Endocardite infettiva: classificazione e forme cliniche

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’endocardite infettiva comprende infezioni che condividono una localizzazione endocardica ma differiscono per substrato, anatomia, agente e contesto di acquisizione. La classificazione serve a tradurre queste differenze in decisioni: quali microrganismi ricercare e coprire inizialmente, quale imaging utilizzare, quando rimuovere materiale e quali complicanze sorvegliare. Una definizione completa può quindi essere, per esempio, endocardite mitralica nativa da Staphylococcus aureus correlata all’assistenza, oppure endocardite aortica protesica tardiva a emocolture negative. Ciascun elemento aggiunge un’informazione che gli altri non contengono.

La monografia generale sviluppa il percorso comune di diagnosi e trattamento; le pagine dedicate approfondiscono valvola nativa, protesi valvolare, cuore destro, dispositivi cardiaci, valvola transcatetere, emocolture negative e forme fungine. Queste categorie si sovrappongono: un paziente può avere contemporaneamente una protesi, un dispositivo e un agente fungino, oppure infezioni destre e sinistre. L’inquadramento deve rappresentare questa complessità senza forzare ogni caso in una sola casella.

Le proporzioni dei diversi quadri dipendono dalla popolazione. Nei centri che trattano molti anziani, portatori di protesi e pazienti dializzati aumenta il peso delle infezioni sanitarie e del materiale; nelle popolazioni con uso iniettivo di sostanze sono più rappresentate le localizzazioni destre, senza esclusione del cuore sinistro. I registri contemporanei descrivono una malattia spesso complessa e gravata da comorbilità. La frequenza osservata in un centro di riferimento risente però anche dei trasferimenti per complicanze e chirurgia: non può essere interpretata come distribuzione universale della malattia o come probabilità individuale senza considerare il contesto.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

Nella valvola nativa, una superficie alterata da degenerazione, malformazione o danno emodinamico favorisce l’adesione su depositi piastrino-fibrinosi. Alcuni patogeni, soprattutto S. aureus, possono infettare una valvola senza lesione nota. L’assenza di materiale impiantato riduce uno dei serbatoi possibili, ma non elimina ascessi, distruzione o persistenza della batteriemia. La distinzione clinicamente utile è fra vegetazione limitata, danno del lembo e invasione oltre l’anulus: tre condizioni che possono richiedere strategie molto differenti pur condividendo la stessa definizione di endocardite nativa.

La protesi valvolare introduce superfici artificiali, suture e interfacce nelle quali può formarsi biofilm. L’infezione può interessare lembi, anello e tessuti circostanti, con perdita di supporto, deiscenza o ascesso. Il tempo dall’impianto aiuta a valutare contaminazione perioperatoria e colonizzazione successiva, ma la categoria precoce o tardiva non sostituisce anamnesi sanitaria e microbiologia. Le soglie temporali impiegate negli studi non sono tutte identiche. Una protesi vecchia può essere infettata da un patogeno sanitario resistente, mentre un’infezione relativamente precoce non prova automaticamente una trasmissione in sala operatoria.

La valvola transcatetere presenta un telaio e rapporti con i tessuti nativi diversi da quelli della protesi chirurgica. Vegetazioni possono localizzarsi sui lembi, sullo stent o su strutture adiacenti; gli artefatti rendono talvolta meno evidente la lesione. L’anzianità e le comorbilità, che spesso hanno motivato la scelta iniziale di TAVI, condizionano la tolleranza all’infezione e la fattibilità di un reintervento. La precedente decisione a favore di una procedura transcatetere non costituisce però, da sola, una dichiarazione permanente di inoperabilità: il nuovo problema anatomico deve essere rivalutato.

