Endocardite infettiva

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’endocardite infettiva è un’infezione dell’endocardio e delle strutture intracardiache, prevalentemente valvole native, protesi e materiale impiantato. La lesione caratteristica è la vegetazione, costituita da microrganismi, fibrina, piastrine e componenti infiammatorie; l’infezione può però essere presente anche quando una vegetazione non è riconoscibile, soprattutto su protesi o dopo embolizzazione. Il danno comprende tre processi collegati: persistenza di un focolaio intravascolare, distruzione delle strutture cardiache e disseminazione embolica o metastatica. La malattia deve pertanto essere affrontata contemporaneamente come infezione, cardiopatia meccanica e possibile causa di lesioni multiorgano.

Il decorso va dalla sepsi rapidamente distruttiva a forme subacute con febbre intermittente, astenia, anemia e calo ponderale. L’incidenza varia fra popolazioni e sistemi di rilevazione; nei Paesi ad alto reddito, invecchiamento, degenerazione valvolare, emodialisi, protesi e dispositivi hanno modificato il profilo tradizionalmente dominato dalla valvulopatia reumatica. Il contesto sanitario può essere rilevante anche se i sintomi iniziano fuori dall’ospedale. La mortalità resta elevata e dipende soprattutto da microrganismo, insufficienza cardiaca, estensione anatomica, danno neurologico e possibilità di controllare il focolaio, con antibiotici e chirurgia quando necessaria.

La classificazione delle forme cliniche integra substrato, sede, agente e modalità di acquisizione. Una protesi introduce problemi di biofilm e di imaging differenti da quelli della valvola nativa; una localizzazione destra produce soprattutto emboli polmonari, mentre una sinistra espone al circolo sistemico. La negatività delle emocolture è una condizione diagnostica da spiegare, non un agente eziologico. Questi assi devono essere riportati insieme, perché nessuna singola etichetta determina da sola l’intero trattamento.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

Nel modello classico, una lesione endoteliale espone matrice e favorisce un deposito piastrino-fibrinoso inizialmente sterile. Una batteriemia può colonizzarlo se convergono inoculo, capacità adesiva del patogeno e suscettibilità dell’ospite. Turbolenza e getti ad alta velocità contribuiscono al danno, ma una cardiopatia nota non è indispensabile. Staphylococcus aureus può aderire e invadere superfici apparentemente integre, spiegando infezioni acute su valvole senza precedenti alterazioni riconosciute. La batteriemia quotidiana di origine orale, cutanea o sanitaria deve essere distinta dalla sola esposizione procedurale: attribuire ogni episodio a un intervento dentario recente può far perdere una fonte persistente.

Le superfici protesiche e gli elettrocateteri vengono ricoperti da proteine dell’ospite che facilitano l’adesione microbica. Il biofilm contiene microrganismi incorporati in matrice extracellulare, con popolazioni a diversa attività metabolica e ridotta suscettibilità all’eradicazione. La tolleranza del focolaio non coincide con la resistenza dell’isolato in laboratorio. Anche nelle vegetazioni native, elevata densità batterica, limitata vascolarizzazione e crescita lenta nelle zone interne contribuiscono alla necessità di esposizioni antimicrobiche prolungate. Una terapia attiva nel sangue può quindi controllare la batteriemia senza risolvere un ascesso o sterilizzare materiale colonizzato.

Gli stafilococchi hanno un ruolo centrale, con differenze importanti fra specie. S. aureus è frequentemente associato a decorso aggressivo, distruzione valvolare e focolai metastatici; gli stafilococchi coagulasi-negativi sono particolarmente rilevanti in protesi e dispositivi. Un loro isolamento non può essere liquidato automaticamente come contaminazione quando cresce in più set o si associa a materiale intracardiaco e reperti concordanti. Staphylococcus lugdunensis, pur coagulasi-negativo, può provocare un’infezione nativa fortemente distruttiva. L’identificazione a livello di specie e la sensibilità alla meticillina modificano quindi sia la probabilità diagnostica sia la scelta terapeutica.

Gli streptococchi orali comprendono specie con diversa sensibilità ai beta-lattamici e possono sostenere forme subacute su valvole predisposte. Il gruppo anginosus può associarsi a processi suppurativi, mentre Granulicatella e Abiotrophia pongono difficoltà microbiologiche e terapeutiche specifiche. Streptococcus gallolyticus ha un’associazione clinicamente rilevante con patologia colorettale e richiede una valutazione della possibile porta d’ingresso. La presenza di una lesione colica non dimostra però che qualsiasi batteriemia intestinale abbia già prodotto endocardite: il nesso cardiaco deve essere documentato con il percorso appropriato.

