Fibrosi endomiocardica

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La fibrosi endomiocardica è una cardiomiopatia caratterizzata da ispessimento fibroso dell’endocardio e del miocardio subendocardico, prevalentemente nelle regioni apicali e di afflusso di uno o di entrambi i ventricoli. La retrazione della cavità, l’alterazione dell’apparato atrioventricolare e la ridotta distensibilità producono una combinazione di fisiologia restrittiva e insufficienza valvolare. La funzione sistolica globale può rimanere relativamente conservata anche quando la portata anterograda è bassa, perché il problema comprende la perdita di volume ventricolare utile e l’aumento delle pressioni necessarie al riempimento.

Il termine viene utilizzato soprattutto per la malattia descritta nelle aree tropicali, la cui eziologia rimane incompletamente definita. Non deve essere confuso con una qualunque cicatrice miocardica né con la fase fibrotica dell’endocardite di Loeffler. I quadri possono condividere alcuni aspetti morfologici, ma non è dimostrato che ogni fibrosi endomiocardica endemica derivi da una sindrome ipereosinofila. Specificare il contesto evita di dedurre un’indicazione a corticosteroidi o terapia ematologica dalla sola somiglianza dell’imaging.

La distribuzione geografica comprende focolai in Africa subsahariana, Asia e America Latina, con notevoli differenze anche fra comunità vicine e variazioni nel tempo. Bambini, adolescenti e giovani adulti possono essere colpiti, ma la malattia viene riconosciuta anche più tardi e fuori dalle aree endemiche. In uno studio ecocardiografico del 2008 su 1.063 abitanti di una comunità rurale del Mozambico, la prevalenza osservata fu del 19,8%; il dato documenta la rilevanza di quel focolaio e non rappresenta la prevalenza dell’intero continente. La diagnosi tardiva e l’accesso limitato alla cardiochirurgia condizionano pesantemente gli esiti delle popolazioni più colpite.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

L’eziologia è verosimilmente multifattoriale, ma nessuna ipotesi spiega da sola distribuzione, suscettibilità e andamento della malattia. Sono state studiate condizioni ambientali, stato nutrizionale, infezioni, risposta immunitaria ed esposizioni specifiche, spesso attraverso osservazioni associative. La concentrazione in comunità svantaggiate indica un contesto epidemiologico importante, senza identificare un singolo agente causale. Anche l’eosinofilia è stata proposta come passaggio patogenetico, ma non è costante né sufficientemente documentata in tutti i pazienti. Le ipotesi biologiche devono pertanto essere distinte dai bersagli terapeutici effettivamente dimostrati.

La lesione consolidata consiste in tessuto fibroso denso che riveste la superficie interna ventricolare e può estendersi al miocardio adiacente. La distribuzione predilige apici e regioni di afflusso, con relativo risparmio dei tratti di efflusso in molte forme tipiche. Trombi aderenti possono sovrapporsi e, organizzandosi, contribuire alla deformazione della cavità. L’istologia di una lesione avanzata documenta bene la cicatrice, ma può non conservare i segni del processo che l’ha iniziata. L’assenza di un infiltrato specifico in questa fase non risolve retrospettivamente l’eziologia.

L’obliterazione apicale riduce il volume disponibile al riempimento e modifica la geometria ventricolare. Nel ventricolo destro, la retrazione dell’apice può lasciare una cavità funzionale piccola con notevole dilatazione atriale; nel sinistro, l’accorciamento e il restringimento della camera limitano la gittata anche senza una grave riduzione della contrattilità del miocardio residuo. La parete fibrosa offre inoltre una resistenza crescente alla distensione. Questi due meccanismi, perdita di volume e aumento della rigidità, spiegano perché la valutazione non possa limitarsi alla frazione di eiezione.

