Endocarditi e malattie endocardiche

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

L’endocardio riveste le cavità cardiache e le strutture che vi si affacciano, comprese trabecole, muscoli papillari, corde tendinee e superfici valvolari. È formato da un endotelio continuo con quello vascolare e da tessuto connettivo sottostante, il cui spessore e rapporto con il miocardio variano secondo la sede. La sua funzione comprende il mantenimento di una superficie antitrombotica e la partecipazione agli scambi di segnali fra sangue e parete. Una lesione endocardica può quindi produrre conseguenze molto diverse: diventare sede di colonizzazione microbica, sostenere una trombosi sterile oppure modificare la geometria e la distensibilità della camera cardiaca.

Le endocarditi e malattie endocardiche comprendono tre grandi ambiti: infezioni, lesioni trombotiche o immunomediate non infettive e malattie endomiocardiche. La distinzione è clinicamente decisiva, perché immagini simili possono richiedere antibiotici e chirurgia, anticoagulazione e controllo di una malattia sistemica, oppure trattamento di un processo eosinofilo o di una deformazione fibrosa. Il termine vegetazione descrive una formazione aderente all’endocardio, ma non ne identifica da solo la natura. Analogamente, la negatività delle emocolture non rende sterile una massa, mentre un ispessimento endocardico non dimostra necessariamente un’infiammazione attiva.

L’endocardite infettiva interessa soprattutto valvole native, protesi e materiale intracardiaco; le endocarditi non infettive comprendono principalmente la forma trombotica non batterica e quella di Libman-Sacks; le malattie endomiocardiche includono quadri eosinofili, fibrosi endomiocardica e fibroelastosi. Queste categorie non esauriscono tutte le masse cardiache: fibroelastomi, escrescenze di Lambl, calcificazioni e trombi secondari a una cardiomiopatia appartengono alla diagnosi differenziale. La classificazione iniziale serve a orientare le domande successive, mantenendo separati sede anatomica, meccanismo e conseguenze funzionali.

Non esiste una frequenza unica del gruppo. L’infezione endocardica varia con età, valvulopatie, uso di protesi e dispositivi, accessi vascolari e contesto sanitario; le forme trombotiche sterili dipendono dalla prevalenza di neoplasie e malattie autoimmuni e dall’intensità della ricerca delle sorgenti emboliche. La fibrosi endomiocardica presenta focolai geografici, mentre la fibroelastosi è soprattutto fetale e pediatrica. Le serie autoptiche, chirurgiche e di screening osservano fasi diverse della malattia e non forniscono stime direttamente intercambiabili. Per il singolo paziente, il problema prioritario è riconoscere una lesione trattabile prima che embolizzazione o deterioramento emodinamico producano un danno irreversibile.

Eziologia, patogenesi e fisiopatologia

L’integrità endoteliale limita adesione piastrinica e attivazione della coagulazione. Getti ad alta velocità, stress meccanico, infiammazione e mediatori sistemici possono alterarla, esponendo la matrice sottostante e favorendo un deposito di piastrine e fibrina. Il deposito costituisce una possibile superficie di adesione per microrganismi circolanti, ma può anche rimanere sterile. Il danno preesistente è importante senza essere obbligatorio: patogeni dotati di elevata capacità invasiva, soprattutto Staphylococcus aureus, possono infettare valvole apparentemente normali. Il rischio nasce pertanto dall’interazione fra superficie, esposizione ematica e caratteristiche biologiche dell’agente, non dalla sola presenza di una valvulopatia.

Nell’infezione, adesione e proliferazione microbica trasformano il deposito in un focolaio persistente. L’elevata densità di microrganismi, la limitata vascolarizzazione della vegetazione e la presenza di cellule a lenta attività metabolica rendono l’eradicazione più difficile rispetto a una batteriemia priva di localizzazione profonda. Su protesi e dispositivi, il biofilm aggiunge una matrice che favorisce persistenza e tolleranza ai trattamenti. Quest’ultima non coincide necessariamente con una resistenza rilevabile all’antibiogramma: un isolato sensibile può restare difficile da eliminare se si trova in una nicchia protetta o su materiale infetto che non viene rimosso.