Enterococcus faecalis è particolarmente importante nell’anziano e nei pazienti con esposizioni sanitarie o patologie gastrointestinali e genitourinarie. Una batteriemia senza fonte chiara, persistente o recidivante richiede una soglia bassa per lo studio cardiaco. La relativa tolleranza agli antibiotici e l’eventuale resistenza aminoglicosidica ad alto livello condizionano la possibilità di ottenere sinergia; la sensibilità alla sola ampicillina non esaurisce il problema terapeutico. E. faecium presenta spesso un diverso profilo di resistenza e non deve essere trattato come equivalente. Lo studio del portale d’ingresso procede insieme alla definizione della localizzazione endocardica.

I batteri HACEK sono microrganismi esigenti della flora orofaringea, oggi generalmente riconoscibili dai sistemi emocolturali automatizzati senza dover attribuire ogni negatività alla lentezza di crescita. I Gram-negativi non-HACEK sono meno comuni ma possono comparire in contesti sanitari, immunodepressione e uso iniettivo di sostanze, con problemi di resistenza e controllo del focolaio. Coxiella burnetii, Bartonella e Tropheryma whipplei richiedono metodiche dedicate. La selezione dei test dipende da esposizioni, fenotipo e trattamenti precedenti: il termine endocardite a colture negative raccoglie situazioni biologicamente diverse.

I funghi, soprattutto Candida e Aspergillus, interessano più frequentemente pazienti con protesi, cateteri, chirurgia, immunosoppressione o altre esposizioni predisponenti. Candida può essere isolata dal sangue, mentre Aspergillus spesso non viene recuperato dalle emocolture abituali. Vegetazioni voluminose, embolizzazione e infezione del materiale impiantato rendono spesso necessario integrare antifungini e chirurgia. Il quadro micotico non è semplicemente una variante da trattare prolungando un antibiotico: richiede identificazione, sensibilità quando disponibile e un percorso specifico.

La distruzione valvolare deriva dall’invasione e dalla risposta infiammatoria: perforazione dei lembi, rottura cordale, flail e perdita di supporto anulare producono rigurgito. Nel difetto acuto, atrio e ventricolo non hanno avuto tempo di adattarsi; edema polmonare e shock possono svilupparsi con camere ancora di dimensioni normali. L’infezione può estendersi oltre l’anulus formando ascesso, pseudoaneurisma o fistola. Nel coinvolgimento aortico, la vicinanza al sistema di conduzione spiega perché un nuovo blocco atrioventricolare sia un segnale di possibile invasione locale, anziché una semplice complicanza elettrica isolata.

La frammentazione delle vegetazioni genera emboli settici. Il rischio è maggiore prima e all’inizio di un trattamento efficace e dipende da sede, mobilità, dimensioni, agente e precedenti embolie. Le localizzazioni sinistre raggiungono cervello, milza, reni, mesentere, coronarie e arti; quelle destre interessano prevalentemente i polmoni. L’inoculo trasportato può produrre ascessi o infettare la parete arteriosa, con formazione di aneurismi infettivi. Parallelamente, la stimolazione immunitaria persistente può generare immunocomplessi e glomerulonefrite. Il danno multiorgano non è dunque spiegato soltanto dall’occlusione vascolare o dalla sepsi.

Manifestazioni cliniche

L’anamnesi deve ricostruire esordio e andamento di febbre, brividi, sudorazioni, anoressia, calo ponderale e riduzione della capacità funzionale. Vanno documentati precedenti endocarditi, valvulopatie, protesi, riparazioni, dispositivi, cardiopatie congenite, emodialisi e immunosoppressione, insieme a ricoveri, procedure, cateteri e uso iniettivo di sostanze. Farmaci già assunti e relative date sono essenziali: un antibiotico parzialmente attivo può attenuare la febbre e negativizzare il sangue senza eradicare la lesione. Nell’anziano, delirium, cadute o peggioramento generale possono prevalere sulla sindrome febbrile classica.

La comparsa di dispnea, ortopnea o rapido peggioramento dell’ossigenazione suggerisce scompenso e impone di cercare un nuovo rigurgito o una complicanza meccanica. Ipotensione, oliguria, alterazione dello stato mentale e lattato elevato possono riflettere sepsi, bassa portata o entrambi i meccanismi. Il trattamento dello shock deve quindi essere guidato anche dall’anatomia: la risposta a fluidi e vasopressori non risolve una valvola perforata. Sincope, palpitazioni o un nuovo disturbo di conduzione richiedono monitoraggio e rivalutazione dell’estensione cardiaca.

Le manifestazioni extracardiache comprendono deficit neurologici, dolore addominale o al fianco, ischemia di arto, dolore vertebrale persistente e artralgie. Una lombalgia con batteriemia può indicare spondilodiscite, mentre dolore splenico e febbre persistente suggeriscono infarto o ascesso. Nelle forme destre, dolore pleuritico, emottisi e infiltrati polmonari possono precedere segni di scompenso destro e simulare una polmonite primaria. La cronologia aiuta a distinguere embolizzazione, localizzazione metastatica e una sorgente infettiva extracardiaca che ha preceduto l’endocardite.

