi di essere incompleto. I diversi modelli non devono essere ordinati in una graduatoria universale di rischio infettivo sulla sola base di questa plausibilità anatomica: le differenze cliniche richiedono dati comparativi.

Il rigurgito intraprotesico deriva dall’alterazione dei lembi, mentre una perdita paravalvolare può riflettere distruzione o modificazione dell’interfaccia di appoggio. Molti pazienti hanno già una perdita residua dopo l’impianto: per attribuirla all’infezione servono confronto temporale e analisi del meccanismo. La TAVI non ha lo stesso anello suturato di una protesi chirurgica, quindi la descrizione della disfunzione deve rispettarne l’anatomia. Un nuovo rigurgito importante aumenta il carico di volume del ventricolo sinistro e può provocare edema polmonare, soprattutto quando una cavità ipertrofica e poco distensibile tollera male la variazione acuta.

L’invasione della radice può formare ascessi, pseudoaneurismi e fistole e interessare il sistema di conduzione. Un blocco comparso immediatamente dopo TAVI può dipendere dall’interazione meccanica con il dispositivo; un nuovo disturbo durante batteriemia o dopo un periodo stabile richiede invece di ricercare estensione infettiva. Le vegetazioni sinistre immettono emboli nel circolo sistemico, con possibile interessamento cerebrale, splenico, renale e coronarico. Dimensione della massa e rischio embolico sono collegati, ma agente, mobilità e precedenti eventi contribuiscono: la mancata visualizzazione di una massa voluminosa non annulla il rischio.

Manifestazioni cliniche

La presentazione può essere subacuta, con febbre intermittente, astenia, anoressia e deterioramento funzionale, oppure dominata da sepsi e scompenso. Nei pazienti anziani e fragili la febbre può essere modesta o assente; confusione, cadute, peggioramento renale e riduzione dell’autonomia possono precedere il sospetto cardiaco. Una batteriemia da enterococco o stafilococco non deve essere attribuita a una sede extracardiaca senza chiedersi se la protesi sia coinvolta. Il problema è particolarmente rilevante quando la fonte iniziale viene trattata ma le colture rimangono positive o tornano positive dopo la sospensione.

La dispnea può derivare da nuova insufficienza aortica, disfunzione ventricolare, ostruzione protesica, sepsi o sovraccarico idrico nell’insufficienza renale. La distinzione richiede valutazione clinica ed ecocardiografica, perché una risposta ai diuretici non esclude una lesione meccanica da correggere. Il soffio può essere difficile da interpretare se esiste una perdita residua nota. Un aumento dei gradienti durante febbre e anemia può riflettere flusso aumentato anziché ostruzione: la modifica di un numero Doppler va collegata al quadro emodinamico e alla morfologia dei lembi.

Un evento embolico può precedere la diagnosi: ictus, dolore addominale, ischemia di un arto o dolore lombare richiedono di considerare la protesi come sorgente potenziale. Il coinvolgimento vertebrale può mantenere i sintomi anche dopo clearance ematica. Disturbi di conduzione, nuova perdita paravalvolare o emolisi suggeriscono invece una complicanza locale. Nei pazienti con pacemaker impiantato dopo TAVI è necessario valutare anche il sistema elettronico: due materiali intracardiaci possono essere coinvolti nello stesso episodio e richiedere un piano coordinato.

Accertamenti e diagnosi

Le emocolture devono precedere gli antibiotici quando possibile: si raccolgono almeno tre set adeguati, senza attendere picchi febbrili e senza ritardare il trattamento dell’instabilità. Si identificano specie e sensibilità e si documenta la clearance con prelievi successivi. I microrganismi compatibili con infezione protesica non vanno scartati come contaminanti senza esaminare ripetibilità e contesto. In caso di negatività, antibiotici già ricevuti, caratteristiche epidemiologiche ed eventuali test per patogeni non recuperati ordinariamente orientano il percorso descritto per le endocarditi a emocolture negative.

