Endocardite su valvola nativa

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’endocardite su valvola nativa è l’infezione di una valvola non sostituita da protesi, con possibile estensione a corde, muscoli papillari, anulus e strutture adiacenti. Può svilupparsi su una valvola degenerativa, congenitamente anomala o danneggiata da malattia reumatica, ma anche in assenza di una cardiopatia precedentemente riconosciuta. La lesione caratteristica è una vegetazione infetta, alla quale possono associarsi perforazione, rottura cordale e invasione perivalvolare. L’assenza di materiale artificiale non rende quindi il quadro necessariamente meno aggressivo o più facilmente curabile con soli antibiotici.

Le localizzazioni mitralica e aortica espongono soprattutto a rigurgito sinistro, scompenso ed embolizzazione sistemica; quelle tricuspidali, e più raramente polmonari, hanno una fisiopatologia e indicazioni specifiche approfondite nella pagina sull’endocardite del cuore destro. La sede deve essere specificata insieme ad agente e contesto di acquisizione. Una forma nativa da Staphylococcus aureus correlata all’assistenza è diversa da una forma streptococcica subacuta comunitaria, anche quando entrambe interessano la mitrale. Il piano terapeutico nasce da queste differenze e dalle complicanze presenti.

L’epidemiologia riflette l’età e il sistema sanitario. Nei Paesi ad alto reddito, degenerazione valvolare, emodialisi, accessi vascolari ed esposizioni sanitarie hanno accresciuto il peso degli stafilococchi e delle comorbilità; altrove la cardiopatia reumatica resta un substrato rilevante. La comparsa di sintomi a domicilio non esclude un’acquisizione sanitaria. Le coorti contemporanee documentano una malattia eterogenea, nella quale la prognosi dipende da insufficienza cardiaca, invasione, agente, danno embolico e possibilità di intervento più che dalla sola distinzione fra nativa e protesica.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

Il substrato classico è un’alterazione endoteliale favorita da stress di taglio, getti anomali e lesioni valvolari. Sulla matrice esposta si depositano piastrine e fibrina, creando un sito al quale possono aderire microrganismi durante una batteriemia. Degenerazione calcifica, bicuspidia aortica, prolasso con rigurgito e precedenti danni infettivi sono esempi di predisposizione. La colonizzazione non è però un esito obbligato di ogni batteriemia: contano durata, inoculo, capacità adesiva e difese dell’ospite. Una valutazione della porta d’ingresso deve pertanto cercare anche fonti persistenti, come un catetere o una lesione cutanea, anziché fermarsi a una procedura remota.

Staphylococcus aureus può invadere endotelio e tessuti anche senza una valvulopatia nota e tende a produrre un decorso rapido, con distruzione e focolai metastatici. La batteriemia stafilococcica richiede una ricerca attiva della localizzazione endocardica, soprattutto se persistente, senza fonte controllata o associata a emboli. Staphylococcus lugdunensis può comportarsi in modo aggressivo pur appartenendo agli stafilococchi coagulasi-negativi. Per contro, altri coagulasi-negativi isolati sporadicamente richiedono una valutazione della possibile contaminazione: specie, numero di set, cronologia e quadro clinico devono essere considerati insieme.

Gli streptococchi orali sono spesso associati a decorso subacuto e substrati predisponenti, ma l’identificazione di gruppo non basta a definire la terapia: la sensibilità deve essere documentata. S. gallolyticus orienta verso una ricerca colorettale, mentre Granulicatella e Abiotrophia richiedono attenzione a difficoltà colturali e suscettibilità. La salute orale è rilevante perché batteriemie ripetute possono derivare anche dalle attività quotidiane in presenza di infiammazione gengivale. Questo meccanismo spiega perché la prevenzione non possa essere ridotta alla profilassi di una singola procedura dentaria.