Il coinvolgimento dei muscoli papillari, delle corde e della superficie ventricolare dei lembi determina aderenza e retrazione dell’apparato sottovalvolare. La mitrale o la tricuspide non riescono più a coaptare normalmente e si sviluppa rigurgito, spesso importante. Il difetto aggiunge sovraccarico atriale e riduce la portata anterograda; al tempo stesso, una valvola apparentemente mobile in alcune porzioni può essere funzionalmente compromessa dall’ancoraggio delle altre. La distinzione fra lesione del lembo e deformazione dell’apparato di sostegno è essenziale per comprendere il meccanismo e pianificare una riparazione.

La restrizione diastolica produce un riempimento iniziale relativamente rapido, sostenuto dall’elevata pressione atriale, seguito da una brusca limitazione quando la cavità raggiunge il volume consentito dalla parete rigida. La pressione telediastolica aumenta e la riserva di riempimento durante sforzo si riduce. Un piccolo incremento di volume può accentuare la congestione, mentre una sottrazione eccessiva può ridurre la gittata. Il paziente vive quindi in un intervallo emodinamico ristretto, nel quale frequenza, ritmo, volemia e funzione del ventricolo opposto assumono particolare importanza.

Nelle forme prevalentemente destre, l’aumento della pressione atriale si trasmette al sistema venoso e al fegato, con ascite e congestione sistemica. Il flusso polmonare efficace può essere limitato dalla piccola cavità e dal rigurgito tricuspidale, per cui i segni periferici possono essere sproporzionati rispetto alla congestione polmonare. Nelle forme sinistre, elevate pressioni atriali e insufficienza mitralica causano ipertensione venosa polmonare; se persistenti, aumentano il carico del ventricolo destro. Le forme biventricolari combinano i due meccanismi e possono compromettere la portata senza una dilatazione ventricolare marcata.

La dilatazione atriale favorisce aritmie e stasi, mentre la superficie endocardica alterata e le zone scarsamente perfuse favoriscono trombosi. Il trombo può ricoprire la fibrosi e accentuare l’apparente obliterazione. La perdita della contrazione atriale durante fibrillazione atriale e la riduzione del tempo diastolico durante tachicardia possono precipitare lo scompenso. Il rischio trombotico deriva dunque da anatomia, ritmo e flusso, con un peso che varia nel singolo paziente e non può essere dedotto dalla sola presenza di una placca endocardica.

Manifestazioni cliniche

La malattia può rimanere paucisintomatica nelle fasi iniziali e venire identificata durante un esame eseguito per un soffio o nell’ambito di uno screening. Quando la riserva emodinamica si riduce, compaiono affaticabilità, dispnea da sforzo, palpitazioni e rallentamento della crescita nei bambini. La progressione non è necessariamente uniforme: periodi di apparente stabilità possono essere interrotti da aritmie, infezioni, anemia o altre condizioni che aumentano la richiesta di portata. Il peggioramento clinico va quindi interpretato cercando sia l’evoluzione anatomica sia un fattore precipitante correggibile.

Nella forma destra, l’ascite può essere il segno dominante, associata a epatomegalia, distensione giugulare ed edemi di grado variabile. La relativa scarsità di sintomi respiratori può indirizzare inizialmente verso una malattia epatica o addominale. Un impulso venoso marcato, segni di rigurgito tricuspidale e un atrio destro molto dilatato aiutano a ricostruire la causa cardiaca. Il liquido ascitico e gli esami epatici possono contribuire alla valutazione, ma la diagnosi richiede il collegamento con l’emodinamica e con l’anatomia del cuore.

Nelle forme sinistre prevalgono dispnea e ortopnea, con possibile congestione polmonare e segni di insufficienza mitralica. La bassa portata può manifestarsi come astenia, estremità fredde e ridotta tolleranza allo sforzo, anche quando la pressione arteriosa a riposo è mantenuta. Nei quadri biventricolari, congestione sistemica e polmonare si associano e possono produrre un deterioramento nutrizionale importante. L’intensità dei soffi non misura da sola la severità del rigurgito, perché dipende anche da differenze pressorie, portata e condizioni di carico.