Nell’endocardite trombotica non batterica, prevalgono deposizione piastrinica e fibrina in un contesto di attivazione coagulativa ed endoteliale, frequentemente associato a neoplasia. Il danno valvolare può essere modesto rispetto al rischio embolico, perché una vegetazione friabile può frammentarsi senza impedire la coaptazione. Nel lupus e nella sindrome antifosfolipidi, infiammazione, danno immunomediato e trombosi possono combinarsi e lasciare cicatrici valvolari. Lupus, positività anticorpale e sindrome antifosfolipidi clinicamente definita non sono equivalenti: il significato della lesione e la scelta antitrombotica dipendono dal contesto effettivamente documentato.

Nel danno eosinofilo, i prodotti della degranulazione possono ledere cardiomiociti ed endotelio, favorendo infiammazione, trombosi murale e riparazione fibrosa. Una proliferazione mieloide clonale, una risposta a citochine, una reazione farmacologica e una vasculite possono produrre un fenotipo cardiaco simile attraverso cause differenti. La conta ematica non misura direttamente il carico tissutale e può essere attenuata dalle terapie. La sequenza necrosi-trombosi-fibrosi rappresenta un modello evolutivo, ma le componenti possono coesistere e non devono essere trattate come tre periodi obbligatori e nettamente separati.

La fibrosi endomiocardica delle aree endemiche condivide parte dell’esito restrittivo senza essere dimostrata come malattia eosinofila in ogni caso. La fibroelastosi è invece un ispessimento ricco di collagene e fibre elastiche, spesso sviluppato nel cuore immaturo in associazione a flussi anomali, ostruzioni o cardiomiopatie. La somiglianza finale di due cicatrici non prova un’identica patogenesi. Questa distinzione impedisce di estendere una terapia causale efficace in un sottogruppo a tutte le malattie con endocardio ispessito.

La sede della lesione ne determina una parte rilevante delle conseguenze. Perforazione di un lembo, rottura cordale o perdita di supporto anulare possono causare rigurgito acuto. Nell’insufficienza mitralica improvvisa, un atrio non adattato riceve un elevato volume durante la sistole e trasmette rapidamente l’aumento pressorio ai polmoni; nell’insufficienza aortica acuta, il ventricolo può raggiungere pressioni diastoliche elevate prima di dilatarsi. L’assenza di grandi camere all’ecografia non esclude quindi una lesione emodinamicamente critica. La valutazione del meccanismo e delle pressioni è più informativa della sola dimensione cardiaca.

Quando prevale il coinvolgimento murale, l’ispessimento e l’obliterazione apicale riducono il volume utile e aumentano la rigidità. Una frazione di eiezione normale può corrispondere a un volume sistolico assoluto basso, perché la percentuale espulsa viene calcolata su una cavità piccola. L’inglobamento di corde e muscoli papillari aggiunge rigurgito atrioventricolare. La congestione nasce allora dalla combinazione di difficoltà di riempimento e perdita di portata anterograda, con prevalenza sistemica o polmonare secondo il ventricolo interessato. Questi meccanismi spiegano perché una malattia endocardica possa essere grave senza una marcata depressione della funzione sistolica.

L’embolizzazione dipende da composizione, mobilità e stabilità della lesione oltre che dalle sue dimensioni. Una sorgente sinistra alimenta il circolo sistemico, una sorgente destra il circolo polmonare; eventuali shunt possono modificare questa distribuzione. L’embolo infetto può produrre un focolaio secondario, mentre quello sterile causa principalmente occlusione e ischemia. In entrambi i casi, una piccola massa residua non quantifica la lesione prima del distacco. Inoltre, neoplasia, sindrome antifosfolipidi e ipereosinofilia possono favorire trombosi lontano dal cuore, rendendo necessaria una verifica della sorgente anziché un’attribuzione automatica di ogni ischemia alla valvola.

Manifestazioni cliniche

Il motivo di presentazione orienta le priorità: febbre e batteriemia, scompenso, embolia oppure un reperto occasionale richiedono percorsi iniziali differenti. L’anamnesi ricostruisce cronologia, variazione della capacità funzionale, calo ponderale, sudorazioni e sintomi d’organo, insieme a precedenti valvulopatie, protesi, dispositivi e accessi vascolari. Nel sospetto infettivo, procedure ed esposizioni aiutano a stimare la probabilità, ma la mancanza di una porta d’ingresso evidente non esclude la malattia. Nell’anziano o nell’immunodepresso, la febbre può essere modesta e prevalere delirium, anoressia o peggioramento renale.

