Difetto interventricolare:
si chiude da solo e quando serve l'intervento?

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Molti difetti interventricolari (DIV), soprattutto quelli piccoli e muscolari, possono chiudersi spontaneamente durante l'infanzia. Un DIV grande, invece, può far passare una quantità importante di sangue dal ventricolo sinistro al destro, sovraccaricare i polmoni e provocare sintomi nelle prime settimane di vita. In questi casi non è sempre appropriato aspettare che il difetto si chiuda da solo.
La scelta tra osservazione e intervento dipende da dimensioni e sede del DIV, quantità dello shunt, crescita del bambino, sintomi, pressione polmonare, dilatazione cardiaca e possibili complicanze.

In pratica, un DIV può seguire tre percorsi molto diversi:

• piccolo e senza conseguenze: può essere semplicemente controllato e spesso si chiude;
• moderato: richiede follow-up per capire come evolve e quale impatto ha sul cuore;
• grande o complicato: può richiedere terapia e chiusura durante l'infanzia.

Il difetto interventricolare è una delle cardiopatie congenite più frequenti. Il termine, però, comprende difetti con sede e comportamento molto diversi, motivo per cui la prognosi non può essere dedotta dal solo nome della diagnosi.

Perché sede e dimensioni del DIV fanno tanta differenza

Il setto interventricolare separa il ventricolo sinistro dal ventricolo destro. Dopo la nascita la pressione del ventricolo sinistro è maggiore, quindi attraverso un DIV il sangue tende a passare verso il ventricolo destro e poi nei polmoni. Se il foro è piccolo, la quantità di sangue che attraversa il difetto è limitata e il bambino può non avere alcun problema.
Se il difetto è grande, invece, il flusso polmonare aumenta molto. Il sangue che ritorna dai polmoni sovraccarica atrio e ventricolo sinistro e può comparire un quadro di insufficienza cardiaca del lattante.

I DIV muscolari sono circondati da muscolo e, quando piccoli, hanno una forte tendenza alla chiusura spontanea. I DIV perimembranosi si trovano vicino alla parte membranosa del setto e richiedono attenzione anche per la vicinanza alla valvola aortica e al sistema di conduzione.
Esistono inoltre difetti inlet e outlet, che hanno associazioni e rischi specifici. Per questo due bambini con un "DIV di 4 mm" possono avere un percorso diverso se la sede e il contesto anatomico non sono gli stessi.

Quanto è probabile che si chiuda da solo

La chiusura spontanea è molto comune nei piccoli difetti muscolari. In una grande coorte di neonati seguita per anni, oltre il 90% dei DIV muscolari si è chiuso spontaneamente, mentre la percentuale era inferiore nei perimembranosi. Questi numeri descrivono una popolazione e non permettono di prevedere con certezza cosa accadrà nel singolo bambino, ma spiegano perché molti piccoli DIV vengano inizialmente osservati.
La probabilità di chiusura è maggiore quando il difetto è piccolo. Alcuni si chiudono nei primi mesi, altri nei primi anni; altri ancora possono ridursi molto senza scomparire completamente.

Un soffio molto evidente non significa necessariamente che il DIV sia grande. Al contrario, un piccolo foro restrittivo può generare un flusso ad alta velocità e un soffio forte, mentre un DIV molto ampio nei primi giorni di vita può essere inizialmente meno rumoroso perché le pressioni nei due ventricoli sono ancora simili.
La decisione di aspettare non deve quindi basarsi sull'intensità del soffio, ma sull'ecocardiogramma, sulla crescita e sui segni clinici. Le indicazioni ACC 2026 sottolineano che i piccoli DIV muscolari emodinamicamente insignificanti possono richiedere controlli molto diradati, mentre i difetti non muscolari meritano maggiore sorveglianza per possibili complicanze.

Quando un DIV grande provoca sintomi nel neonato

Un neonato con DIV grande può apparire relativamente bene subito dopo la nascita. Nelle settimane successive, però, le resistenze dei vasi polmonari diminuiscono fisiologicamente e aumenta il passaggio di sangue da sinistra a destra. È in questa fase che possono comparire respiro rapido, fatica e sudorazione durante le poppate, difficoltà a terminare il pasto e scarso incremento di peso.
Il bambino può impiegare così tanta energia per respirare e alimentarsi da non riuscire a crescere adeguatamente. Nei casi più importanti possono comparire congestione polmonare ed epatomegalia e può essere necessario iniziare terapia medica mentre si pianifica la strategia definitiva.