Palpitazioni e irregolarità del polso possono segnalare fibrillazione atriale o altre tachiaritmie; presincope e sincope richiedono una valutazione del ritmo e della portata. Gli eventi embolici possono presentarsi con deficit neurologici, ischemia periferica o sintomi viscerali; nelle lesioni destre, un trombo può alimentare il circolo polmonare. È necessario ricostruire l’esordio e documentare la sede dell’evento, poiché non ogni dolore addominale in un paziente con ascite è congestizio e non ogni peggioramento respiratorio è dovuto alle pressioni di riempimento.

L’anamnesi comprende provenienza e soggiorni, età all’esordio, storia familiare, precedenti episodi di eosinofilia e trattamenti, senza trasformare la geografia in un criterio diagnostico sufficiente. Nell’esame obiettivo si valutano crescita e stato nutrizionale, perfusione, pressione venosa, fegato, ascite, edemi e segni valvolari. Il confronto con la capacità funzionale abituale è utile per riconoscere un deterioramento che può essere graduale e sottostimato dal paziente. Nei bambini, la riduzione spontanea dell’attività può mascherare la gravità fino alla comparsa di segni più evidenti.

Accertamenti e diagnosi

L’ecocardiografia è il cardine diagnostico. Deve descrivere ispessimento endocardico, distribuzione delle placche, apici, cavità funzionali, trombi, atri e apparato atrioventricolare. L’accorciamento delle proiezioni apicali può simulare una perdita di volume o nascondere una lesione; è quindi necessario ricercare l’apice anatomico in più piani. Un ventricolo destro piccolo con grande atrio non va interpretato automaticamente come cardiopatia congenita: la presenza di retrazione apicale e aderenza dell’apparato tricuspidale suggerisce un diverso meccanismo. Il contrasto ecografico può essere utile quando il bordo endocardico o un trombo non sono ben distinguibili.

Il Doppler valuta rigurgito, flussi di riempimento, funzione anulare e pressioni polmonari stimate. La severità funzionale deriva dall’integrazione fra restrizione, volume sistolico anterogrado e valvulopatia; la sola frazione di eiezione può sottostimarla. Sono stati proposti criteri ecocardiografici che combinano reperti maggiori e minori e un punteggio di estensione/severità, utilizzati anche negli studi epidemiologici. La loro applicazione deve rispettare le definizioni originali, senza convertire un singolo segno aspecifico in diagnosi certa.

Criteri ecocardiografici maggiori del sistema di Mocumbi, ripresi nel documento EACVI/DICSBC del 2025:

• Placche endomiocardiche di spessore superiore a 2 mm: 2 punti.
• Sottili placche endomiocardiche, di spessore pari o inferiore a 1 mm, in più di una parete ventricolare: 3 punti.
• Obliterazione dell’apice ventricolare destro o sinistro: 4 punti.
• Trombi o contrasto spontaneo in assenza di grave disfunzione ventricolare: 4 punti.
• Retrazione dell’apice ventricolare destro con incisura caratteristica: 4 punti.
• Disfunzione atrioventricolare da aderenza dell’apparato valvolare alla parete: da 1 a 4 punti secondo severità.

Criteri ecocardiografici minori dello stesso sistema:

• Sottile placca endomiocardica limitata a una parete ventricolare: 1 punto.
• Pattern di riempimento restrittivo attraverso mitrale o tricuspide: 2 punti.
• Apertura diastolica della valvola polmonare: 2 punti.
• Ispessimento diffuso del lembo mitralico anteriore: 1 punto.
• Atrio dilatato con ventricolo di dimensioni normali: 2 punti.
• Movimento a M del setto interventricolare e parete posteriore piatta: 1 punto.
• Aumentata ecogenicità della banda moderatrice o di altre bande intraventricolari: 1 punto.