L’esame obiettivo valuta prima stabilità respiratoria e circolatoria, quindi soffi, congestione, perfusione periferica e stato neurologico. Petecchie, emorragie subungueali, lesioni di Janeway, noduli di Osler e macchie di Roth appartengono alla semeiotica classica ma sono poco sensibili. Le lesioni di Janeway sono abitualmente non dolenti, mentre i noduli di Osler sono dolorosi; questi reperti non sostituiscono microbiologia e imaging. Un soffio assente o invariato non esclude infezione, soprattutto nelle fasi iniziali, nelle protesi e nei quadri con bassa portata.

L’esplorazione della cute, degli accessi, del cavo orale e delle tasche dei dispositivi cerca una sorgente o un’infezione associata. Eritema, secrezione o erosione della tasca hanno un significato diverso da una massa isolata sull’elettrocatetere, che può essere trombotica. La visita comprende inoltre addome, colonna e articolazioni secondo i sintomi. Questa ricerca deve proseguire anche dopo l’identificazione della vegetazione: un focolaio extracardiaco non controllato può mantenere la batteriemia e compromettere il risultato dell’intervento cardiaco.

Accertamenti e diagnosi

Il percorso inizia dalla probabilità clinica e dalla ricerca parallela di agente, lesione e complicanze. Le emocolture devono precedere gli antimicrobici quando possibile: si ottengono abitualmente tre set da prelievi periferici separati, ciascuno con flaconi aerobio e anaerobio e volume adeguato alle indicazioni del sistema. Nell’adulto, il riempimento corretto dei flaconi è un determinante essenziale della resa. Non occorre attendere un picco febbrile; in sepsi o shock i prelievi vengono eseguiti rapidamente senza ritardare la terapia. La raccolta da catetere può integrare lo studio di una fonte vascolare, ma non sostituisce indiscriminatamente i campioni periferici.

Il laboratorio deve conoscere sospetto, protesi, esposizioni e antibiotici precedenti. Identificazione di specie, antibiogramma e concentrazione minima inibente quando pertinente guidano la de-escalation. I sistemi rapidi possono anticipare informazioni utili, ma un pannello molecolare negativo non esclude meccanismi non compresi nel test. Le colture di controllo documentano la clearance della batteriemia; per interpretarle occorre distinguere la data del prelievo da quella del referto e verificare da quando il paziente riceve un regime realmente attivo. Febbre persistente e sangue persistentemente positivo non sono sinonimi.

L’ecocardiografia transtoracica è il primo esame per vegetazioni, rigurgito, funzione ventricolare e pressioni. La transesofagea è necessaria quando il risultato è negativo o inconclusivo con sospetto elevato, nella valutazione delle protesi e per definire complicanze anche dopo una TTE positiva. Un’eccezione può essere una forma destra nativa chiaramente documentata con immagini di alta qualità e senza ulteriori quesiti. Se il sospetto persiste, lo studio viene ripetuto, generalmente entro 5-7 giorni secondo ESC, anticipandolo in caso di deterioramento, embolia o blocco. Una vegetazione può essere inizialmente piccola o già embolizzata.

Il referto deve descrivere sede, massima lunghezza in più piani, mobilità, impianto e conseguenze della massa, insieme a perforazioni, rotture cordali, rigurgito e lesioni perivalvolari. Il confronto con esami precedenti distingue una nuova deiscenza da un leak noto. Le acquisizioni tridimensionali aiutano nella ricostruzione anatomica e nella pianificazione, ma vanno integrate con il 2D e il Doppler. Differenze di pochi millimetri possono dipendere dal piano di misura: la presunta crescita deve essere credibile prima di essere usata come indicatore di infezione non controllata o di maggiore rischio embolico.

La TC cardiaca completa lo studio di ascessi, pseudoaneurismi, fistole e rapporti anatomici, particolarmente nelle protesi. Ecografia e TC non sono intercambiabili: la prima descrive meglio movimento e piccoli difetti dinamici, la seconda può chiarire l’estensione perianulare occultata da artefatti. Lo studio coronarico preoperatorio viene adattato a rischio aterosclerotico, urgenza e presenza di vegetazioni aortiche; una TC coronarica può evitare una procedura invasiva in pazienti selezionati. Un evento coronarico acuto può derivare anche da embolia o compressione da una complicanza locale, richiedendo una strategia specifica.

La PET/TC con 18F-FDG è particolarmente utile nell’infezione protesica e del materiale intracardiaco quando l’ecocardiografia lascia dubbi. Preparazione metabolica, distribuzione focale o eterogenea, materiali chirurgici e tempo dall’impianto condizionano l’interpretazione. Infiammazione postoperatoria e adesivi possono produrre captazione sterile, mentre antibiotici e piccole lesioni possono ridurre la sensibilità. Il valore SUV isolato non definisce l’infezione. La SPECT/TC con leucociti marcati rappresenta un’opzione complementare in contesti selezionati; l’imaging total-body può inoltre identificare focolai e porte d’ingresso che cambiano la gestione.