È essenziale recuperare modello, dimensione e data della protesi, referto procedurale, eventuali impianti sovrapposti e ecocardiogramma basale. Il confronto permette di distinguere perdite preesistenti, mismatch protesi-paziente e alterazioni nuove. L’esame transtoracico valuta funzione ventricolare, rigurgiti e gradienti; quello transesofageo ricerca vegetazioni e coinvolgimento delle strutture vicine. Il telaio e le calcificazioni possono creare ombre e riverberi, mentre la lesione può trovarsi in una zona poco accessibile. L’assenza di vegetazioni alla prima ecografia non basta quindi a escludere un’infezione sostenuta da evidenze microbiologiche.

La TC cardiaca è utile per definire ascessi, pseudoaneurismi, fistole e rapporti del dispositivo con annulus, radice e coronarie. Le acquisizioni sincronizzate possono descrivere movimento e ispessimento dei lembi, ma la distinzione fra trombosi e infezione richiede integrazione clinica. Un ispessimento ipoattenuato dei lembi può indicare trombosi subclinica e non equivale a vegetazione; al contrario, trovare un meccanismo trombotico plausibile non autorizza a ignorare una batteriemia persistente. Funzione renale, qualità dell’esame e beneficio atteso guidano l’impiego del mezzo di contrasto, soprattutto nel paziente instabile.

La diagnosi di disfunzione protesica integra velocità e gradienti con indice Doppler, area efficace, durata e profilo dell’eiezione e confronto con il flusso basale. Un gradiente elevato già subito dopo l’impianto suggerisce un problema diverso da un incremento improvviso durante febbre; mismatch, trombosi, degenerazione e infezione possono comunque coesistere. Nei rigurgiti paravalvolari, getti multipli ed eccentrici rendono insufficiente la sola estensione del colore in una proiezione. La valutazione richiede più piani, conseguenze ventricolari e, quando necessario, altre modalità. Una protesi emodinamicamente stabile può restare infetta, perché funzione e attività microbiologica sono dimensioni correlate ma non sovrapponibili.

La PET/TC con 18F-FDG può sostenere la diagnosi quando ecocardiografia e colture non risolvono il caso e può identificare focolai a distanza. Preparazione metabolica, interpretazione degli artefatti e distribuzione della captazione sono determinanti. L’infiammazione dopo impianto può produrre un segnale non infettivo; antibiotici e piccole lesioni possono invece ridurre la sensibilità. I criteri ESC 2023 ammettono una captazione protesica caratteristica come criterio maggiore indipendentemente dall’intervallo dall’impianto, con lettura esperta; Duke-ISCVID attribuisce rilievo all’intervallo di tre mesi. È necessario dichiarare quale sistema si applica, senza combinare soltanto gli elementi più favorevoli alla diagnosi.

Il sospetto di trombosi dei lembi richiede particolare prudenza quando coesistono infiammazione e batteriemia. Il riscontro tomografico di ridotta mobilità o ispessimento può sostenere la componente trombotica, ma l’anticoagulazione non sterilizza una vegetazione e può complicare un’eventuale lesione cerebrale. Prima di intensificare la terapia antitrombotica occorre chiarire quanto possibile le due ipotesi e ricercare controindicazioni. Anche l’ipotesi di degenerazione biologica deve rispettare tempi e morfologia: una perforazione rapidamente comparsa durante una sepsi ha un significato diverso da una progressiva calcificazione negli anni. La diagnosi deriva dalla traiettoria del caso, non soltanto dal tipo di dispositivo.

Le evidenze ecografiche, tomografiche e metaboliche si completano, ma non costituiscono automaticamente criteri maggiori indipendenti ogni volta che descrivono la stessa lesione. I criteri diagnostici sono uno strumento di classificazione, non un motivo per rinviare il trattamento di una sepsi con forte sospetto protesico. Nei casi dubbi si rivalutano in modo seriato anatomia, colture e fonti alternative. Un rigurgito già presente o una degenerazione strutturale non devono essere trasformati in reperti infettivi per raggiungere una soglia, così come la mancata soglia iniziale non dimostra assenza della malattia.

