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ANATOMIA PATOLOGICA
DELL'ARTRITE REUMATOIDE


Il processo patologico reumatoide inizia a livello articolare e può estendersi anche a livello extrarticolare.
Le alterazioni più importanti sono sinovite, noduli e vasculite.

Inizialmente al sinovia appare edematosa, iperplastica e perde la sua normale levigatezza, con presenza di piccole vegetazioni. Le alterazioni della membrana iniziano nella sua parte vascolarizzata, quella a contatto con l'osso.
Come in tutti i processi infiammatori si ha essaudazione ed inflitrazione cellulare.
L'essaudazione comporta un accumulo di liquidi e proteine nella membrana sinoviale.
Depositi di fibrina e materiale fibrinoide possono trovarsi nell'interstizio, sulla superfice della membrana e nella cavità articolare.
Gli infiltrati cellulari della membrana sono prevalentemente aggregati nodulari (pseduofolliccoli) costituiti da linfociti e plasmacellule (compaiono prima T poi anche B e plasmacellule) mentre i neutrofili scarseggiano a livello della membrana ma sono abbondanti nella cavità articolare.
La vascolarizzazione è aumentata per fenomeni vasodilatatori e neoangiogenesi, con depositi superficiali di emosiderina.
Fenomeni proliferativi cellulari riguardano principalmente fibroblasti e sinoviociti che proliferano inizialmente in modo disordinato (trasformazione mesenchimoide) e poi in modo ordinato con proliferazione centripeta. Inizialmente i sinoviociti proliferanti si orientano perpendicolarmente alle superfici intimali (aspetto a palizzata) e sono a stretto contatto con i fibroblasti proliferanti, circondati da abbondante sostanza connettivale. Con la polarizzazione centripeta e la formazione del panno, il tessuto sinoviale tende a mostrare caratteristiche di iperpalsia villosa con i villi che crescono per inglobamento dei depositi di fibrina e vengono ricoperti da sinoviociti. Alcuni villi possono andare incontro a necrosi e formare nel cavo articolare i corpi risiformi. I fenomeni proliferativi sono più evidenti a carico della zona basale della membrana, quella vascolarizzata, da dove inizia anche l'invasione dell'osso subcondrale.
Il panno sinoviale si estende dalla zone marginali della cartilagine alla superficie distruggendo il tessuto cartilagineo per liberazione di enzimi proteolitici.
Il tessuto di granulazione può formare aderenze fibrose tra un capo e l'altro dell'articolazione formando anchilosi fibrosa ad eventuale evoluzione in anchilosi ossea.

A livello dell'osso oltre alle caratteristiche infiammatorie (essaudazione ed infiltrato cellulare) sono visibili i danni da attivazione osteoclastica con lesioni erosive che iniziano nelle zone di osso non ricoperte da cartilagine (aree nude) per estendersi poi anche al resto e che possono generare anche cavità pseudocistiche. Accanto all'azione osteolitica risultano evidenti anche alterazioni di rimaneggiamento e rimodellamento osseo ed osteoporosi iuxta articolare.

Tra le manifestazioni extrarticolari i noduli reumatoidi sono i più caratteristici e si presentano in un 15-30% dei casi. Possono essere singoli o multipli, superficiali (cute, sottocute e tendini) o profondi (organi interni) ed hanno dimensioni variabili con diametro da 2 mmm fino a qualche cm. I più frequenti sono quelli superficiali. Si formano con maggior frequenza a livello delle aree sottoposte a pressione e microtraumatismi (tipici quelli a livello della superfice estensoria del gomito) ove, in seguito a traumitismo di piccoli vasi, fuoriescono immunocomplessi circolanti (FR-IgG) che richiamano e attivano i macrofagi. Istologicamente sono costituiti da una zona centrale di necrosi fibrinoide, una intermedia con uno o più strati di cellule allungate a nucleo vescicoloso, disposte a palizzata, ed uno più esterno di granulazione riccamente vascolarizzato ed infiltrato da linfociti e plasmacellule.

La vasculite reumatoide colpisce arterie di piccolo calibro, è aspecifica è può presentarsi in forme differenti dalla semplice arterite segmentale alla panarterite necrotizzante.
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