Nelle infezioni dei dispositivi elettronici, tasca, generatore, elettrocateteri e valvole costituiscono sedi collegate ma distinguibili. Un’infezione locale può estendersi lungo il sistema, mentre una batteriemia può colonizzarlo per via ematogena. La massa su un elettrocatetere non è necessariamente infetta e una transesofagea negativa non esclude un’infezione del dispositivo. La persistenza di materiale colonizzato spiega perché il controllo richieda frequentemente l’estrazione completa, non la sola sostituzione del generatore o una terapia antibiotica protratta. La necessità di stimolazione e quella di eradicare il focolaio devono essere pianificate insieme.

La distinzione fra cuore sinistro e destro anticipa soprattutto le conseguenze. Le lesioni mitro-aortiche possono causare scompenso sinistro, estensione perianulare ed embolie sistemiche; le tricuspidali producono rigurgito e disseminazione polmonare. L’infezione destra può compromettere respirazione e circolo anche senza una grave disfunzione ventricolare sinistra. L’uso iniettivo di sostanze, i cateteri e gli elettrocateteri sono contesti rilevanti, ma non esclusivi; cardiopatie congenite e condotti possono modificare ulteriormente sedi e flussi. La ricerca delle altre valvole rimane necessaria perché la distribuzione non è sempre unilaterale.

Il contesto di acquisizione distingue malattia comunitaria e correlata all’assistenza, comprendendo anche esposizioni sanitarie extraospedaliere. Dialisi, infusioni, accessi cronici e ricoveri recenti possono orientare verso stafilococchi resistenti o altri agenti selezionati dall’ambiente sanitario. La classificazione microbiologica aggiunge invece virulenza e sensibilità: S. aureus, streptococchi, enterococchi, Gram-negativi e funghi hanno esigenze terapeutiche differenti. La scelta empirica nasce dall’intersezione di questi elementi; non è corretto dedurla dal solo luogo in cui è stata misurata la prima febbre.

L’endocardite a emocolture negative non è una categoria patogenetica uniforme. Dopo antibiotici, l’agente può essere un comune stafilococco o streptococco reso non coltivabile; senza esposizione antimicrobica, aumentano il rilievo di test specifici e di microrganismi difficili da recuperare. Funghi e patogeni intracellulari richiedono percorsi diversi, mentre una massa sterile resta una diagnosi alternativa. La distinzione condiziona sia gli esami sia l’empirismo: trattare tutte le negatività con lo stesso schema significa confondere una limitazione del metodo con un’identità biologica.

Un’ulteriore distinzione riguarda infezione attiva ed esiti. Dopo cura può persistere una vegetazione organizzata o una valvola danneggiata, senza batteriemia o invasione in corso. Al contrario, un ascesso può mantenere attività anche quando il sangue è diventato negativo. La classificazione deve quindi includere risposta microbiologica, evoluzione anatomica e tolleranza emodinamica. Questa lettura dinamica evita di prolungare farmaci per una massa ormai sterile o di considerarne sufficiente la riduzione mentre progredisce un difetto meccanico.

Manifestazioni cliniche

Febbre, astenia, calo ponderale e segni di infiammazione possono comparire in tutte le forme, ma velocità e intensità riflettono agente e ospite più che il semplice nome della categoria. Una valvola nativa può essere distrutta in pochi giorni, mentre una protesi può presentare un’infezione subacuta con sintomi modesti. Nell’anziano, delirio, anoressia e perdita di autonomia possono precedere una sindrome infettiva riconoscibile. La soglia per gli accertamenti deve essere commisurata al rischio e alle esposizioni, non all’obbligo di osservare febbre alta o tutti i segni periferici classici.

Nel cuore sinistro, dispnea e scompenso possono segnalare rigurgito acuto. Un’ecografia con cavità non dilatate non rassicura se la lesione è recente e le pressioni sono elevate. Nel portatore di protesi, un nuovo leak, un cambiamento dei suoni o un peggioramento emodinamico richiedono confronto con gli esami precedenti. Nelle TAVI, dispnea e calo funzionale possono essere attribuiti erroneamente alla fragilità o allo scompenso già noto. La novità della traiettoria clinica è spesso più utile di un singolo sintomo considerato isolatamente.