Emocromo, indici infiammatori, funzione renale ed epatica, elettroliti, coagulazione e urinalisi definiscono gravità e sicurezza dei trattamenti. Ematuria, proteinuria e sedimento attivo possono indicare glomerulonefrite, mentre incremento della troponina o dei peptidi natriuretici non costituisce di per sé un criterio diagnostico. ECG iniziale e seriale ricercano disturbi di conduzione. La RM cerebrale e l’imaging vascolare vengono utilizzati secondo quadro neurologico e decisioni terapeutiche; TC toracoaddominale e RM della colonna rispondono ai sospetti di embolie e focolai profondi. Le microemorragie isolate non equivalgono a un’emorragia intracranica acuta.

Le emocolture negative impongono di distinguere antibiotici precedenti e agenti che richiedono metodiche dedicate. Sierologia per Coxiella e Bartonella, ulteriori test guidati dalle esposizioni e tecniche molecolari su sangue o tessuto completano il percorso. Per Bartonella, un titolo IgG mediante immunofluorescenza almeno pari a 1:800 rientra fra le evidenze maggiori Duke-ISCVID; per Coxiella, rilevano specifiche evidenze microbiologiche e IgG di fase I superiori a 1:800. Soglie e cross-reattività devono essere interpretate con il laboratorio. La sospensione di antibiotici per ripetere colture è una decisione selettiva nel paziente stabile, non una strategia per sepsi o complicanze.

Il tessuto operatorio deve essere ripartito prima della fissazione: materiale appropriato per coltura e diagnostica molecolare, altro per istologia e colorazioni. PCR ad ampio spettro, sequenziamento e test specifici possono identificare l’agente dopo antibiotici, ma il DNA può persistere quando i microrganismi non sono più vitali. Il risultato va correlato a istologia, emocolture e anatomia. La biopsia endomiocardica non è il test della vegetazione valvolare; il tessuto di un embolo o di un focolaio può invece contribuire in casi selezionati. La qualità del campione condiziona sia i risultati positivi sia quelli negativi.

I criteri Duke-ISCVID 2023 distinguono una via patologica e una clinica. La prima comprende identificazione di microrganismi in materiale cardiaco, protesico o embolico appropriato nel contesto di malattia attiva, oppure dimostrazione istologica di endocardite attiva. La via clinica combina categorie maggiori e minori. Le categorie organizzano l’evidenza e devono essere documentate puntualmente: più metodiche che dimostrano la stessa lesione di imaging non diventano automaticamente più criteri maggiori indipendenti. Anche l’osservazione chirurgica ha condizioni specifiche di applicazione e non va sommata impropriamente alla conferma patologica.

Classificazione clinica secondo Duke-ISCVID 2023:

• Endocardite definita: due criteri maggiori, oppure un maggiore e tre minori, oppure cinque minori.
• Endocardite possibile: un maggiore e un minore, oppure tre minori, senza soddisfare la categoria definita o rigettata.
• Endocardite rigettata: diagnosi alternativa solida; oppure risoluzione senza recidiva dopo meno di quattro giorni di antibiotici; oppure assenza di evidenza patologica o macroscopica a chirurgia/autopsia dopo meno di quattro giorni di antibiotici; oppure mancato raggiungimento della categoria possibile.

Categorie maggiori Duke-ISCVID 2023:

• Microbiologia: almeno due set ematici positivi per microrganismi tipici, oppure almeno tre per agenti che causano endocardite occasionalmente o raramente; sono comprese specifiche evidenze sierologiche o molecolari di Coxiella, Bartonella e Tropheryma whipplei.
• Imaging: ecocardiografia o TC con vegetazione, perforazione o aneurisma di lembo, ascesso, pseudoaneurisma, fistola, nuovo rigurgito significativo o nuova deiscenza parziale protesica; anche una PET patologica nelle condizioni previste contribuisce alla stessa categoria.
• Chirurgia: evidenza diretta di endocardite osservata durante l’intervento quando non è disponibile un criterio maggiore di imaging e manca una successiva conferma istologica o microbiologica.

Categorie minori Duke-ISCVID 2023:

• Predisposizione: condizioni cardiache o esposizioni comprese nella definizione, fra cui precedente endocardite, protesi o riparazione, specifiche cardiopatie congenite, valvulopatia superiore al grado lieve, dispositivo endovascolare intracardiaco, cardiomiopatia ipertrofica e uso iniettivo di sostanze.
• Febbre documentata superiore a 38 °C.
• Fenomeni vascolari: emboli arteriosi, infarti polmonari settici, ascessi cerebrali o splenici, aneurismi infettivi, emorragia intracranica, emorragie congiuntivali, lesioni di Janeway o porpora fulminante.
• Fenomeni immunologici: glomerulonefrite da immunocomplessi, noduli di Osler, macchie di Roth o fattore reumatoide positivo.
• Evidenza microbiologica compatibile che non raggiunge i requisiti maggiori.
• Captazione patologica di FDG entro tre mesi dall’impianto di materiale protesico, quando non soddisfa il criterio maggiore.
• Nuovo rigurgito identificato all’auscultazione quando l’ecocardiografia non è disponibile; il cambiamento di un soffio già noto non basta.