Nel sistema proposto, la diagnosi definita richiede almeno due criteri maggiori oppure un criterio maggiore associato a due minori. Il punteggio descrive una forma lieve sotto 8 punti, moderata fra 8 e 15 e severa oltre 15. La classificazione favorisce una descrizione riproducibile e il confronto fra popolazioni; non è un algoritmo autonomo per decidere la chirurgia. Un paziente con importanti sintomi e valvulopatia deve essere valutato sulla propria anatomia ed emodinamica, mentre un punteggio elevato non risolve da solo il problema della reversibilità e del rischio operatorio.

La risonanza cardiaca definisce volumi, distribuzione della fibrosi, trombi e miocardio residuo. L’enhancement tardivo subendocardico può disegnare il rivestimento patologico delle cavità; quando un trombo ricopre la fibrosi, la stratificazione fra miocardio, strato fibroso contrastato e materiale trombotico poco o non contrastato può produrre il cosiddetto aspetto a doppia V. Il segno è utile nel contesto appropriato, ma la sua assenza non esclude la malattia. La descrizione dell’estensione e dei rapporti con l’apparato sottovalvolare è spesso più utile di una semplice etichetta diagnostica, soprattutto prima della discussione chirurgica.

La caratterizzazione tissutale distingue la cicatrice da una possibile componente infiammatoria o da un trombo recente, nei limiti della metodica. L’enhancement tardivo indica espansione dello spazio extracellulare e non dimostra da solo attività infiammatoria. La presenza di edema, biomarcatori di lesione o eosinofilia significativa richiede invece una rivalutazione eziologica, perché potrebbe identificare una condizione diversa o sovrapposta suscettibile di trattamento causale. Nel follow-up, l’imaging va confrontato con funzione, sintomi e terapie, evitando di interpretare piccole differenze tecniche come progressione biologica.

ECG e monitoraggio del ritmo ricercano dilatazione atriale elettrica, fibrillazione atriale e altre anomalie; radiografia e laboratorio contribuiscono alla valutazione della congestione e delle conseguenze d’organo. Emocromo con formula, funzione renale ed epatica, elettroliti e peptidi natriuretici definiscono il contesto, ma non esiste un marcatore ematico specifico di fibrosi endomiocardica. Un’eosinofilia persistente richiede il proprio percorso diagnostico e non va considerata una conferma automatica della forma endemica. Allo stesso modo, esami infiammatori normali sono compatibili con una cicatrice emodinamicamente grave.

La diagnosi differenziale con ipertrofia apicale si basa sul riconoscimento del miocardio ispessito rispetto a una cavità occupata da fibrosi e trombo; la CMR può risolvere un’ecografia dubbia. Nei trombi postinfartuali, distribuzione della cicatrice e anomalie della cinetica seguono più spesso un territorio coronarico. Le trabecolature e i recessi della non compattazione devono essere distinti dalle masse che obliterano la cavità. Nelle forme destre, la malattia di Ebstein presenta un’anomalia di inserzione della tricuspide, diversa dall’aderenza acquisita dell’apparato a una parete fibrotica.

Il confronto con la costrizione pericardica richiede attenzione a variazioni respiratorie dei flussi, interdipendenza ventricolare, velocità anulari e anatomia pericardica. La sola presenza di ascite o di un riempimento restrittivo non distingue le due condizioni. Nella costrizione, il vincolo pericardico accentua la competizione fra i ventricoli durante la respirazione; nella restrizione endomiocardica il limite principale è interno alla parete e alla cavità. Questa differenza orienta la ricerca di spostamento respiratorio del setto e di variazioni reciproche del riempimento. Valvulopatie importanti, fibrillazione atriale e condizioni miste possono però rendere meno leggibili i reperti.
Nei casi complessi, cateterismo con analisi simultanea delle pressioni ventricolari e della loro relazione con la respirazione può chiarire il meccanismo, insieme all’imaging. Il reperto di dip-and-plateau non è esclusivo della costrizione. Lo studio invasivo viene inoltre considerato quando serve a definire pressioni polmonari, resistenze, portata o rischio prima di un intervento.