La valutazione delle complicanze comprende ECG, funzione renale ed epatica, emocromo, esame urinario e imaging extracardiaco guidato dai sintomi e dalla preparazione chirurgica. In presenza di deficit neurologici, l’imaging cerebrale distingue ischemia, emorragia e lesioni vascolari infettive. Se si procede all’espianto, la distribuzione di protesi e tessuti fra coltura, istologia e diagnostica molecolare va concordata prima dell’intervento; tutto il materiale non deve essere fissato in formalina. Una PCR positiva può identificare l’agente dopo antibiotici, ma non misura da sola la vitalità residua.

Trattamento e prognosi

La gestione richiede un Endocarditis Team che comprenda competenze strutturali e cardiochirurgiche sull’espianto di valvole transcatetere. La valutazione non può fermarsi alla frase “già giudicato ad alto rischio”: la scelta iniziale della TAVI riguardava un’altra situazione clinica e deve essere riesaminata alla luce dell’infezione. Vanno stimati beneficio del controllo chirurgico, rischio dell’espianto, possibilità di recupero e obiettivi del paziente. Nelle persone fragili, stato funzionale precedente, cognizione, nutrizione e danno d’organo reversibile aiutano a distinguere rischio elevato da probabilità realmente scarsa di beneficio.

La terapia empirica considera tempo dall’impianto, acquisizione sanitaria, epidemiologia locale e antibiotici precedenti. Deve coprire gli agenti plausibili, inclusi enterococchi e stafilococchi, ampliandosi quando il contesto suggerisce resistenze o Gram-negativi. Un regime concepito per una valvola nativa comunitaria non è automaticamente adeguato dopo un ricovero recente. La funzione renale condiziona dosi e monitoraggio e può cambiare rapidamente durante sepsi e diuresi. Dopo identificazione, la terapia viene mirata; la presenza del dispositivo non giustifica di mantenere combinazioni ampie senza una motivazione microbiologica.

Per Enterococcus faecalis sensibile, ampicillina con ceftriaxone costituisce una strategia importante, anche in presenza di resistenza aminoglicosidica di alto livello. Un regime adulto usuale, da adattare alle condizioni del paziente, associa ampicillina 12 g/die frazionata e ceftriaxone 2 g ogni dodici ore per sei settimane. L’esperienza comparativa è prevalentemente osservazionale e suggerisce un profilo renale favorevole rispetto ad associazioni aminoglicosidiche. La combinazione non va trasferita a E. faecium o a isolati con sensibilità diversa: specie e antibiogramma restano vincolanti.

Nelle infezioni stafilococciche si seleziona il farmaco principale in base alla meticillino-sensibilità, privilegiando un beta-lattamico quando appropriato e ricorrendo a vancomicina o strategie con daptomicina nei casi indicati. Per la protesica stafilococcica, gli schemi che includono rifampicina e gentamicina devono essere discussi rispetto alla limitata certezza del beneficio clinico e al rischio di tossicità. La rifampicina, se scelta, viene introdotta dopo alcuni giorni di terapia efficace e clearance della batteriemia, non come monoterapia. Interazioni con anticoagulanti e altri farmaci sono particolarmente rilevanti nel paziente anziano politrattato.

La durata è generalmente di almeno sei settimane, con estensioni per agenti o focolai particolari. Le infezioni da streptococchi, HACEK o funghi richiedono regimi propri; una TAVI infetta non viene trattata con lo schema breve della forma nativa non complicata. La sterilizzazione ematica e l’andamento clinico guidano il conteggio e la risposta, mentre l’intervento non comporta automaticamente un nuovo ciclo batterico completo se la coltura valvolare è negativa. Candida pone invece problemi di terapia antifungina prolungata e soppressione, sviluppati nella pagina sull’endocardite fungina.

La chirurgia è indicata secondo i principi dell’endocardite protesica: insufficienza cardiaca da disfunzione valvolare, infezione non controllata e prevenzione di embolie in condizioni appropriate. Shock o edema polmonare refrattario possono imporre emergenza; ascessi, fistole, batteriemia persistente o progressione locale richiedono una decisione urgente. Stabilizzare con antibiotici e diuretici può essere necessario, ma non ripara un difetto anatomico irreversibile. L’assenza di una vegetazione facilmente visibile non elimina un’indicazione fondata su distruzione periprotesica e instabilità.