Enterococcus faecalis è importante nell’anziano e in presenza di patologie o procedure gastrointestinali e genitourinarie. Batteriemia recidivante, assenza di una fonte chiara e lesioni valvolari aumentano la probabilità di localizzazione cardiaca. Gli enterococchi mostrano caratteristiche di tolleranza che rendono rilevanti le associazioni sinergiche e la resistenza aminoglicosidica ad alto livello. HACEK, altri Gram-negativi, funghi e patogeni intracellulari sono meno frequenti ma richiedono percorsi specifici. Le colture negative dopo antibiotici restano compatibili con i comuni agenti batterici e non identificano automaticamente uno di questi microrganismi meno usuali.

Nella vegetazione, microrganismi e matrice piastrino-fibrinosa formano un focolaio con elevato inoculo e zone a bassa attività metabolica. La superficie può continuare a rilasciare batteri ed emboli mentre il centro è relativamente protetto dalla risposta dell’ospite. La sensibilità dell’isolato è quindi necessaria ma non sufficiente a prevedere eradicazione: esposizione, durata e presenza di cavità ascessuali sono altrettanto rilevanti. L’infezione può attraversare il lembo o l’anulus e trasformare una lesione apparentemente localizzata in una malattia invasiva, con conseguenze meccaniche che gli antibiotici non possono correggere.

Il rigurgito mitralico acuto può derivare da perforazione, rottura cordale o flail. L’atrio non adattato riceve una quota importante della gittata sistolica e aumenta rapidamente la propria pressione, producendo congestione ed edema polmonare. Il ventricolo può apparire iperdinamico perché espelle sangue anche verso una camera a bassa resistenza, mentre la portata anterograda è ridotta. Un getto eccentrico aderente alla parete può essere sottostimato se la severità viene giudicata soltanto dall’area color-Doppler. Meccanismo, flussi, pressione polmonare e tolleranza clinica devono pertanto essere integrati.

Nell’insufficienza aortica acuta, il volume rigurgitante entra in un ventricolo non ancora dilatato, aumentando la pressione diastolica e riducendo il gradiente di perfusione coronarica. Possono comparire edema, ischemia e shock senza i segni periferici classici della forma cronica. L’estensione dell’infezione verso radice e setto membranoso può causare ascesso e blocco atrioventricolare; il coinvolgimento della continuità mitro-aortica può aggiungere lesioni mitraliche o comunicazioni patologiche. La sede aortica richiede quindi attenzione non soltanto al lembo, ma all’intera regione perivalvolare.

Le embolie dipendono da friabilità, mobilità, dimensioni e agente, con rischio elevato prima e all’inizio del trattamento. La localizzazione mitralica e vegetazioni molto mobili possono essere particolarmente emboligene; un precedente evento indica che il meccanismo è già clinicamente attivo. Il danno può essere ischemico o suppurativo, perché il frammento contiene microrganismi. A questo si aggiungono fenomeni immunologici, come glomerulonefrite, che possono interessare un organo anche senza embolizzazione. La fisiopatologia sistemica richiede quindi un’interpretazione più ampia della semplice vegetazione visibile.

Manifestazioni cliniche

Febbre, brividi, sudorazioni, astenia e perdita di peso possono presentarsi in modo acuto o protratto. Il decorso temporale orienta il sospetto ma non identifica con certezza l’agente. Antibiotici precedenti possono attenuare la sindrome e ridurre le colture; immunodepressione ed età avanzata possono rendere poco evidente la febbre. L’anamnesi comprende valvulopatie, precedenti infezioni, accessi, dialisi, procedure e lesioni cutanee od orali, documentando anche farmaci e date. Il riscontro di una causa extracardiaca di batteriemia non esclude che la valvola sia stata secondariamente colonizzata.

La dispnea rapidamente progressiva è un segnale di possibile complicanza valvolare. Ortopnea, crepitii, ipossiemia, ipotensione e oliguria devono essere collegati a un meccanismo anatomico, distinguendo sepsi e bassa portata. Il soffio può essere poco intenso nella grave insufficienza acuta, soprattutto quando i gradienti si riducono o la portata è bassa. Un’apparente frazione di eiezione conservata non rassicura in presenza di rigurgito importante. Sincope o bradicardia richiedono invece attenzione al sistema di conduzione e alla possibile invasione perianulare.

