Forame ovale pervio:
è pericoloso e quando va chiuso?

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Il forame ovale pervio (FOP o PFO) è molto comune: persiste in circa una persona adulta su quattro e, nella grande maggioranza dei casi, non è pericoloso e non richiede alcun trattamento. Non è quindi corretto pensare che un PFO debba essere chiuso solo perché è stato trovato all'ecocardiogramma.
La questione cambia soprattutto dopo un ictus ischemico senza una causa evidente. In alcuni pazienti, in particolare più giovani e dopo un'accurata esclusione di altre possibili cause di ictus, il PFO può essere considerato una via plausibile attraverso cui un coagulo proveniente dal circolo venoso raggiunge quello arterioso. In questi casi selezionati la chiusura percutanea può ridurre il rischio di recidiva.

In pratica, dopo la scoperta di un PFO bisogna distinguere tre situazioni:

• PFO incidentale, senza eventi embolici: in genere non richiede chiusura;
• PFO scoperto dopo un ictus: va valutato se il difetto sia realmente correlato all'evento;
• situazioni particolari, molto meno comuni, nelle quali il PFO può contribuire a ipossiemia o embolie sistemiche.

Il forame ovale pervio è diverso da un vero difetto del setto interatriale. Capire questa differenza è importante perché significato clinico, controlli e indicazioni alla chiusura non sono gli stessi.

Cos'è il forame ovale e perché può rimanere aperto

Durante la vita fetale il forame ovale è una struttura normale e indispensabile. I polmoni del feto non partecipano ancora agli scambi respiratori e il sangue ossigenato proveniente dalla placenta deve poter passare dall'atrio destro all'atrio sinistro. Il forame ovale funziona quindi come una comunicazione valvolata tra i due atri.
Dopo la nascita, con l'espansione dei polmoni e la modifica delle pressioni nelle cavità cardiache, il lembo del setto primum viene spinto contro il setto secondum. Nella maggioranza delle persone i due tessuti si saldano; in altre rimane una potenziale fessura che può aprirsi quando la pressione dell'atrio destro supera temporaneamente quella dell'atrio sinistro.

Questo è il motivo per cui un PFO non equivale a un "buco" permanente nel setto. Nel difetto interatriale, invece, esiste una vera carenza di tessuto che può consentire un passaggio continuo di sangue e, se abbastanza importante, provocare dilatazione delle camere destre.
Un PFO isolato in genere non determina sovraccarico volumetrico del cuore, non provoca scompenso e non limita l'attività fisica. Per questo la scoperta casuale, per esempio durante un ecocardiogramma eseguito per altri motivi, non deve essere interpretata automaticamente come una malattia da trattare.

Quando un PFO può diventare importante: il rapporto con l'ictus

Il problema principale associato al PFO è la possibilità, rara ma clinicamente rilevante, di un'embolia paradossa. Un coagulo formatosi nel sistema venoso normalmente raggiunge i polmoni; se però passa attraverso un PFO durante un transitorio aumento della pressione destra, può entrare nella circolazione arteriosa e raggiungere il cervello o altri organi.
Questo meccanismo non significa che ogni PFO causi ictus. Poiché il PFO è presente in circa il 25% degli adulti, può essere scoperto in una persona che ha avuto un ictus per una causa completamente diversa. La parte più importante della valutazione consiste quindi nel capire se il PFO sia probabilmente causale oppure soltanto coincidente.

Nei pazienti tra 18 e 60 anni con ictus ischemico nel quale non sia stata identificata un'altra causa convincente, le evidenze randomizzate mostrano che la chiusura del PFO, associata alla terapia antitrombotica indicata, può ridurre il rischio di nuovi ictus rispetto alla sola terapia medica in pazienti opportunamente selezionati.
Il beneficio non è uguale per tutti. La probabilità che il PFO abbia avuto un ruolo aumenta quando il quadro clinico e neuroradiologico è compatibile con un'embolia e quando non sono presenti cause alternative importanti. Alcune caratteristiche anatomiche, come un ampio shunt destro-sinistro o un aneurisma del setto interatriale, possono rafforzare ulteriormente l'ipotesi causale.

Quali esami servono prima di decidere se chiuderlo

La decisione non dovrebbe partire dal solo referto "PFO presente". Dopo un ictus è necessario un percorso che cerchi in modo sistematico altre cause: imaging cerebrale e dei vasi, valutazione dei fattori di rischio, elettrocardiogramma e monitoraggio del ritmo per escludere fibrillazione atriale, oltre agli approfondimenti indicati dal quadro clinico.
Per documentare il passaggio di microbolle da destra a sinistra si può utilizzare l'ecocardiogramma con contrasto, spesso durante manovra di Valsalva. Il contrasto impiegato non è quello iodato della TAC: si tratta di una soluzione agitata che crea microbolle visibili all'ecografia.