Nel cuore destro predominano talvolta sintomi respiratori: dolore pleuritico, tosse, emottisi, infiltrati periferici e febbre possono derivare da emboli settici. Una successione di presunte polmoniti in un paziente con batteriemia o accesso venoso richiede di ricercare la sorgente cardiaca. Ascite e congestione sistemica indicano le conseguenze del rigurgito o del danno destro, ma possono comparire più tardi. Un evento embolico sistemico in un quadro ritenuto esclusivamente destro impone di cercare coinvolgimento sinistro, shunt o una diversa sorgente.

Nel paziente con dispositivo si ricercano dolore, tumefazione, secrezione ed erosione della tasca, senza limitare l’esame alla ferita. L’assenza di segni locali è compatibile con infezione ematogena degli elettrocateteri. La presenza di un dispositivo modifica inoltre il significato di una batteriemia persistente o recidivante, soprattutto da agenti capaci di aderire ai biomateriali. La valutazione deve documentare anche dipendenza dalla stimolazione, tipo e anzianità dei cateteri, perché questi dati condizionano il percorso di estrazione e reimpianto.

Le forme a colture negative possono manifestarsi con embolie, insufficienza valvolare o fenomeni immunologici, e quelle fungine con grandi vegetazioni e disseminazione; nessun pattern clinico sostituisce però l’identificazione. Anamnesi di antibiotici, contatto con animali, esposizioni occupazionali, condizioni abitative e immunosoppressione orientano test mirati. Dolore vertebrale, splenico o articolare suggerisce un focolaio secondario da integrare nel piano. La classificazione utile comprende quindi anche le complicanze già presenti, perché sono spesso queste a determinare l’urgenza più dell’agente ancora sconosciuto.

Accertamenti e diagnosi

Le basi comuni sono emocolture ed ecocardiografia. Il prelievo prima degli antibiotici e il volume adeguato migliorano la resa; nel paziente instabile, la raccolta deve essere rapida. L’ecografia transtoracica descrive lesione e funzione, ma la probabilità che un risultato negativo sia rassicurante varia con qualità e substrato. Una protesi o un dispositivo possono occultare il focolaio, mentre una vegetazione tricuspidale grande può essere ben visibile. La scelta della transesofagea e degli esami complementari deve partire dal limite concreto dello studio iniziale.

Nella forma nativa sinistra, la transesofagea approfondisce vegetazioni, perforazioni e complicanze perianulari, anche dopo una TTE positiva. Nella forma destra nativa chiaramente definita con immagini di alta qualità, può non essere sempre necessaria se non esistono ulteriori quesiti. In caso di sospetto persistente con studio negativo o dubbio, la ripetizione generalmente entro 5-7 giorni, o prima se il quadro peggiora, cerca evoluzione e lesioni inizialmente invisibili. La PET negativa ha una capacità di esclusione limitata per piccole vegetazioni native e non deve sostituire questa rivalutazione.

Nella forma protesica, ecografia, TC e imaging metabolico sono spesso complementari. La TC definisce estensione perianulare e rapporti anatomici; la PET può sostenere l’infezione in un’anatomia poco leggibile all’ecografia. Pattern di captazione, periodo postoperatorio e materiali impiantati devono essere considerati per distinguere infezione e infiammazione sterile. La presenza di un nuovo rigurgito paravalvolare o deiscenza aumenta il sospetto, ma è necessario il confronto con il controllo postoperatorio: una perdita già nota non dimostra una nuova infezione.