Un evento neurologico può essere la prima manifestazione riconosciuta. Deficit focali, cefalea, alterazione della coscienza o crisi epilettiche richiedono imaging per distinguere ischemia, emorragia, ascesso e aneurisma infettivo. Dolore addominale, al fianco o a un arto può segnalare embolizzazione; lombalgia persistente e dolore articolare suggeriscono localizzazioni metastatiche o fenomeni infiammatori. La visita non deve limitarsi alla valvola, perché una complicanza extracardiaca può determinare urgenza e sequenza del trattamento anche quando il quadro cardiaco appare stabile.

Petecchie, emorragie congiuntivali, lesioni di Janeway, noduli di Osler e splenomegalia contribuiscono al quadro senza essere necessari. Urine scure o ematuria possono derivare da glomerulonefrite o infarto renale e richiedono esami mirati. Un rash e una positività autoanticorpale non devono far trascurare l’infezione, che può simulare una malattia immunologica. L’esame obiettivo registra inoltre stato nutrizionale, capacità funzionale e segni di congestione, utili sia per definire gravità sia per riconoscere un peggioramento durante la terapia.

Accertamenti e diagnosi

Le emocolture devono essere ottenute prima degli antibiotici, generalmente in tre set periferici con flaconi aerobio e anaerobio e volume adeguato. Non si attende il picco febbrile, poiché la batteriemia endocarditica è abitualmente continua. In shock, i prelievi vengono organizzati rapidamente e seguiti dal trattamento. Specie, numero di set positivi e persistenza sono più informativi di un generico referto di cocchi Gram-positivi. Le colture di controllo documentano la risposta; per giudicare un fallimento occorre verificare quando è iniziata una terapia effettivamente attiva e se esistono altri serbatoi.

L’ecocardiografia transtoracica studia tutte le valvole, rigurgito, funzione e pressioni. La transesofagea approfondisce vegetazioni piccole, perforazioni e lesioni perivalvolari, ed è indicata se il sospetto resta elevato nonostante TTE negativa o dubbia e per definire complicanze di una forma sinistra già riconosciuta. Un esame negativo non chiude il percorso quando microbiologia e clinica sono fortemente suggestive. La ripetizione generalmente entro 5-7 giorni, anticipata se emergono emboli, blocco o peggioramento emodinamico, ricerca evoluzione e reperti inizialmente invisibili.

La valutazione deve spiegare il meccanismo del rigurgito. Un getto che attraversa il lembo suggerisce perforazione; un segmento flail orienta verso perdita del supporto cordale; un difetto perivalvolare può indicare invasione. La severità viene stimata con un insieme di parametri e con la tolleranza clinica, tenendo conto di getti eccentrici, pressioni e condizioni di carico. La misura della vegetazione si esegue in più piani, registrando massima lunghezza e mobilità. Il confronto seriale deve distinguere crescita reale da differenza di acquisizione, soprattutto quando una soglia dimensionale entra nella decisione chirurgica.

La TC cardiaca è complementare per ascessi, pseudoaneurismi, fistole e rapporti con radice aortica e coronarie. Può chiarire lesioni non ben leggibili alla transesofagea, senza sostituirla per piccoli reperti mobili. La PET/TC ha minore sensibilità per vegetazioni native rispetto alle infezioni del materiale e un risultato negativo non esclude endocardite; può però contribuire alla ricerca di focolai extracardiaci. Il quesito deve guidare la metodica: se si sospetta una perforazione dinamica, una cavità perianulare o una spondilodiscite, l’esame più informativo non è necessariamente lo stesso.

I criteri Duke-ISCVID 2023 organizzano microbiologia, imaging e manifestazioni sistemiche. Fra gli agenti tipici figurano S. aureus, S. lugdunensis, E. faecalis, streptococchi esclusi S. pneumoniae e S. pyogenes, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella e HACEK. Il criterio di nuovo rigurgito significativo richiede confronto con l’imaging precedente; un semplice aumento di un rigurgito già noto non equivale automaticamente al maggiore. Ecografia e TC concordanti appartengono alla stessa categoria, non a due maggiori distinti. La classificazione deve essere documentata e aggiornata, soprattutto nei pazienti già trattati.