L’espianto della TAVI può richiedere più di una semplice sostituzione valvolare. Il frame può essere incorporato nella parete aortica; la rimozione può danneggiare annulus, radice o strutture adiacenti e rendere necessaria una ricostruzione estesa. Tipo di protesi, altezza del telaio, tempo dall’impianto, eventuale valve-in-valve e coinvolgimento infettivo determinano la complessità. La TC preoperatoria, quando praticabile, aiuta a pianificare i rapporti con coronarie e aorta. Il debridement deve eliminare tessuto e materiale infetti, mentre la scelta del sostituto dipende dall’anatomia ricostruibile e dalle condizioni individuali.

Il registro EXPLANT-TAVR descrive pazienti effettivamente sottoposti a espianto e documenta la complessità delle forme infettive, ma non include un confronto randomizzato con tutti i pazienti non operati. I risultati non possono quindi essere usati per promettere un beneficio uniforme né per concludere che la chirurgia sia inutile quando il rischio operatorio appare alto. Chi arriva all’intervento è selezionato per sopravvivenza iniziale, anatomia e decisioni del centro. La prognosi senza controllo della fonte deve entrare nello stesso bilancio della mortalità procedurale.

Una nuova valve-in-valve durante infezione attiva può correggere parte della disfunzione emodinamica ma lascia il focolaio e introduce altro materiale. Non costituisce una strategia ordinaria di eradicazione e non sostituisce espianto e debridement; eventuali impieghi di salvataggio appartengono a casi eccezionali discussi individualmente. Un’infezione pregressa documentata come guarita pone invece un problema diverso, da valutare per la disfunzione residua. Anche la chiusura percutanea di una perdita paravalvolare infetta può occultare il difetto senza risolvere la distruzione sottostante.

La coesistenza di un pacemaker impone di integrare la gestione delle due sorgenti potenziali. Tasca normale e assenza di vegetazioni sull’elettrocatetere non escludono colonizzazione durante una batteriemia persistente; viceversa, una massa sterile non obbliga a considerare il sistema come causa primaria. Specie, durata della positività e imaging orientano la discussione sull’estrazione, soprattutto se si procede alla chirurgia valvolare. Il nuovo disturbo di conduzione può rendere necessaria stimolazione temporanea mentre si evita di impiantare nuovo materiale in un’infezione non controllata. Cardiochirurgia ed elettrofisiologia devono quindi concordare sequenza e protezione elettrica.

Una complicanza neurologica modifica il bilancio temporale. Un ictus ischemico senza emorragia non impone sempre di rinviare una chirurgia urgente, mentre emorragia intracranica o aneurisma infettivo richiedono valutazione neurovascolare e immagini aggiornate. Il rischio della circolazione extracorporea va confrontato con sepsi, scompenso ed embolie durante l’attesa. La terapia antitrombotica non viene intensificata per impedire emboli settici: fibrillazione atriale, recente procedura coronarica e altre indicazioni preesistenti vanno rivalutate rispetto a sanguinamento, funzione renale e interventi previsti.

Quando si sceglie una gestione conservativa, occorrono una motivazione esplicita e un piano verificabile: agente trattabile, risposta microbiologica, stabilità della funzione protesica e assenza di una complicanza che renda insufficiente il farmaco. Se una chirurgia indicata non è praticabile, si definiscono obiettivi di cura e, in situazioni selezionate, terapia soppressiva, chiarendone i limiti. Il follow-up non si riduce al completamento delle infusioni: controlla ricaduta, tossicità, nutrizione, recupero funzionale e necessità di nuove decisioni. La stabilità ottenuta in ospedale deve essere sostenibile nel contesto reale di assistenza.