La biopsia non è obbligatoria quando anatomia e contesto sono tipici e il risultato non modificherebbe la gestione. La distribuzione focale limita la sensibilità e la presenza di trombi o di una cavità deformata può aumentare le difficoltà procedurali. Un campionamento diventa più pertinente se occorre distinguere una malattia attiva trattabile o una diagnosi alternativa. Il tessuto ottenuto durante chirurgia deve essere studiato per definire fibrosi, trombosi organizzata e possibili componenti specifiche, ricordando che la fase terminale può non conservare informazioni sufficienti sulla causa iniziale.

Trattamento e prognosi

Non è disponibile una terapia farmacologica dimostrata capace di rimuovere la fibrosi endomiocardica consolidata. Il trattamento medico mira a controllare congestione, aritmie e tromboembolismo e a mantenere lo stato funzionale, mentre l’eventuale correzione anatomica richiede valutazione chirurgica. Corticosteroidi, farmaci antiparassitari o terapie ematologiche trovano indicazione quando esiste una causa specifica documentata o fortemente sostenuta, non per il solo aspetto fibrotico. Le ipotesi sperimentali sui meccanismi della fibrogenesi non devono essere presentate come trattamenti clinicamente validati.

La decongestione utilizza diuretici con titolazione su peso, sintomi, pressione venosa, perfusione, funzione renale ed elettroliti. In un ventricolo piccolo e rigido, un’eccessiva riduzione del precarico può abbassare la portata pur migliorando edemi e ascite. La gestione del sodio e dei liquidi deve essere adattata al quadro, evitando restrizioni indiscriminate che aggravino lo stato nutrizionale. L’ascite refrattaria richiede una rivalutazione del carico emodinamico e delle possibilità di correzione; eventuali procedure evacuative affrontano il sintomo e non il meccanismo cardiaco che lo mantiene.

La fibrillazione atriale può essere particolarmente mal tollerata per perdita del contributo atriale e variazione del tempo di riempimento. La scelta fra controllo del ritmo e della frequenza considera durata dell’aritmia, dimensioni atriali, probabilità di mantenere il ritmo sinusale e condizioni emodinamiche. Una frequenza troppo elevata riduce il riempimento, mentre un rallentamento eccessivo può diminuire la portata quando il volume sistolico è poco modificabile. Farmaci e dosi devono essere valutati su questa fisiologia, non soltanto sul numero di battiti.

L’anticoagulazione viene discussa in presenza di trombi, embolie pregresse attribuibili al cuore, fibrillazione atriale e altre indicazioni definite. Il rischio di sanguinamento può essere aumentato da congestione epatica, insufficienza renale, malnutrizione e difficoltà di monitoraggio. La scelta deve quindi comprendere fattibilità e continuità della cura, soprattutto nelle aree con accesso sanitario limitato. Una placca fibrosa isolata non costituisce di per sé un’indicazione universale; nei pazienti trattati, durata e intensità vengono rivalutate sulla base della sorgente e dell’evoluzione clinica.

La chirurgia combina, quando necessario, endocardiectomia e riparazione o sostituzione mitralica o tricuspidale. L’obiettivo è recuperare volume cavitario utile e migliorare riempimento e flusso anterogrado, affrontando contemporaneamente il rigurgito. La sola sostituzione valvolare può lasciare una restrizione importante se la cavità resta obliterata; viceversa, la resezione endocardica senza correzione di un apparato irreversibilmente deformato può non risolvere la congestione. L’estensione al miocardio, la possibilità di un piano di dissezione e la funzione del ventricolo residuo condizionano il risultato.

La selezione considera sintomi, distribuzione mono- o biventricolare, rigurgito, pressioni polmonari, funzione renale ed epatica, stato nutrizionale e rischio tecnico. Una valutazione prima del danno d’organo avanzato può preservare opportunità che si riducono nei pazienti con cachessia e insufficienza biventricolare severa. Le serie chirurgiche suggeriscono beneficio in pazienti selezionati, ma risentono dell’esperienza dei centri e della selezione e non forniscono una soglia universale di intervento. La scelta della protesi tiene conto anche della possibilità di anticoagulazione affidabile e, nei giovani, delle conseguenze a lungo termine.