Combinazioni cliniche Duke-ISCVID 2023:

• Endocardite definita: due maggiori, oppure un maggiore e tre minori, oppure cinque minori.
• Endocardite possibile: un maggiore e un minore, oppure tre minori, senza soddisfare definita o rigettata.
• La prova patologica su materiale appropriato costituisce un percorso distinto dalla combinazione clinica; un risultato inizialmente non definitivo non esclude una malattia in evoluzione.

Se le colture restano negative, si ricostruiscono antibiotici e qualità dei prelievi, poi si selezionano sierologie e test molecolari secondo esposizioni. Coxiella, Bartonella e T. whipplei richiedono un’attenzione specifica. Nel paziente operato, il campione viene ripartito fra microbiologia e istologia prima della formalina; la diagnostica molecolare può mantenere resa dopo antibiotici, ma deve essere interpretata considerando la possibile persistenza di DNA. L’assenza di colture positive non dimostra un’endocardite non infettiva: neoplasia, lupus e sindrome antifosfolipidi sono alternative da valutare attraverso evidenze proprie.

ECG seriale, funzione renale, urinalisi, emocromo, indici infiammatori e funzione epatica completano lo studio. Un nuovo blocco nel coinvolgimento aortico accelera l’imaging perivalvolare. RM cerebrale, imaging vascolare, TC addominale o RM vertebrale vengono scelti secondo sintomi e conseguenze attese sulla cura. Una batteriemia persistente richiede ricerca di cateteri infetti, tromboflebite e focolai profondi; un’alterazione renale richiede distinzione fra sepsi, emboli, glomerulonefrite e tossicità. Questi accertamenti definiscono l’estensione reale della malattia e la sicurezza del trattamento, non semplici reperti accessori.

Trattamento e prognosi

La terapia empirica viene iniziata dopo i prelievi, rapidamente nei quadri instabili, e adattata a origine comunitaria o sanitaria, sospetto agente, allergie, funzione d’organo e resistenze locali. L’assenza di protesi non esclude MRSA o Gram-negativi in un paziente con esposizioni pertinenti. Appena identificato il microrganismo, si passa a un regime mirato. Il dosaggio deve raggiungere un’esposizione adeguata al focolaio endocardico e viene rivalutato durante variazioni della funzione renale o della distribuzione dei liquidi. La discussione con il team chirurgico procede in parallelo quando esiste danno meccanico o invasione.

Nelle forme da streptococchi sensibili, penicillina G, amoxicillina o ceftriaxone sono opzioni di riferimento. Nell’adulto, ceftriaxone 2 g endovena al giorno viene comunemente utilizzato per quattro settimane; altri regimi dipendono da sensibilità e farmacocinetica. Due settimane con associazione aminoglicosidica sono riservate a pazienti rigorosamente selezionati con infezione non complicata, ceppo pienamente sensibile e funzione renale normale. Ridotta sensibilità, focolai profondi e microrganismi nutrizionalmente varianti richiedono schemi differenti. La comodità di una somministrazione non deve prevalere sull’idoneità microbiologica del regime.

Per MSSA, oxacillina o (flu)cloxacillina, generalmente intorno a 12 g/die nell’adulto, oppure cefazolina, spesso 6 g/die, sono scelte appropriate con adattamento a funzione d’organo e contesto. La vancomicina viene evitata come sostituto automatico di un beta-lattamico utilizzabile. Per MRSA si considerano vancomicina con monitoraggio dell’esposizione o regimi specialistici con daptomicina ad alte dosi, secondo sensibilità e risposta. Gentamicina non viene aggiunta routinariamente nella forma stafilococcica nativa; rifampicina non è una componente abituale in assenza di materiale infetto. Queste distinzioni riducono tossicità e interazioni prive di un beneficio dimostrato.

