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TALASSEMIE ED ANEMIA MEDITERRANEA

Le talassemie alterazioni quantitative dell’emoglobina dovute a carenza di catene globuliniche.
Sono patologie genetiche a modello mendeliano di tipo autosomico dominante e vengono distinte in α talassemie e β talassemie a secondo del tipo di catena che manca.
Le β Talassemie sono particolrmente frequenti nel bacino mediterraneo e sono note anche come anemie mediterranee.
Le aree mediterranee a maggior incidenza sono la grecia, la turchia e le isole del mediterraneo (Sicilia, Sardegna, Corsica, Cipro, Malta etc.).

Le alterazioni genetiche possono determinare:

• abolizione della produzione della catena globinica coinvolta si parlerà allora di gene talassemico 0 
• riduzione della produzione della catena globinica coinvolta si parlerà allora di gene talassemico +

Come visto nel capitolo generico delle anemie del III gruppo, tutti i tipi di emoglobina producibili dall’uomo sono dotate di catena α. In caso di omozigosi α0 si ha la completa mancanza delle catena α e non è possibile produrre nessun tipo di emoglobina funzionante, l’unica emoglobina che può formarsi è la Hb Bart (γ4), che ha un’affinità per l’ossigeno 10 volte maggiore e non è in grado di cedere ossigeno, condizione questa incompatibile con la vita che porta prematuramente a morte intrauterina.

In caso di omozigosi β0 invece è possibile produrre la HbA2 (α2 δ2) e la HbF (α2 γ2) e la condizione è compatibile con la vita ma determina una patologia molto grave chiamata Talassemia Major o Morbo di Coley. La mancanza di catene β determina un eccesso di catene α che precipitano formando dei corpi di inclusione che si fissano alla membrana cellulare e la danneggiano determinando grave lisi eritoblastica e grave riduzione della vita degli eritrociti (vita media che scende a 20-30 gg). Lo stesso accade anche in condizioni di doppia eterozigosi β0/ β+, δβ o per HB lepore
L’anemia è sempre molto grave con forte riduzione di emoglobina e globuli rossi, è fortemente ipocromica con alterazioni morfologiche allo striscio quali anisopoichilocitosi (forma e volume varibili), leptocitosi (emazie sottili), schistocitosi (presenza di frammenti di globuli rossi), forme bizzarre e cellule a bersaglio (zona centrale, alone intermedio chiaro e alone periferico scuro sono patognomiche); incremento degli indici di emolisi (LDH e bilitubina); incremento di EPO.
Le manifestazioni cliniche sono presenti già fin dalla nascita con sintomatologia anemica grave con inappetenza, dispepsia, irritabilità; i primi segni obiettivi riscontrabili sono con pallore, ittero, ritardo di crescita, deformità ossee ed un aumento di volume degli organi ipocondriaci (fegato e milza). Le deformità ossee e l’epatomegalia (aumento di dimensioni del fegato) sono causata da un incremento dell’emopoiesi sia midollare che extra midollare sostenuta ad un aumento dei livelli di EPO (ormone che stimola il midollo e che aumenta in condizioni di deficit di GR). L’incremento del tessuto emopoietico midollare (che si trova nelle ossa) comporta una espansione della spongiosa ossea e rarefazione della corticale (aumentano le dimensioni dell’osso che contiene il midollo e si assottiglia il resto), maggiormente evidenti a livello delle ossa piatte e di quelle corte, che esitano in deformità ossee quali: cranio a spazzola, prominenza delle bozze frontali, taglio mongoloide degli occhi, prominenza delle ossa mascellari e denti radi. Il fegato, che è sede di emopoiesi nella vita intrauterina (dalla IV settimana di gestazione), in condizioni gravemente deficitarie ed in presenza di adeguati fattori di stimolo, può conservare tale funzione e produrre cellule ematiche anche dopo la nascita, diventando sede di emopoiesi extramidollare ed andando incontro ad epatomegalia (aumento di volume del fegato). Anche la milza può essere sede di emopoiesi extramidollare ma la splenomegalia (aumento di volume della milza) è primariamente dovuta a incremento della marginazione e distruzione eritrocitaria (la milza ha il compito di eliminare i globuli rossi senescenti e patologici, è quindi sottoposta ad un lavoro abnorme ed aumenta di volume). Dalla abnorme distruzione dei GR si libera una grande quantità ferro che non può essere smaltito tutto e permane in circolo (aumento della sideremia, della ferritina e della saturazione della transferrina) andando a depositarsi a livello tissutale e determinando danni d’organo. Si possono per tanto aggiungere alla sintomatologia precedentemente descritta anche le manifestazioni dell’emocromatosi quali miocardiopatia dilatativa con aritmie, insufficienza pancreatica con diabete, cirrosi epatica, insufficienza ipofisiaria, surrenalinica e gonadica, alterazioni cutanee.
La terapia è classica è di tipo trasfusionale con associati chelanti del ferro nel tentativo di innalzare i livelli emoglobinici e ridurre l’emocromatosi, con eventualmente splenectomia, al fine di allungare la vita dei GR.
L’unico trattamento risolutivo è il trapianto di midollo da donatore familiare compatibile.