L'ecocardiogramma valuta dimensioni e sede del difetto, velocità e direzione del flusso, grandezza delle camere cardiache, pressione nel ventricolo destro e possibili anomalie associate. Un elemento importante è il grado di sovraccarico del cuore sinistro, che riflette il volume di sangue che attraversa i polmoni e ritorna al ventricolo sinistro.
Nei DIV vicini alla valvola aortica il follow-up serve anche a verificare che una cuspide valvolare non venga attirata verso il difetto, con possibile comparsa o progressione di insufficienza aortica.

Quando serve chiudere il DIV

Un DIV piccolo, restrittivo, senza dilatazione cardiaca e senza complicanze generalmente non richiede chiusura. La situazione è diversa quando lo shunt è importante e provoca insufficienza cardiaca, difficoltà di crescita o marcato sovraccarico volumetrico. In questi casi la chiusura può essere indicata durante l'infanzia, senza aspettare indefinitamente una possibile regressione spontanea.
Anche la presenza di pressione polmonare elevata, evoluzione sfavorevole o interessamento della valvola aortica può modificare l'indicazione. L'obiettivo è correggere il difetto prima che l'eccessivo flusso polmonare provochi danni vascolari irreversibili.

La chirurgia rimane il trattamento di riferimento per numerosi DIV che necessitano di correzione e consente di chiudere direttamente il difetto con sutura o patch. La chiusura percutanea con dispositivo può essere utilizzata in pazienti selezionati, soprattutto per alcuni difetti muscolari e, in centri esperti e con anatomia appropriata, per specifici difetti perimembranosi.
La scelta dipende dalla posizione rispetto alle valvole e al sistema di conduzione, dal peso del bambino, dalle dimensioni del difetto e dall'esperienza del centro. Non esiste quindi una procedura unica adatta a tutti i DIV.

Controlli dopo la diagnosi o dopo la chiusura

Nei piccoli DIV muscolari che non sovraccaricano il cuore, il follow-up può diventare molto semplice. Se il difetto si chiude o resta minuscolo senza conseguenze, il cardiologo può diradare i controlli e, in casi selezionati, dimettere il bambino dal follow-up cardiologico specialistico.
I DIV non muscolari richiedono maggiore attenzione anche quando lo shunt è piccolo, perché possono associarsi nel tempo a prolasso o insufficienza della valvola aortica, ostruzione subaortica o altre alterazioni.

Dopo una chiusura chirurgica o percutanea, l'ecocardiogramma verifica la presenza di eventuale shunt residuo, la funzione dei ventricoli e delle valvole e, quando pertinente, il ritmo cardiaco. La maggior parte dei bambini con correzione efficace e senza lesioni residue importanti conduce una vita normale.
Per i genitori, quindi, il punto essenziale è distinguere un piccolo DIV che ha un'elevata probabilità di evoluzione favorevole da un difetto che sta già influenzando crescita e circolazione: è questa differenza, più del termine "buco nel cuore", a determinare il percorso.

Domande frequenti sul difetto interventricolare

Un difetto interventricolare può chiudersi da solo?
Sì. È particolarmente frequente nei piccoli DIV muscolari e può avvenire anche in una parte dei perimembranosi. La probabilità dipende da sede, dimensioni e anatomia.

Quanto tempo ci mette un DIV a chiudersi?
Molte chiusure avvengono durante l'infanzia e spesso nei primi anni, ma non esiste una scadenza uguale per tutti. Un difetto importante non viene lasciato necessariamente aperto in attesa di una possibile chiusura spontanea.

Quali sintomi può dare un DIV grande?
Respiro rapido, sudorazione e fatica durante le poppate, difficoltà ad alimentarsi e scarso aumento di peso sono segnali tipici nel lattante con shunt importante.

Quando deve essere operato?
Quando il difetto provoca uno shunt emodinamicamente importante, sintomi, difficoltà di crescita, sovraccarico cardiaco, ipertensione polmonare o complicanze come interessamento della valvola aortica.

Tutti i DIV richiedono chirurgia?
No. Molti piccoli difetti non vengono mai chiusi perché regrediscono o rimangono innocui. Quando serve intervenire, chirurgia e chiusura percutanea vengono scelte in base all'anatomia e al caso clinico.