La qualifica di microrganismo tipico dipende anche dal substrato. S. aureus, S. lugdunensis, E. faecalis, gli streptococchi esclusi S. pneumoniae e S. pyogenes, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella e HACEK appartengono al gruppo principale. In presenza di materiale protesico intracardiaco, la definizione comprende ulteriori agenti, fra cui stafilococchi coagulasi-negativi, Corynebacterium striatum e C. jeikeium, Cutibacterium acnes, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, micobatteri non tubercolari e Candida. Per la PET su protesi valvolare chirurgica, Duke-ISCVID distingue l’intervallo di tre mesi; ESC 2023 ammette pattern protesici patologici come maggiori indipendentemente dall’intervallo, con interpretazione esperta. Le due definizioni non devono essere combinate selettivamente.

La classificazione si aggiorna durante il percorso: una forma inizialmente possibile può diventare definita, mentre un reperto può essere ricondotto a degenerazione, trombo, fibroelastoma o endocardite non infettiva. Il semplice peggioramento di un rigurgito preesistente non equivale al nuovo rigurgito maggiore Duke-ISCVID. Nessun punteggio elimina il giudizio clinico, soprattutto dopo antibiotici o in presenza di materiale protesico. Una vegetazione residua dopo terapia può essere organizzata e sterile; crescita, nuova distruzione, batteriemia persistente e andamento clinico sono più informativi della sola persistenza ecografica.

Trattamento e prognosi

La gestione richiede un Endocarditis Team che integri cardiologia, infettivologia, microbiologia, imaging e cardiochirurgia, con neurologia e altre competenze secondo le complicanze. Gli obiettivi sono eradicare l’agente, controllare i focolai, correggere il danno meccanico e prevenire nuovi eventi. La valutazione chirurgica comincia quando emerge un’indicazione plausibile, non dopo il completamento degli antibiotici. Nel paziente instabile, supporto respiratorio e circolatorio, prelievi e antimicrobici procedono rapidamente in parallelo; il trasferimento a un centro esperto deve essere pianificato prima che il deterioramento renda più rischiose tutte le opzioni.

La terapia empirica dipende da substrato, tempo dall’impianto, acquisizione comunitaria o sanitaria, antibiotici precedenti, colonizzazione, allergie e funzione d’organo. Nelle forme comunitarie native o protesiche tardive si considerano stafilococchi, streptococchi ed enterococchi; nelle protesiche precoci e sanitarie aumenta l’importanza di resistenze e Gram-negativi. ESC contempla, in contesti appropriati, ampicillina con ceftriaxone oppure ampicillina con un anti-stafilococcico e gentamicina, ma la copertura reale deve essere verificata sull’epidemiologia locale e sulla presentazione. Un regime adatto a una forma subacuta non è automaticamente adeguato a una sepsi sanitaria. Identificato l’agente, si passa tempestivamente a terapia mirata.

La farmacocinetica è parte del trattamento: peso, funzione renale, dialisi, volume di distribuzione e interazioni modificano dose e intervallo. I regimi adulti riportati richiedono adattamento individuale, soprattutto nell’insufficienza d’organo. Il monitoraggio dell’esposizione è rilevante per vancomicina e aminoglicosidi e può essere utile per altri farmaci in situazioni complesse. Emocromo, creatinina, elettroliti, transaminasi e controlli specifici della molecola consentono di mantenere una terapia efficace senza accumulare tossicità evitabile. Una batteriemia persistente richiede sia verifica del farmaco sia ricerca del focolaio che lo rende insufficiente.

Negli streptococchi pienamente sensibili, penicillina G, amoxicillina o ceftriaxone sono opzioni di riferimento secondo sensibilità e contesto. Per l’adulto, ceftriaxone 2 g endovena una volta al giorno è un regime usuale; la durata standard è quattro settimane sulla valvola nativa e sei sulla protesi. La combinazione breve di due settimane con aminoglicoside riguarda soltanto forme native selezionate, non complicate, con ceppo sensibile e funzione renale adeguata. MIC più elevate, focolai metastatici e agenti come Granulicatella o Abiotrophia richiedono schemi distinti. La possibilità di un regime breve dipende dal caso completo, non dalla sola appartenenza al gruppo streptococcico.