La valutazione geriatrica distingue condizioni antecedenti dall’effetto potenzialmente reversibile della malattia acuta. Sarcopenia, malnutrizione, deficit cognitivo e dipendenza nelle attività quotidiane influenzano recupero e possibilità di sostenere una lunga terapia; tuttavia delirium e immobilità sviluppati durante sepsi non descrivono automaticamente lo stato abituale. Il confronto con familiari e documentazione precedente aiuta a stimare obiettivi realistici. Se il trattamento resta conservativo, assistenza domiciliare, controllo dei farmaci e accesso a valutazione urgente devono essere organizzati prima della dimissione. Una decisione formalmente appropriata ma non attuabile fuori dall’ospedale espone a interruzioni, tossicità e ritardo nel riconoscere una ricaduta.

La prosecuzione extraospedaliera, parenterale o orale in casi selezionati, richiede controllo del focolaio, sensibilità nota, regime validato e accesso a controlli ravvicinati. La presenza di una protesi nello studio POET non equivale a una prova dedicata a qualsiasi TAVI infetta, soprattutto se complicata o in pazienti molto fragili. Al termine della fase attiva si documenta un nuovo riferimento ecocardiografico e si programma sorveglianza clinica. Nuova febbre richiede colture prima di antibiotici quando possibile, perché trattamenti empirici ripetuti possono rendere difficile identificare una ricaduta.

La prevenzione comprende cura del cavo orale e della cute, gestione degli accessi, identificazione tempestiva delle batteriemie e profilassi odontoiatrica nelle procedure indicate, poiché la valvola transcatetere rientra fra i substrati ad alto rischio. Prima di un impianto elettivo occorre risolvere infezioni attive e adottare profilassi procedurale conforme ai protocolli pertinenti. Nessuna profilassi annulla la possibilità di batteriemie successive. Il paziente deve sapere che febbre persistente, brividi, dispnea nuova o deterioramento inspiegato meritano valutazione precoce, anche a distanza di anni dall’intervento.

Complicanze

La distruzione protesica e periprotesica può causare rigurgito acuto, ascesso, fistola e shock. Il frame può rendere meno immediata la dimostrazione delle lesioni e ritardare il riconoscimento di una progressione; nuovi disturbi di conduzione o peggioramento emodinamico richiedono quindi rivalutazione multimodale. Un gradiente invariato non esclude un’infezione estesa fuori dal piano dei lembi. Il danno residuo può mantenere scompenso ed emolisi anche dopo controllo microbiologico, rendendo necessaria una successiva strategia strutturale o chirurgica.

Le embolie sistemiche possono produrre deficit neurologici permanenti, ischemia viscerale o periferica e focolai metastatici. La loro presenza condiziona rischio chirurgico e recupero, ma l’entità del danno deve essere definita, senza equiparare ogni lesione silente a un ictus devastante. Un ascesso splenico o vertebrale può mantenere batteriemia e reinfettare una ricostruzione; la sequenza della bonifica dipende dall’urgenza cardiaca. L’insufficienza renale può derivare contemporaneamente da sepsi, congestione, emboli e farmaci e richiede un’interpretazione multifattoriale.

Il danno renale modifica più passaggi contemporaneamente: clearance degli antimicrobici, tolleranza al contrasto, bilancio dei liquidi e rischio operatorio. La creatinina può aumentare per ipoperfusione, congestione venosa, glomerulonefrite, emboli o tossicità e richiede interpretazione rispetto a sedimento urinario e andamento emodinamico. Ridurre il dosaggio senza verificare l’esposizione può rendere insufficiente la cura, mentre mantenere dosi non adattate può aggravare il danno. Il monitoraggio deve accompagnare ogni modifica rilevante di funzione e supporto renale. Anche un miglioramento dopo diuresi o correzione della sepsi non elimina la necessità di sorvegliare gli effetti cumulativi delle associazioni.

La ricaduta è favorita da materiale infetto persistente, agente difficilmente eradicabile e focolai non controllati; una nuova batteriemia può invece determinare reinfezione dopo una cura riuscita. Il confronto microbiologico e l’evoluzione anatomica aiutano a distinguere i due scenari. Nell’anziano, decondizionamento, perdita di autonomia e tossicità dei trattamenti incidono sull’esito quanto alcuni parametri cardiaci. La sopravvivenza alla fase ospedaliera non descrive quindi il risultato complessivo: la valutazione deve includere funzione, qualità di vita e sostenibilità del percorso successivo.