Le manifestazioni emodinamiche comprendono dispnea, ortopnea, ridotta tolleranza allo sforzo, edemi e ascite. Una comparsa rapida suggerisce rigurgito acuto, sepsi o aritmia; un decorso lento può riflettere restrizione, valvulopatia cicatriziale o progressivo danno ventricolare. La visita ricerca pressione venosa, perfusione, congestione polmonare, fegato e soffi, senza attribuire all’auscultazione una sensibilità sufficiente per escludere lesioni importanti. Nel lattante, sudorazione e affaticamento durante la poppata, tachipnea e mancato incremento ponderale possono essere più evidenti degli edemi periferici.

Deficit neurologici improvvisi, amaurosi, dolore a un arto, dolore addominale o al fianco impongono la ricerca di un evento embolico. Lombalgia persistente, dolore articolare e febbre possono segnalare localizzazioni infettive secondarie; neuropatia, porpora e sintomi respiratori possono invece orientare verso una malattia immunomediata o eosinofila. L’esame neurologico e la valutazione periferica devono quindi accompagnare quella cardiaca fin dall’inizio. I segni classici di endocardite, come noduli di Osler e lesioni di Janeway, sono utili quando presenti ma troppo incostanti per essere richiesti alla diagnosi.

Il contesto sistemico comprende neoplasia, lupus, trombosi pregresse, complicanze ostetriche, asma, eosinofilia e storia farmacologica. Antibiotici possono ridurre la positività delle colture, corticosteroidi attenuare febbre ed eosinofilia, anticoagulanti modificare una massa trombotica. La ricostruzione dei trattamenti precedenti è quindi parte dell’interpretazione della malattia, non un semplice elenco amministrativo. Una vegetazione in un paziente oncologico può essere infetta, mentre una febbre in un paziente con lupus può avere cause differenti: la comorbilità modifica la probabilità senza sostituire la dimostrazione.

Accertamenti e diagnosi

L’accertamento deve chiarire se esista una lesione reale, quale ne sia il meccanismo e quali conseguenze abbia prodotto. L’ecocardiografia transtoracica definisce sede, mobilità, rapporti anatomici, funzione valvolare e ventricolare; la transesofagea approfondisce masse piccole, protesi, complicanze perivalvolari e sospetti persistenti. Una descrizione limitata alla parola vegetazione è insufficiente: devono essere documentati punto di impianto, dimensioni, movimento, rigurgito e confronto con studi precedenti. Calcificazioni, suture e artefatti possono simulare lesioni, mentre una vegetazione molto piccola o già embolizzata può sfuggire all’esame.

Quando è plausibile un’infezione, si ottengono emocolture prima degli antimicrobici, abitualmente tre set periferici con volume adeguato. Non è necessario attendere il picco febbrile; nell’instabilità i prelievi vengono organizzati rapidamente senza ritardare il trattamento. Identità del microrganismo, numero di set positivi, persistenza e presenza di materiale intracardiaco modificano il significato del risultato. Un isolamento potenzialmente contaminante può essere rilevante in una protesi, mentre un’emocoltura negativa dopo antibiotici ha un valore diverso da un prelievo correttamente ottenuto prima di qualunque dose.

Nel sospetto persistente con colture negative, il percorso ricostruisce le esposizioni antibiotiche e considera patogeni difficili da riconoscere con le metodiche abituali. Sierologie e test molecolari vengono selezionati per contesto, con particolare rilievo di Coxiella burnetii e Bartonella nelle situazioni appropriate. I criteri Duke-ISCVID e quelli ESC organizzano le evidenze dell’endocardite infettiva, ma non devono essere mescolati in un sistema ibrido. Una classificazione non definitiva può richiedere ulteriori esami; non dimostra una forma sterile e non giustifica di per sé anticoagulazione o immunosoppressione.