Per MSSA si preferisce un beta-lattamico anti-stafilococcico o cefazolina quando utilizzabili. Regimi adulti comprendono oxacillina o (flu)cloxacillina intorno a 12 g/die in somministrazioni frazionate, oppure cefazolina generalmente 6 g/die, con gli adattamenti necessari. La vancomicina non è una sostituzione equivalente per il solo fatto di essere attiva in vitro. Nell’endocardite stafilococcica nativa, l’aggiunta routinaria di gentamicina aumenta la tossicità senza un beneficio clinico dimostrato. La durata è generalmente nell’ordine di 4-6 settimane, definita da sede, complicanze e regime; gli schemi abbreviati delle forme destre selezionate non si trasferiscono alla malattia sinistra.

Per MRSA, vancomicina viene dosata mediante un controllo dell’esposizione coerente con funzione renale e sensibilità. Daptomicina è un’alternativa in regimi specialistici; ESC propone alte dosi, generalmente 10 mg/kg/die, associate a un secondo agente appropriato per migliorare attività e limitare resistenze. Il controllo della creatinchinasi e la sorveglianza delle tossicità sono necessari. La persistenza di batteriemia impone di cercare ascesso, protesi o catetere infetti, tromboflebite e focolai metastatici prima di attribuire tutto alla molecola. Nella protesica stafilococcica, rifampicina e altre associazioni richiedono una valutazione distinta, perché il beneficio clinico delle combinazioni storiche è meno certo della loro plausibilità microbiologica.

Nell’endocardite enterococcica da E. faecalis, ampicillina con ceftriaxone realizza una sinergia attraverso bersagli differenti della parete e riduce la necessità di esposizione aminoglicosidica. Un regime adulto usuale associa ampicillina 12 g/die frazionata e ceftriaxone 2 g ogni 12 ore per sei settimane. È utilizzabile anche in presenza di resistenza aminoglicosidica ad alto livello, che annulla invece la sinergia attesa con gentamicina. Quando si sceglie quest’ultima, sensibilità, durata della componente e monitoraggio devono essere espliciti. E. faecium o enterococchi resistenti richiedono scelte guidate dalla specie e dall’antibiogramma, senza estendere automaticamente il regime per E. faecalis.

Per HACEK, ceftriaxone 2 g/die è un riferimento per quattro settimane sulla nativa e sei sulla protesi. Alternative dipendono da sensibilità, produzione di beta-lattamasi e tolleranza. I Gram-negativi non-HACEK possono richiedere combinazioni e controllo chirurgico, con scelte determinate da agente e resistenze. Nelle forme a emocolture negative, l’empirismo dopo antibiotici deve coprire gli agenti abituali plausibili, mentre una forte evidenza per un patogeno intracellulare conduce a un trattamento specifico. La negatività non giustifica di per sé un’associazione indefinita di farmaci diretti contro ogni possibile microrganismo.

La febbre Q endocarditica viene trattata con doxiciclina e idrossiclorochina in un percorso prolungato, generalmente almeno 18 mesi sulla nativa e 24 sulla protesi, con controlli clinici, sierologici, oculari e farmacologici. Per Bartonella esistono differenze fra raccomandazioni: ESC 2023 descrive doxiciclina con gentamicina iniziale; lo statement AHA 2025 propone regimi con doxiciclina, o azitromicina, e rifampicina, privilegiando la riduzione del rischio renale in un contesto spesso complicato da glomerulonefrite. Durate e componenti devono appartenere a un regime coerente, non a una combinazione arbitraria di documenti. Brucella e T. whipplei richiedono percorsi dedicati.

Nell’endocardite fungina, l’identificazione dell’agente condiziona antifungino, chirurgia e mantenimento. Per Candida si utilizzano regimi con echinocandine ad alte dosi o amfotericina B lipidica, eventualmente associata a flucitosina, con passaggio a un azolo solo quando sensibilità e risposta lo consentono. La chirurgia è frequentemente parte del trattamento e una soppressione prolungata può essere necessaria quando il focolaio non è eradicabile. Nell’Aspergillus, voriconazolo o amfotericina B lipidica e valutazione chirurgica precoce sono riferimenti specifici. Un miglioramento transitorio non elimina il rischio di recidiva tardiva legato a materiale o focolai residui.

La durata della terapia batterica si riferisce al primo giorno di trattamento efficace, con negativizzazione delle emocolture come riferimento quando inizialmente positive. L’intervento non fa ripartire automaticamente il conteggio; una coltura valvolare positiva può invece richiedere un nuovo ciclo completo. La sola PCR positiva non equivale a vitalità. Se una valvola nativa viene sostituita durante il trattamento, la presenza della nuova protesi non trasforma retroattivamente l’episodio in un’endocardite protesica. Focolai profondi e agenti particolari possono modificare la durata e devono essere documentati nella prescrizione finale.

