Cardiopatie congenite e dentista:
quando serve la profilassi dell'endocardite?

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

Non tutte le persone con una cardiopatia congenita devono prendere antibiotici prima di andare dal dentista. Le linee guida riservano la profilassi dell'endocardite ai pazienti con il rischio più elevato di conseguenze gravi e soltanto quando viene eseguita una procedura dentale che può provocare una batteriemia significativa.
Per molti difetti semplici, corretti o non corretti, la profilassi non è quindi necessaria. Il modo più sicuro per sapere cosa fare è conoscere la diagnosi esatta, gli interventi ricevuti e la presenza di materiale protesico o difetti residui.

La profilassi viene presa in considerazione quando sono presenti entrambe queste condizioni:

• il paziente appartiene a un gruppo cardiologico ad alto rischio;
• la procedura dentale manipola gengiva o regione periapicale del dente oppure perfora la mucosa orale.

Le cardiopatie congenite hanno rischi di endocardite molto diversi tra loro. Un semplice difetto interatriale non presenta lo stesso profilo di una cardiopatia cianogena complessa o di un paziente con valvola protesica. Per questo l'antibiotico “per sicurezza” non è una strategia corretta.

Chi è considerato ad alto rischio di endocardite

Secondo le linee guida ESC 2023, tra le condizioni cardiache ad alto rischio rientrano protesi valvolari chirurgiche o transcatetere, materiale protesico usato per la riparazione valvolare e una precedente endocardite infettiva. Nelle cardiopatie congenite sono ad alto rischio le forme cianogene non riparate e alcune condizioni dopo correzione con materiale protesico.
Per le cardiopatie corrette con materiale protesico, le raccomandazioni europee considerano ad alto rischio i primi sei mesi dopo la procedura; il rischio rimane rilevante più a lungo se persiste uno shunt residuo o un rigurgito valvolare correlato al materiale impiantato.

La sindrome di Eisenmenger, in quanto cardiopatia congenita cianogena non riparata, rientra tra le condizioni che richiedono particolare attenzione.
Al contrario, molte cardiopatie congenite semplici hanno un rischio basso e non richiedono antibiotico prima delle procedure dentali. Le linee guida ESC citano, per esempio, difetto interatriale tipo ostium secundum, dotto arterioso pervio e stenosi polmonare semplice tra le condizioni a rischio relativamente basso di endocardite.

Per quali procedure dentali serve la profilassi

Nei pazienti ad alto rischio, la profilassi è raccomandata per le procedure che possono introdurre nel sangue batteri provenienti dal cavo orale. Rientrano in questo gruppo estrazioni dentarie, chirurgia orale o parodontale, impianti, biopsie orali, detartrasi e procedure che manipolano la gengiva o la regione periapicale del dente.
Anche alcuni trattamenti endodontici possono rientrare tra le procedure a rischio quando interessano la regione periapicale.

Non serve invece assumere antibiotici per ogni contatto con il dentista. Le raccomandazioni AHA escludono, per esempio, radiografie dentali, iniezioni anestetiche attraverso tessuto non infetto, applicazione o regolazione di apparecchi ortodontici rimovibili, posizionamento di brackets, caduta dei denti decidui e sanguinamento da piccoli traumi di labbra o mucosa orale.
La distinzione è importante perché l'uso non necessario di antibiotici espone a reazioni avverse e favorisce l'antibiotico-resistenza senza offrire un beneficio dimostrato.

Quale antibiotico si usa e quando va assunto

Quando la profilassi è indicata e non ci sono allergie, il regime più utilizzato prevede amoxicillina in dose singola 30–60 minuti prima della procedura. Le linee guida ESC indicano 2 g nell'adulto e 50 mg/kg nel bambino, fino alla dose massima prevista.
Esistono alternative per chi non può assumere farmaci per bocca o ha allergie alle penicilline. La scelta dipende dal tipo di allergia, dall'età e dalle condizioni cliniche; non è quindi opportuno scegliere autonomamente un antibiotico già disponibile in casa.

