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SPONDILITE ANCHILOSANTE

La spondilite anchilosante rientra nella categoria delle spondiloartriti sieronegative e colpisce elettivamente lo scheletro assiale.
Interessa prevalentemente il sesso maschile (rapporto maschi/femmine 9:1), la fascia di età tra i 15 e i 30, e le aree geografiche del Nord Europa e dell’ America.
IL 97% dei soggetti affetti è positivo per l’allele HLA-B27, ma i soggetti positivi non necessariamente sviluppano spondilite anchilosante. C’è una chiara predisposizione genetica con una ereditarietà di tipo autosomico dominante a penetranza del 20% in cui la presenza dell’allele B27 è condizione necessaria ma non sufficiente. La forma B27 negativa è molto rara e può considerarsi una forma clinica a se stante che predilige il sesso femminile, ha insorgenza più tardiva ed è maggiormente associata a psoriasi o enterite.

Dal punto di vista anatomopatologico le lesioni più evidenti sono a carico delle entesi con iniziale infiltrato monoclueato nelle fibre del connettivo lasso, alterazioni necrotiche delle fibrille e comparsa sul versante osseo di erosioni da incrementata attività osteoclastica. La progressione del processo infiammatorio porta a fibrosi delle entesi cui può seguire metaplasia cartilaginea ed infine ossificazione . Sul versante osseo erosioni e neoformazione ossea caratterizzano l’osteite. Reperti caratteristici sono l’ossificazione di legamenti tendini e capsule articolari e soprattutto formazione di sindesmofiti. I sindesmofiti sono ponti ossei tra le vertebre che si formano per entesite ossificante delle fibre esterne dell’anulus fibroso del disco intervertebrale e per osteite delle zone d’inserzione dei piatti vertebrali.

La malattia generalmente esordisce nella II-III decade di vita con episodi di dolore e rigidità lombosacrale.
Il dolore è tipicamente presacrale e gluteo, spesso con sciatica mozza basculante (irradiazione del dolore agli arti inferiori fino alla metà superiore del polpaccio con alternanza tra arto inferiore destro e sinistro).
Gli episodi di dolore e rigidità si manifestano durante il riposo notturno, sono più intensi al mattino e regrediscono con il movimento, inizialmente sono a pousseé, con durata di pochi giorni e remissione spontanea, successivamente continui, ma sempre migliorabili con il movimento.
Alternativamente, nel 15% dei casi, può esordire con dolore sciatico, trafittivo in regione presacrale ed ai glutei, accentuato dalla torsione e dalla manovra di Valsava.
Altra modalità esordio, tipica della forma giovanile, può essere una monoartrite periferica agli arti inferiori. Alte volte il dolore si manifesta a carico dell’Achilleo o della fascia plantare, del cingolo pelvico o del torace. Raramente può manifestarsi con irite e febbre ed in alcuni casi può essere addirittura asintomatica con solo alterazioni posturali.

Con il procedere del processo infiammatorio divengono manifeste la sintomatologia algica e la rigidità articolare, aggravantesi con il peggioramento della flogosi. La spondilite ha generalmente un carattere ascendente dal basso verso l’alto con estensione della sintomatologia infiammatoria dalla regione lombosacrale a quella dorsale e rachidea.
Nelle fasi precoci della malattia è obiettivabile una riduzione della fisiologica lordosi lombare con riduzione funzionale ai movimenti di lateralità e segno di Mennel positivo (dolorabilità sacroiliaca alla iperestensione del rachide lombare).
Con il progredire della spondilite compare anche riduzione della motilità in flessione del rachide lombare con test di Shober positivo (riduzione durante la flessione dell’escursione di un punto di repere sito a 10 cm. sulla perpedincolare della congiungente delle spine iliache).
L’interessamento del rachide dorsale è obiettivabile con ipercifosi dorsale, riduzione dell’espansione del torace con distensione addominale da respiro diaframmatico.
L’interessamento del rachide cervicale è obiettivabile con riduzione della fisiologica lordosi cervicale con segno della freccia di Foster (aumento in stazione eretta della distanza muro-occipite, dovuto sia alle rettilieinzzazione cervicale che alla ipercifosi dorsale), limitazione funzionale dapprima in flesso estensione (distanza mento sterno) poi anche nelle altre direzioni.
A carico di tutto il rachide è obiettivabile dolorabilità diffusa e tensione simmetrica della muscolatura paravertebrale, spinalgie pressorie e riduzione dell’estensione globale.
A carico del bacino è obiettivabile dolorabilità digitopressoria delle articolazioni sacroiliache, delle creste iliache, delle tuberosità ischiatiche e della sinfisi pubica. E’ inoltre presente contrattura in flessione dell’anca con flessione compensatoria del ginocchio.
Nelle fasi più avanzate può comparire anche interessamento dei cingoli con dolore e limitazione funzionale a carico di coxofemorali e spalle.
L’espressione completa delle manifestazioni articolari, è costituita da un’anchilosi diffusa con rigidità ingravescente del rachide e dei cingoli, gravi deformità posturali ed impotenza funzionale di coxofemorali e spalle e si manifesta in meno nel 30% dei casi, prevalentemente nel sesso maschile.