Il passaggio orale è possibile in pazienti selezionati dopo una fase endovenosa adeguata, stabilità, controllo microbiologico e assenza di indicazioni chirurgiche irrisolte. Nel trial POET, 400 adulti stabili con endocardite sinistra da agenti selezionati sono stati assegnati a prosecuzione endovenosa o combinazioni orali; l’esito composito si verificò nel 12,1% e nel 9,0%, rispettivamente, soddisfacendo la non inferiorità. Il risultato riguarda una strategia strutturata, non una qualunque monoterapia orale. Assorbimento, interazioni, aderenza, sensibilità e controlli ravvicinati sono condizioni sostanziali. L’OPAT rappresenta un’altra possibilità, mantenendo però rischi dell’accesso e necessità di sorveglianza.

La chirurgia viene considerata per insufficienza cardiaca, infezione non controllata e prevenzione embolica. Edema polmonare refrattario o shock da rigurgito, ostruzione o fistola possono richiedere emergenza, generalmente entro 24 ore. L’urgenza, tipicamente entro 3-5 giorni, riguarda molte altre condizioni che non consentono di attendere la fine degli antibiotici. La risposta ai diuretici può stabilizzare il paziente ma non riparare il difetto. Anatomia, tolleranza emodinamica e possibilità di recupero devono essere esplicitate nella decisione e rivalutate se le condizioni cambiano.

L’infezione non controllata può essere locale, con ascesso, fistola, pseudoaneurisma, deiscenza o progressione della lesione, oppure manifestarsi con batteriemia o sepsi persistenti nonostante regime efficace e controllo delle altre fonti. Un nuovo blocco nel contesto aortico rafforza il sospetto di invasione. Funghi, resistenze difficili e materiale infetto possono ridurre la probabilità di cura medica. La sola febbre non dimostra questo scenario: reazioni farmacologiche, emboli, accessi e focolai extracardiaci devono essere distinti, perché cambiare antibiotico senza riconoscere il serbatoio non risolve il problema.

La prevenzione embolica chirurgica integra dimensione e mobilità della vegetazione, sede, agente, precedenti eventi e rischio dell’intervento. Una vegetazione persistente di almeno 10 mm con embolizzazione nonostante terapia appropriata costituisce un’indicazione importante; una massa isolata della stessa misura non determina identica urgenza in ogni paziente. Il trial di Kang sostiene il beneficio di chirurgia precoce in una popolazione selezionata con malattia valvolare severa e grandi vegetazioni, soprattutto attraverso la riduzione degli emboli. I risultati non vanno trasferiti indistintamente a fragilità estrema, protesi invasive o danno neurologico devastante.

Il principio operatorio è il debridement dei tessuti infetti e necrotici con drenaggio e ricostruzione stabile. La riparazione mitralica o tricuspidale può preservare funzione quando permette un controllo completo; evitare una protesi non giustifica lasciare tessuto infetto. Nell’aortica invasiva possono essere necessarie ricostruzione anulare, sostituzione della radice o del corpo fibroso intervalvolare. La scelta di materiale biologico, meccanico o homograft dipende dall’anatomia e dal paziente; nessun sostituto elimina da solo il rischio di reinfezione. Gli score supportano il confronto fra rischio chirurgico e rischio dell’infezione non corretta, senza sostituirlo.

Le complicanze neurologiche modificano tempi e strategia. Dopo TIA o ictus ischemico senza emorragia, una forte indicazione cardiaca può consentire intervento senza ritardo quando la prognosi neurologica non è sfavorevole. L’emorragia intracranica richiede valutazione neurovascolare e spesso differimento se il cuore lo permette; l’instabilità può rendere necessario un diverso bilancio. La trombolisi endovenosa non è raccomandata nell’ictus da endocardite, mentre la trombectomia può essere valutata nelle occlusioni di grosso vaso. Un aneurisma infettivo può richiedere trattamento endovascolare o chirurgico prima dell’intervento cardiaco.

Anticoagulanti e antiaggreganti non vengono iniziati per impedire il distacco delle vegetazioni. Una indicazione antitrombotica preesistente, soprattutto una protesi meccanica, deve essere rivalutata rispetto a emorragia, ictus, procedure e interazioni; può essere necessaria una gestione temporanea con eparina. La sepsi non autorizza a ignorare il rischio trombotico della protesi, così come la protesi non autorizza a ignorare un’emorragia cerebrale. Il supporto meccanico dello shock viene considerato come ponte a un piano definitivo e dipende dall’anatomia: un’insufficienza aortica severa può rendere alcuni supporti inappropriati.

Il controllo dei focolai comprende cateteri, ascessi, spondilodiscite, infezioni articolari e porte d’ingresso. Un ascesso splenico può richiedere drenaggio o splenectomia, ma la sequenza rispetto alla chirurgia cardiaca dipende da urgenza e rischio di reinfezione: una valvola responsabile di edema refrattario non può sempre attendere la bonifica completa. Nei dispositivi infetti, antibiotici senza rimozione del sistema spesso non consentono eradicazione; l’estrazione e la necessità di reimpianto appartengono a un percorso dedicato. Ogni focolaio deve avere un obiettivo e un controllo documentabili prima della dimissione.