In condizioni di eterozigosi un solo gene funzionante è in grado di produrre quantità apprezzabili di catene globiniche e di garantire un’adeguata funzione emoglobinica. Lo stesso si verifica nelle condizioni di omozigosi per geni talassemici +. Si parla in questi casi di Talassemia Minor. L’anemia può addirittura mancare, quando presente è sempre lieve con valori di Hb che non scendono mai sotto i 10 g/dl, incremento dei GR, microcitosi, ipocromia e poichilocitosi. Essendo generalmente silente passa spesso inosservata e non viene diagnostica. La diagnosi è importati a fini preventivi poiché l’unione di due soggetti affetti da Talassemia Minor può generare prole con Talassemia Major.

In caso di presenza di geni talessemici lievi o di contemporanea presenza di una β talassemia omozigote e di una α talessemia si un quadro clinico di gravità compresa tra la Talessemia Major e la Minor che va sotto il nome di Talassemia intermedia. Il valori di Hb sono inferiori a 10g/dl, è presente splenomegalia, lo sviluppo somatico e sessuale e normale con raggiungimento dell’età adulta. Non sono generalmente necessarie emotrasfusioni se non occasionalmente ed in particolari condizioni; è presente un aumentato livello di ferro nel sangue che può richiedere terapia ferrochelante.

Altri tipi di talassemie meno frequenti sono dati dalla:

• Talassemia da HbH caratterizzata da una doppia eterozigosi per α 0/α+. C’è un sono gene α+ funzionante in grado di produrre quantità apprezzabili di catene α ma inferiori al necessario, che determinano forte riduzione dei valori di Hb, aumento dei GR, microcitosi ed ipocromia. La carenza di catene α determina inoltre un eccesso di catene β che formano HbH (emoblobina β4). Tale forma è instabile e tende a precipitare danneggiando la membrana del globulo rosso che va incontro a morte prematura. Ci sono per tanto anche i segni dell’emolisi. 
• Talassemia lepore dove avviene la formazione di un gene di fusione δβ che combinandosi con catene α normali da origine alla formazione di Hb α2 δβ2 chiamata appunto Hb lepore. In condizione di omozigosi non è possibile creare ne HbA ne HbA2 ma solo HbF ed Hb Lepore con quadro clinico della Talassemia Major, mentre in eterozigosi è possibile la produzione di quantità apprezzabili di Hb normali con quadro clinico della Talassemia Minor
• δβ Talassemia chiamata anche F-Talassemia e dovuta ad alterazione delle catene globiniche δ e β con aumento compensatorio della HbF (da cui il nome di Talassemia F) in condizione di omozigosi si manifesta con una lieve anemia mentre in condizione di eterozigosi la clinica è completamente assente.