La TC cardiaca è utile per anatomia perivalvolare, ascessi, pseudoaneurismi e fistole, soprattutto quando protesi e calcificazioni limitano l’ecografia. PET/TC con fluorodesossiglucosio e, in contesti selezionati, imaging con leucociti marcati contribuiscono al sospetto di infezione protesica e alla ricerca di focolai extracardiaci. La captazione è un segnale infiammatorio, non una coltura: preparazione, distribuzione, tempo dall’intervento e materiali chirurgici ne condizionano l’interpretazione. Nelle piccole vegetazioni native, un esame metabolico negativo non esclude l’infezione.

La risonanza cardiaca assume un ruolo diverso nelle malattie endomiocardiche: cine, sequenze sensibili all’edema e contrasto tardivo aiutano a distinguere trombo, fibrosi e danno miocardico. Il trombo è generalmente avascolare, mentre la fibrosi presenta espansione dello spazio extracellulare; età e organizzazione possono però modificare il segnale. L’enhancement persistente non dimostra da solo un’infiammazione attiva. La CMR deve rispondere a un quesito specifico, per esempio quanto dell’obliterazione dipenda da trombo e quanto da cicatrice, anziché essere usata come conferma generica di ogni reperto endocardico.

Gli esami sistemici vengono scelti sulla base del sospetto. Emocromo con formula, funzione renale ed epatica, urinalisi, indici infiammatori e coagulazione descrivono gravità e contesto; anticorpi antifosfolipidi e indagini per lupus richiedono interpretazione clinica e attenzione alle interferenze. L’ipereosinofilia persistente o tissutale apre uno studio di cause reattive, clonali e idiopatiche. La ricerca oncologica deve essere guidata da storia e reperti, mentre nel bambino con fibroelastosi assumono rilievo anomalie strutturali e coronariche, genetica, metabolismo e autoanticorpi materni. Un pannello indiscriminato non sostituisce questa selezione ragionata.

Quando è disponibile tessuto, istologia e microbiologia devono essere pianificate insieme. Una parte del campione viene mantenuta idonea per coltura e metodiche molecolari, evitando di fissare tutto il materiale; l’istologia ricerca microrganismi, infiammazione, trombosi e organizzazione. La positività molecolare va correlata al quadro, perché la rilevazione di materiale genetico non equivale sempre a microrganismi vitali. La biopsia endomiocardica viene riservata ai quesiti in cui la tipizzazione può cambiare la terapia, soprattutto nelle miocarditi severe; non è un esame obbligatorio per ogni cicatrice tipica e stabile.

Trattamento e prognosi

Il trattamento viene costruito sul meccanismo causale. Nell’infezione sono necessari antimicrobici appropriati, controllo delle sorgenti e valutazione precoce delle indicazioni chirurgiche; la scomparsa della febbre non basta a dimostrare l’eradicazione. Nella trombosi sterile, la prevenzione embolica viene associata al trattamento di neoplasia o malattia autoimmune. Nel danno eosinofilo, la scelta fra corticosteroidi, terapia molecolare e altri interventi dipende dalla causa; nella fibrosi consolidata, il problema può essere prevalentemente meccanico. Una terapia efficace su una componente può lasciare intatte le altre.

L’anticoagulazione illustra bene queste differenze. Può essere centrale nella trombosi endocardica sterile o in presenza di trombo intracavitario, ma non viene iniziata soltanto per prevenire embolie da endocardite infettiva. In quest’ultima, rischio emorragico cerebrale, aneurismi infettivi e procedure possono rendere pericolosa un’applicazione automatica delle regole della trombosi sterile. Un’indicazione preesistente, come una protesi meccanica, resta un problema distinto e richiede una gestione individuale. Scelta del farmaco e tempi devono riflettere sorgente embolica, eventuale danno neurologico, funzione renale e necessità chirurgiche.

La stabilizzazione emodinamica accompagna il trattamento causale. Diuretici, sostegno respiratorio e supporto circolatorio possono essere necessari, ma una valvola perforata o una protesi deiscente non recuperano continenza con soli farmaci. Nella restrizione endomiocardica, la sottrazione di volume deve ridurre la congestione senza compromettere una gittata dipendente dal precarico. Nei bambini, anatomia e circolazione prevista condizionano ogni intervento: una terapia standard dello scompenso dell’adulto non può essere trasferita a una cardiopatia ostruttiva o a un ventricolo borderline.