Nei pazienti non correggibili o con insufficienza cardiaca refrattaria, il trapianto può essere considerato in contesti selezionati, valutando malattie associate e danni extracardiaci. Anche l’assistenza meccanica è condizionata da cavità piccole, anatomia deformata e coinvolgimento del ventricolo destro, che possono rendere meno semplice l’applicazione delle strategie utilizzate nella cardiomiopatia dilatativa. La pianificazione deve quindi precedere un deterioramento terminale quando esistono possibilità realistiche di cura avanzata. Dove queste risorse non sono accessibili, il controllo dei sintomi e delle complicanze mantiene un ruolo essenziale.

La prognosi varia con estensione, fase alla diagnosi, aritmie, trombosi e accesso alla correzione. I risultati delle coorti ospedaliere avanzate non descrivono automaticamente il decorso di una lesione lieve identificata nello screening. Il follow-up valuta capacità funzionale, crescita nei bambini, congestione, ritmo, rigurgito e volumi, mantenendo confrontabili le acquisizioni ecocardiografiche. Dopo chirurgia si sorvegliano funzione residua, protesi o riparazione e possibile ricomparsa delle lesioni. La stabilità dei sintomi non esclude un deterioramento graduale se il paziente ha ridotto spontaneamente le proprie attività.

Complicanze

Lo scompenso avanzato può produrre congestione epatica cronica, insufficienza renale e malnutrizione. L’elevata pressione venosa e la bassa portata agiscono insieme, riducendo la tolleranza ai diuretici e aumentando il rischio delle procedure. Nei pazienti con forma sinistra, l’ipertensione polmonare e il sovraccarico del ventricolo destro possono trasformare un coinvolgimento prevalentemente monolaterale in un problema funzionalmente biventricolare. La gravità del danno extracardiaco diventa allora un determinante della possibilità di correzione, oltre che della prognosi spontanea.

Le complicanze tromboemboliche comprendono ictus e ischemie viscerali o periferiche nelle sorgenti sinistre, embolia polmonare nelle sorgenti destre e ulteriori eventi legati alla fibrillazione atriale. Un trombo stratificato può essere poco mobile ma contribuire alla riduzione cavitaria; una componente recente può avere un comportamento diverso. Dopo un evento è necessario rivalutare la sorgente e la protezione antitrombotica, considerando anche il rischio emorragico del territorio colpito. La semplice scomparsa della massa non garantisce l’eliminazione delle condizioni anatomiche che ne hanno favorito la formazione.

Le aritmie atriali sono favorite dalla dilatazione e possono precipitare la congestione; aritmie ventricolari e disturbi di conduzione richiedono una valutazione individuale del substrato e della funzione. L’insufficienza valvolare può diventare il principale elemento di instabilità anche quando la fibrosi non mostra una chiara progressione all’imaging. Questi meccanismi aiutano a spiegare peggioramenti clinici senza grandi modificazioni dello spessore endocardico e impediscono di usare un solo parametro anatomico come indicatore di tutta la malattia.

Dopo endocardiectomia e chirurgia valvolare possono persistere restrizione, rigurgito, disfunzione ventricolare e rischio trombotico, oltre alle complicanze proprie delle protesi. Sanguinamento, alterazioni elettrolitiche e peggioramento renale possono complicare la terapia medica. La riabilitazione e il recupero nutrizionale devono essere integrati con il controllo cardiologico, perché un miglioramento anatomico non restituisce immediatamente capacità muscolare e autonomia. Nei pazienti giovani, la continuità del follow-up deve accompagnare crescita, transizione alle cure dell’adulto e pianificazione di condizioni che aumentano il carico circolatorio, compresa una futura gravidanza.