Nell’E. faecalis, ampicillina associata a ceftriaxone è un regime sinergico consolidato; nell’adulto si impiegano abitualmente ampicillina 12 g/die frazionata e ceftriaxone 2 g ogni 12 ore per sei settimane. La combinazione è utile anche quando la resistenza aminoglicosidica ad alto livello impedisce la sinergia con gentamicina. Se quest’ultima viene scelta, devono essere definiti sensibilità, durata e monitoraggio delle concentrazioni. Le evidenze comparative osservazionali sostengono l’efficacia della doppia combinazione beta-lattamica e un minore carico renale, senza rendere intercambiabili tutte le specie di enterococco o tutti i profili di resistenza.

Per HACEK, ceftriaxone 2 g/die per quattro settimane è un riferimento nella nativa. Funghi, Gram-negativi non-HACEK e patogeni intracellulari richiedono regimi dedicati e spesso una più forte considerazione del controllo chirurgico. Nelle colture negative dopo antibiotici, l’empirismo riflette gli agenti abituali plausibili; quando sierologia o test molecolari identificano Coxiella o Bartonella, la terapia cambia in modo sostanziale. La durata non viene decisa sulla sola scomparsa della febbre, ma su agente, complicanze, controllo del focolaio e risposta microbiologica.

Il monitoraggio comprende colture fino alla clearance, funzione renale ed epatica, emocromo e tossicità specifiche: nefro- e ototossicità per aminoglicosidi, esposizione della vancomicina, creatinchinasi per daptomicina e interazioni secondo schema. Una febbre persistente può dipendere da farmaco, embolizzazione o un’altra infezione; una batteriemia persistente orienta più direttamente verso mancato controllo o esposizione inadeguata. La distinzione evita escalation prive di un bersaglio. La durata si riferisce alla terapia efficace e non riparte automaticamente dopo sostituzione valvolare; una coltura operatoria positiva può invece richiedere un nuovo ciclo.

La chirurgia per scompenso è urgente quando rigurgito o altra lesione producono cattiva tolleranza, ed emergente in edema polmonare refrattario o shock. Un temporaneo miglioramento con diuretici non elimina una perforazione. La funzione sistolica apparente può mascherare la riduzione della portata anterograda e non deve essere usata come unico motivo per attendere. Nei pazienti con rigurgito importante ma infezione controllata e buona tolleranza, il timing può essere individualizzato con sorveglianza stretta. La valutazione precoce preserva opzioni prima dell’insufficienza multiorgano.

La chirurgia per infezione non controllata considera ascesso, pseudoaneurisma, fistola, progressione anatomica e persistenza microbiologica non spiegata da altre fonti. La sede aortica e il nuovo blocco meritano particolare attenzione. Per prevenzione embolica, dimensione, mobilità e precedenti eventi vengono valutati insieme: vegetazioni persistenti di almeno 10 mm dopo embolizzazione nonostante terapia appropriata sono un’indicazione importante. Una soglia dimensionale isolata non esaurisce il bilancio. Il beneficio della chirurgia precoce è maggiore quando il rischio di nuovi emboli è ancora elevato e il rischio operatorio è accettabile.

Il trial di chirurgia precoce di Kang e collaboratori ha mostrato una riduzione dell’esito combinato di morte ospedaliera o embolia in pazienti selezionati con endocardite sinistra, valvulopatia severa e grandi vegetazioni. La differenza è stata guidata soprattutto dagli eventi embolici; il risultato non dimostra che ogni nativa debba essere operata immediatamente. Nei confronti osservazionali, gli operati e i non operati differiscono per fragilità e indicazioni e devono sopravvivere per tempi diversi prima della procedura. Il singolo caso richiede quindi un confronto concreto fra lesione correggibile, rischio dell’attesa e possibilità di recupero.

La riparazione valvolare è preferibile quando consente rimozione completa dell’infezione e un risultato durevole, soprattutto nella mitrale e nella tricuspide. Una perforazione limitata o un danno segmentario può essere ricostruibile, mentre distruzione estesa e invasione anulare possono rendere necessaria sostituzione e ricostruzione. La conservazione della valvola non giustifica residui infetti. Nell’aortica invasiva, il debridement può estendersi alla radice e alla continuità mitro-aortica. Materiale protesico e tecnica vengono scelti sulla base dell’anatomia e del paziente, non sulla presunzione che una soluzione elimini ogni rischio futuro.