Le linee guida ESC 2023 non raccomandano la clindamicina come profilassi standard per l'endocardite, principalmente per il rischio di eventi avversi, compresa l'infezione da Clostridioides difficile. In caso di allergia il medico o il dentista sceglie una delle alternative previste dalle raccomandazioni aggiornate.
La profilassi è una singola dose preventiva e non equivale a un ciclo terapeutico. Se è presente un'infezione dentaria attiva, invece, il trattamento viene deciso in base all'infezione e non coincide necessariamente con lo schema di profilassi.

Perché l'igiene orale conta più di prendere antibiotici “ogni tanto”

I batteri della bocca possono entrare transitoriamente nel sangue anche durante attività quotidiane come masticazione e spazzolamento, soprattutto in presenza di gengive infiammate o malattia parodontale. Per questo le linee guida insistono su igiene orale regolare, controllo della gengivite e visite odontoiatriche periodiche.
L'antibiotico prima di alcune procedure non compensa una bocca trascurata. Nei pazienti ad alto rischio, la prevenzione quotidiana riduce il numero di episodi di batteriemia legati a infiammazione cronica e procedure odontoiatriche urgenti.

È utile informare il dentista della cardiopatia e portare, se disponibile, una documentazione che specifichi diagnosi, interventi, protesi e indicazione alla profilassi. Nei pazienti complessi il cardiologo può fornire una scheda scritta da utilizzare anche per future cure dentali.
La raccomandazione può cambiare nel tempo: per esempio, dopo una riparazione con materiale protesico senza difetti residui, il periodo di indicazione previsto dalle linee guida europee può concludersi dopo sei mesi.

Febbre dopo una procedura dentale: quando parlarne con il medico

L'endocardite infettiva può manifestarsi con febbre persistente, brividi, marcata stanchezza, sudorazioni, perdita di peso o peggioramento delle condizioni generali. Questi sintomi sono aspecifici e nella maggior parte dei casi hanno altre cause, ma in una persona con cardiopatia congenita ad alto rischio meritano attenzione, soprattutto se prolungati.
È importante riferire al medico la cardiopatia e la presenza di protesi o dispositivi. In caso di sospetto di endocardite non bisogna iniziare autonomamente antibiotici avanzati da precedenti terapie, perché possono rendere più difficile identificare il microrganismo responsabile nelle emocolture.

Una procedura dentale eseguita senza profilassi in una persona che avrebbe dovuto riceverla non significa che svilupperà necessariamente un'endocardite. Non è indicato iniziare un antibiotico tardivamente senza una specifica valutazione clinica.
Il punto essenziale è conoscere in anticipo il proprio rischio e avere un'indicazione condivisa tra cardiologo e dentista, evitando sia omissioni nei pazienti realmente ad alto rischio sia antibiotici inutili nelle persone per le quali non sono raccomandati.

Domande frequenti su dentista e profilassi dell'endocardite

Chi ha una cardiopatia congenita deve sempre prendere antibiotici dal dentista?
No. La profilassi riguarda soltanto alcuni pazienti ad alto rischio e alcune procedure dentali invasive.

Per una semplice radiografia dentale serve l'antibiotico?
No. Radiografie dentali e numerose procedure ortodontiche non richiedono profilassi dell'endocardite.

Per una detartrasi serve?
Nei pazienti ad alto rischio sì, perché la detartrasi manipola il tessuto gengivale. Nelle persone che non appartengono ai gruppi ad alto rischio non viene raccomandata di routine.

Qual è l'antibiotico più usato?
Quando indicata e in assenza di allergie, l'amoxicillina è il regime di riferimento; deve essere prescritta nella dose appropriata e assunta generalmente 30–60 minuti prima della procedura.

La clindamicina va bene se sono allergico alla penicillina?
Le linee guida ESC 2023 non la raccomandano come opzione standard per la profilassi dell'endocardite a causa del profilo di sicurezza. L'alternativa va scelta in base al tipo di allergia e alla situazione clinica.