La chirurgia risponde a obiettivi differenti: eliminare tessuto e materiale infetti, correggere un rigurgito non tollerato, prevenire embolizzazione in situazioni selezionate oppure recuperare volume e funzione in una malattia fibrosante. Nell’endocardite infettiva, insufficienza cardiaca, infezione non controllata e rischio embolico sono i tre assi principali della decisione. Nella fibrosi endomiocardica si valutano endocardiectomia e apparato valvolare; nella fibroelastosi la resezione può rientrare in programmi pediatrici combinati. La condivisione del termine intervento non rende equivalenti indicazioni, tempistiche e possibilità di recupero.

La risposta deve essere misurata su piani distinti. La negativizzazione delle emocolture documenta il controllo della batteriemia ma non esclude un ascesso; la riduzione di una vegetazione non garantisce la normalizzazione del rigurgito; la remissione dell’eosinofilia non rimuove una cicatrice. Il follow-up integra sintomi, capacità funzionale, imaging, ritmo e indicatori della causa sistemica. Una massa residua può essere organizzata e inattiva, mentre un peggioramento funzionale con massa invariata può dipendere dalla valvola o da un’aritmia. La prognosi deriva dall’interazione fra controllo causale, danno residuo e comorbilità, non dalla sola dimensione iniziale della lesione.

La prevenzione comprende salute orale e cutanea, corretta gestione degli accessi, riduzione delle batteriemie sanitarie e riconoscimento tempestivo delle infezioni. La profilassi antibiotica dentaria segue specifiche categorie di rischio e procedure, non la generica presenza di una malattia endocardica. Nelle forme sistemiche, continuità del trattamento e pianificazione delle interruzioni riducono il rischio di recidiva trombotica o infiammatoria. Educazione ai sintomi di allarme e recupero nutrizionale e funzionale completano la cura, soprattutto dopo ricoveri prolungati o danni neurologici.

Complicanze

Le complicanze emboliche possono determinare perdita di autonomia, ischemia viscerale o periferica e, nell’infezione, ascessi secondari. Nel cervello, ischemia, trasformazione emorragica, emorragia primaria e aneurisma infettivo pongono problemi diversi di anticoagulazione e tempistica chirurgica. La distribuzione degli eventi aiuta a cercare la sorgente, ma non sostituisce la dimostrazione. Un’embolia durante terapia richiede di verificare attività della malattia, adeguatezza dell’esposizione e possibili fonti alternative.

La distruzione perivalvolare è una complicanza particolarmente importante dell’infezione: ascesso, pseudoaneurisma e fistola possono compromettere supporto valvolare e continuità delle strutture. Un nuovo disturbo di conduzione, soprattutto nel coinvolgimento aortico, suggerisce possibile estensione verso il sistema di conduzione e impone rivalutazione rapida. Nelle protesi, la deiscenza può produrre rigurgito paravalvolare ed emolisi. Il trattamento della bradicardia o della congestione non elimina il focolaio anatomico che li ha generati.

Lo scompenso progressivo può derivare da rigurgito, restrizione o disfunzione miocardica, con danno renale ed epatico, malnutrizione e riduzione della tolleranza alle cure. L’aumento della creatinina può riflettere ipoperfusione, congestione, emboli, glomerulonefrite o tossicità: distinguere questi meccanismi modifica l’intervento. Nelle forme croniche, una compromissione extracardiaca avanzata può restringere la possibilità di correzione o trapianto, rendendo rilevante la valutazione prima che l’equilibrio diventi irreversibile.

Le cure introducono rischi propri, fra cui sanguinamento, tossicità antimicrobica, infezioni durante immunosoppressione e complicanze di protesi e dispositivi. Dopo un’infezione, una recidiva con lo stesso agente può suggerire persistenza di un focolaio, mentre una nuova infezione richiede ricerca di una nuova batteriemia e della predisposizione. Dopo una malattia sterile o eosinofila, la ricomparsa di trombosi può segnalare riattivazione sistemica. La sorveglianza deve quindi conservare la diagnosi causale originaria e la storia dei trattamenti, così da interpretare il nuovo evento senza ricominciare da una generica massa endocardica.