La prevenzione secondaria comprende igiene orale e cutanea, gestione degli accessi e profilassi dentaria nelle categorie ad alto rischio per le procedure indicate. Una valvulopatia nativa isolata non comporta automaticamente profilassi. Nei pazienti con uso iniettivo di sostanze, trattamento della dipendenza, riduzione del danno e continuità assistenziale fanno parte della cura dell’infezione; la sola raccomandazione di astinenza non affronta il determinante della recidiva. La ricerca colorettale associata a S. gallolyticus e gli altri approfondimenti della porta d’ingresso devono essere completati secondo urgenza e condizioni cliniche.

Al termine della terapia, un ecocardiogramma di riferimento documenta rigurgito, funzione, protesi e lesioni residue. Il follow-up sorveglia scompenso, aritmie, funzione renale, focolai e recupero nutrizionale; febbre o brividi ricorrenti richiedono nuove colture prima di antibiotici quando possibile. Ricaduta e reinfezione vengono distinte mediante cronologia e confronto microbiologico. La mortalità dipende soprattutto da shock, insufficienza cardiaca, agente, estensione, danno neurologico e comorbilità; la mancata chirurgia in presenza di indicazione identifica un gruppo ad alto rischio, ma il confronto osservazionale con gli operati risente fortemente della selezione.

Complicanze

Lo scompenso acuto può evolvere rapidamente in edema polmonare e shock quando la distruzione valvolare supera la capacità di compenso. La sepsi può aggiungere vasodilatazione e depressione miocardica, producendo un quadro misto nel quale pressione, perfusione e riempimento devono essere rivalutati continuamente. La stabilizzazione farmacologica è un ponte alla correzione quando esiste una lesione meccanica critica. Nel lungo termine, rigurgito residuo e danno ventricolare possono mantenere il rischio di scompenso anche dopo eradicazione microbiologica.

Le complicanze perivalvolari comprendono ascesso, pseudoaneurisma, fistola e deiscenza. L’ascesso può evolvere senza una vegetazione appariscente; la fistola crea uno shunt patologico e la deiscenza altera il supporto della protesi. Blocco atrioventricolare e aritmie possono segnalare estensione settale, mentre un dispositivo temporaneo tratta soltanto la conseguenza elettrica. La definizione anatomica mediante ecografia e TC è essenziale per pianificare una ricostruzione che elimini tutte le cavità infette.

Nel sistema nervoso centrale, ictus e emorragie possono derivare da embolizzazione, trasformazione emorragica, infezione della parete vascolare o ascessi. L’identificazione di un aneurisma infettivo modifica il rischio delle procedure e dell’anticoagulazione. Le lesioni silenti possono contribuire alla valutazione ma non hanno tutte lo stesso significato: microemorragie isolate non equivalgono a una grande emorragia recente. L’esito neurologico e la possibilità di recupero devono essere discussi insieme al rischio di nuovi emboli e al rischio cardiaco dell’attesa.

Milza, reni, intestino e arti possono subire infarti, ascessi o ischemie acute; le coronarie possono essere interessate da emboli o da complicanze anatomiche adiacenti. Nelle forme destre, embolie polmonari settiche, cavitazioni, ascessi ed empiema possono dominare il decorso respiratorio. Un focolaio metastatico può mantenere febbre e batteriemia anche dopo miglioramento della valvola. La ricerca guidata da sintomi e andamento evita sia di trascurare un serbatoio sia di attribuire ogni reperto radiologico a infezione attiva senza riscontro clinico.

Il danno renale può combinare sepsi, ipoperfusione, congestione, emboli, glomerulonefrite e nefrotossicità. Sedimento urinario, emodinamica, esposizione ai farmaci e imaging aiutano a distinguere i meccanismi. Un quadro immunologico può comprendere ipocomplementemia e autoanticorpi, talvolta simulando una vasculite: iniziare immunosoppressione senza riconoscere l’infezione può aggravare il processo. Parallelamente, insufficienza renale ed epatica modificano la terapia antimicrobica e antitrombotica, creando un circuito che richiede aggiustamenti tempestivi.

Le recidive possono riflettere persistenza di materiale infetto, ascesso non drenato, esposizione insufficiente o una nuova batteriemia. Il recupero dello stesso microrganismo orienta verso ricaduta, ma la distinzione può richiedere tipizzazione e confronto dei profili. Le tossicità tardive, le complicanze dell’accesso venoso, il sanguinamento e il decondizionamento prolungato sono parte dell’esito complessivo. La conclusione del ciclo antimicrobico deve quindi accompagnarsi a un piano per lesioni residue, prevenzione, riabilitazione e rapido accesso alla rivalutazione, non soltanto a una data di sospensione dei farmaci.