L'ecocardiografia transtoracica può essere sufficiente in molti casi. L'ecocardiografia transesofagea viene utilizzata quando è necessario definire meglio il setto, le dimensioni del tunnel, l'aneurisma del setto o altre strutture prima di una possibile chiusura. Il Doppler transcranico con contrasto, invece, è molto sensibile nel dimostrare uno shunt destro-sinistro, ma non mostra direttamente l'anatomia del PFO.
Nei pazienti con ictus, strumenti come il punteggio RoPE e la classificazione PASCAL possono aiutare gli specialisti a stimare quanto sia probabile il rapporto causale tra PFO ed evento cerebrale. Non sostituiscono comunque il giudizio clinico e l'inquadramento neurologico-cardiologico completo.

Quando il PFO va chiuso e quando invece non serve

La principale indicazione supportata da prove solide riguarda pazienti selezionati, soprattutto tra 18 e 60 anni, che abbiano avuto un ictus ischemico considerato PFO-correlato dopo aver escluso cause alternative plausibili. In questa situazione la chiusura viene discussa insieme alla strategia antitrombotica e ai rischi individuali.
Oltre i 60 anni la decisione è più complessa, perché aumentano fibrillazione atriale, aterosclerosi e altre cause di ictus e le prove randomizzate sono molto più limitate. Anche nei pazienti più giovani la chiusura non è automatica: se l'ictus è spiegato meglio da un'altra causa, intervenire sul PFO può non offrire beneficio.

Un PFO incidentale in una persona che non ha avuto ictus o embolie non viene normalmente chiuso. La chiusura non è raccomandata di routine neppure come trattamento dell'emicrania e non viene proposta automaticamente a chi pratica immersioni subacquee soltanto perché possiede un PFO.
Esistono eccezioni rare. Una è la sindrome platipnea-ortodeossia, nella quale la saturazione di ossigeno peggiora in posizione eretta per uno shunt destro-sinistro e la chiusura può essere utile dopo avere escluso altre cause. Altre situazioni emboliche richiedono una valutazione specialistica individuale.

Come avviene la chiusura e cosa aspettarsi dopo

Quando indicata, la chiusura viene eseguita nella maggior parte dei casi per via percutanea. Attraverso una vena, generalmente femorale, viene avanzato un catetere fino al cuore e viene posizionato un dispositivo che si apre sui due lati del setto e sigilla il passaggio. Non è quindi un intervento a cuore aperto.
La procedura ha un'elevata percentuale di successo, ma non è priva di rischi. Tra le complicanze possibili vi sono problemi vascolari, shunt residuo, trombosi sul dispositivo e, soprattutto nelle settimane successive, episodi di fibrillazione atriale. Le complicanze gravi sono poco frequenti nei centri esperti, ma il loro rischio deve essere confrontato con il beneficio atteso nel singolo paziente.

Dopo l'impianto viene prescritta una terapia antiaggregante secondo il protocollo del centro e le caratteristiche cliniche del paziente. Sono inoltre programmati controlli cardiologici ed ecocardiografici per verificare la posizione del dispositivo e l'eventuale persistenza di shunt.
Per chi scopre incidentalmente un PFO, invece, il messaggio è spesso molto più semplice: avere un PFO non significa dover fare una procedura. Il trattamento ha senso quando esiste un problema clinico preciso che la chiusura può realisticamente prevenire o correggere.

Domande frequenti sul forame ovale pervio

Il forame ovale pervio è pericoloso?
Nella maggior parte delle persone no. È molto comune e generalmente non provoca sintomi né problemi cardiaci. Diventa rilevante soprattutto in alcune persone che hanno avuto un ictus ischemico senza altra causa identificata.

Avere un PFO significa avere una cardiopatia grave?
No. È la persistenza di una normale comunicazione fetale e non equivale a un difetto interatriale significativo. Moltissime persone convivono con un PFO per tutta la vita senza saperlo.

Quando si chiude un PFO?
Soprattutto dopo un ictus ischemico considerato PFO-correlato, in pazienti selezionati e dopo un percorso diagnostico che abbia escluso altre cause. La sola presenza del PFO non è un'indicazione alla chiusura.

Il PFO va chiuso per l'emicrania?
Non di routine. L'associazione tra PFO ed emicrania, soprattutto con aura, è nota, ma le linee guida non raccomandano la chiusura come trattamento abituale dell'emicrania in assenza di altre indicazioni.

Che cos'è il bubble test?
È un esame ecografico nel quale una soluzione agitata produce microbolle visibili nelle cavità destre. Se le microbolle compaiono nelle cavità sinistre in condizioni appropriate, si documenta uno shunt destro-sinistro che può essere compatibile con un PFO.