Nelle infezioni del dispositivo, microbiologia e segni di tasca possono avere un peso decisivo anche quando gli elettrocateteri non mostrano vegetazioni. Viceversa, una massa isolata non prova infezione. Imaging metabolico e ricerca delle altre fonti aiutano nei casi incerti; il materiale estratto deve essere analizzato con attenzione alla contaminazione e al tragitto attraverso una tasca infetta. La valutazione non si conclude con l’identificazione di un patogeno: serve stabilire quali componenti siano coinvolte e se coesista una valvulopatia infetta che richieda chirurgia.

I criteri Duke-ISCVID 2023 e quelli ESC 2023 aggiornano la classificazione, ma conservano differenze. Duke-ISCVID include nuovi agenti tipici in presenza di materiale, diagnostica molecolare e specifiche evidenze chirurgiche; per la PET protesica considera anche l’intervallo dall’impianto. ESC ammette pattern protesici patologici come maggiori indipendentemente da quel limite temporale, con interpretazione esperta. Non si devono selezionare gli elementi più favorevoli dei due sistemi per costruire una diagnosi ibrida. Il referto deve indicare quale sistema viene applicato e quali prove sostengono le categorie.

Combinazioni cliniche della classificazione Duke-ISCVID 2023:

• Definita: due criteri maggiori, oppure un maggiore e tre minori, oppure cinque minori.
• Possibile: un maggiore e un minore, oppure tre minori, in assenza dei requisiti per definita o rigettata.
• La conferma patologica costituisce una via distinta; più esami concordanti della stessa categoria di imaging non sono criteri maggiori indipendenti.

La microbiologia mirata completa il percorso quando il sangue resta negativo o l’agente ha caratteristiche particolari. Il tessuto chirurgico deve essere suddiviso per coltura, istologia e test molecolari prima della fissazione. Sierologie e PCR vanno scelte secondo esposizioni e probabilità, evitando di interpretare una positività isolata come prova universale di attività. L’imaging extracardiaco ricerca lesioni che spiegano i sintomi o cambiano trattamento e chirurgia: un ascesso splenico, una spondilodiscite e un’emorragia cerebrale pongono problemi diversi. Il mancato raggiungimento della categoria definita non dimostra un’endocardite sterile.

Trattamento e prognosi

La scelta antimicrobica dipende dall’intersezione fra agente e substrato. Gli antibiotici attivi su uno streptococco sensibile possono essere adeguati su nativa e protesi, ma con durate differenti; la protesica stafilococcica pone invece problemi aggiuntivi di biofilm e associazioni. Le forme sanitarie richiedono una copertura empirica coerente con resistenze ed esposizioni. Appena è disponibile una diagnosi microbiologica affidabile, il trattamento viene ristretto e dosato per ottenere esposizione adeguata. La classificazione serve a giustificare queste scelte, non a mantenere un empirismo ampio dopo che il quesito è stato risolto.

Gli schemi abbreviati non sono trasferibili fra categorie. Alcune forme native streptococciche o destre possono rientrare in regimi brevi solo rispettando criteri rigorosi; una protesi, un ascesso o un focolaio metastatico cambiano l’applicabilità. La prosecuzione orale dopo fase endovenosa è invece una questione di selezione clinica e farmacologica, non un sinonimo di terapia breve. Il trial POET sostiene combinazioni definite in pazienti stabili con endocardite sinistra selezionata, comprese alcune protesi; non autorizza l’estensione a infezione non controllata, assorbimento incerto o microrganismi non rappresentati.

La chirurgia valvolare risponde a insufficienza cardiaca, infezione non controllata e rischio embolico. Nella protesica, deiscenza e invasione perianulare rendono spesso necessario rimuovere materiale e ricostruire il supporto. Nella nativa, una riparazione può essere possibile se consente debridement completo e funzione affidabile. Nelle forme destre, il bilancio considera soprattutto infezione persistente, emboli polmonari ricorrenti e rigurgito non tollerato, senza trasferire automaticamente soglie e indicazioni della mitrale. Anatomia e conseguenze devono rimanere esplicite nella decisione.