Un ictus ischemico senza emorragia non impone sempre di rinviare una forte indicazione cardiaca; prognosi neurologica, dimensioni e rischio embolico residuo entrano nella decisione. Emorragia intracranica e aneurismi infettivi possono richiedere una sequenza diversa, con valutazione neurovascolare. Anticoagulanti e antiaggreganti non vengono iniziati per prevenire embolie dalla vegetazione. Un’indicazione indipendente viene rivalutata separatamente. Il controllo di un ascesso splenico o di altri focolai deve essere coordinato con l’urgenza cardiaca, evitando sia di reinfettare una nuova protesi sia di ritardare una correzione salvavita.

La prosecuzione extraospedaliera richiede stabilità, controllo microbiologico, assenza di complicanze irrisolte e un programma affidabile. Il passaggio a combinazioni orali deriva da studi in popolazioni selezionate, non dalla sola defervescenza; assorbimento, aderenza e interazioni sono parte della valutazione. OPAT e via orale hanno rischi diversi, compresi quelli dell’accesso venoso. Prima della dimissione si definiscono controlli, esami e possibilità di rientro rapido, si completa la ricerca della fonte e si documentano valvola e funzione residue. La guarigione microbiologica non elimina una valvulopatia che richiede ulteriore cura.

La prognosi dipende da agente, scompenso, shock, invasione, embolie e comorbilità. Un ecocardiogramma al termine del trattamento costituisce il riferimento per il follow-up; sintomi nuovi e febbre richiedono rivalutazione, con colture prima di antibiotici quando possibile. Salute orale, gestione degli accessi e trattamento delle fonti riducono il rischio di nuovi episodi. Dopo una precedente endocardite, il paziente appartiene alle categorie ad alto rischio per le quali è prevista profilassi nelle procedure dentarie indicate; questa condizione è diversa dalla semplice presenza iniziale di una valvulopatia nativa.

Complicanze

La perforazione e la rottura cordale possono produrre rigurgito improvviso e shock, mentre una lesione inizialmente tollerata può lasciare insufficienza valvolare cronica. La progressione verso ascesso, pseudoaneurisma o fistola modifica la complessità chirurgica e può coinvolgere il sistema di conduzione. Un pacemaker temporaneo o il controllo della congestione affrontano le conseguenze senza risolvere il focolaio. La comparsa di nuovi segni deve quindi portare a rivalutazione anatomica e discussione del controllo definitivo.

Le embolie cerebrali e viscerali possono lasciare danni permanenti o alimentare ascessi. La severità dipende dal territorio e dalla possibilità di riperfusione, non dalle sole dimensioni della massa rimasta nel cuore. Dopo un evento, il rischio di emorragia o rottura aneurismatica può limitare alcune cure e modificare il timing operatorio. Nei pazienti con infarti multipli, la ricerca delle altre sorgenti non viene annullata dalla vegetazione, ma la documentazione di infezione rende particolarmente rilevante il rischio di localizzazioni settiche secondarie.

La glomerulonefrite può presentarsi con ematuria, proteinuria e insufficienza renale, talvolta associata a ipocomplementemia o positività autoanticorpali. Va distinta da emboli, congestione, sepsi e nefrotossicità perché il trattamento prioritario è il controllo dell’infezione, con eventuali decisioni nefrologiche nei casi complessi. La compromissione renale modifica a sua volta esposizione antibiotica e rischio operatorio. Un peggioramento durante terapia non deve quindi essere attribuito automaticamente al farmaco né interpretato come necessità immediata di immunosoppressione.

Le recidive richiedono confronto di specie, sensibilità e cronologia per distinguere ricaduta da nuova infezione. Una stessa batteriemia dopo apparente guarigione può segnalare cavità non drenata, trattamento insufficiente o focolaio extracardiaco persistente. Tossicità, sanguinamento, complicanze degli accessi e malnutrizione possono compromettere il recupero anche dopo sterilizzazione. Il percorso conclusivo comprende quindi riabilitazione, prevenzione della nuova esposizione e sorveglianza della valvola residua, oltre alla verifica che l’episodio infettivo sia stato controllato.