L’estrazione del dispositivo è una strategia di controllo del focolaio distinta dalla sostituzione di una valvola. Comprende la pianificazione di rimozione completa, supporto temporaneo se necessario e rivalutazione dell’indicazione al reimpianto. La sola terapia antibiotica soppressiva può essere una scelta di salvataggio quando l’eradicazione non è realizzabile, ma non equivale alla cura definitiva. Anche nelle protesi non operabili, obiettivi e limiti della soppressione devono essere chiari. La definizione di inoperabilità richiede confronto fra rischio dell’intervento e decorso atteso senza controllo anatomico.

Il rischio neurologico modifica la tempistica nelle forme con embolizzazione sistemica. Un ictus ischemico senza emorragia non impone sempre di ritardare una forte indicazione cardiaca; un’emorragia o un aneurisma infettivo possono richiedere una diversa sequenza. Anticoagulazione e antiaggregazione non vengono avviate per prevenire il distacco delle vegetazioni. Nei portatori di protesi meccaniche, l’indicazione preesistente viene gestita separatamente, bilanciando trombosi del dispositivo, sanguinamento e necessità chirurgiche. La categoria protesica aggiunge quindi un problema terapeutico che una nativa può non avere.

La prognosi non è una proprietà fissa della categoria. Una forma destra non complicata può avere possibilità di cura medica favorevoli, ma una malattia destra con emboli ricorrenti, insufficienza respiratoria e batteriemia persistente è un quadro grave. Analogamente, una protesi aumenta complessità senza rendere futile ogni trattamento. Agente, shock, danno d’organo, estensione e possibilità di controllo sono determinanti più precisi. Il follow-up deve conservare questi dati e sorvegliare funzione residua, recidive e porte d’ingresso, includendo prevenzione sanitaria e cura delle dipendenze quando pertinenti.

Complicanze

Le complicanze meccaniche cambiano con il substrato: perforazione e rottura cordale nelle native, deiscenza e leak nelle protesi, distruzione anulare e fistole in entrambe. La risposta clinica agli antibiotici può precedere o divergere dall’evoluzione del danno valvolare. Un paziente afebbrile può quindi richiedere un intervento urgente se il rigurgito diventa intollerabile. Questa dissociazione rende necessario seguire separatamente controllo microbiologico e funzione cardiaca.

La disseminazione embolica segue i flussi e può creare focolai capaci di sostenere l’infezione. Nelle forme sinistre, cervello e visceri condizionano spesso prognosi e tempi; in quelle destre, polmoni e pleura possono dominare la gravità. Un’infezione fungina o una vegetazione molto mobile può mantenere un rischio importante anche senza il quadro valvolare più appariscente. L’evento deve essere caratterizzato nella sede e nel meccanismo, perché ischemia, ascesso ed emorragia non richiedono la stessa gestione.

La persistenza e la recidiva sono favorite da materiale colonizzato, ascessi, esposizione insufficiente e sorgenti non controllate. Un nuovo isolamento dello stesso agente richiede confronto microbiologico e ricerca del serbatoio; un’infezione da agente differente orienta maggiormente verso una nuova esposizione. Nel paziente con protesi e dispositivo, il recupero apparente della valvola non esclude che un altro componente mantenga il focolaio. La classificazione anatomica deve quindi essere riesaminata quando la traiettoria non corrisponde alla risposta attesa.

Insufficienza renale, tossicità, sanguinamento e decondizionamento attraversano tutte le categorie e possono limitare i trattamenti. Nei pazienti fragili, la perdita di autonomia può essere rilevante quanto il risultato microbiologico; nei pazienti con dipendenza, l’assenza di continuità dopo dimissione favorisce nuove esposizioni. Un piano conclusivo deve dunque comprendere ciò che rimane della cardiopatia, ciò che ha causato la batteriemia e ciò che può ostacolare l’aderenza. La guarigione dell’episodio non elimina automaticamente la predisposizione alla successiva infezione.