L'angolo del dottorino
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ANEMIE AUTOIMMUNI
Le anemie autoimmuni sono anemie del IV gruppo (aumentata distruzione periferica) causate da aggressioni anticorpali nel confronti dei globuli rossi.
Fisiologicamente l’organismo umano è dotato di anticorpi diretti contro i globuli rossi, ma non contro i propri, bensì contro i globuli rossi “estranei” (es. compatibilità del gruppo sanguinio).
Tali anticorpi vengono definiti alloanticorpi e sono presenti in tutti gli individui ad eccezione di quelli con gruppo AB: i soggetti di gruppo A possiedo anticorpi anti-B, quelli di gruppo B possiedo anticorpi anti-A, quelli di gruppo 0 possiedo anticorpi sia anti-A che anti-B, i soggetti di gruppo AB non possiedono ne anticorpi anti-A ne anti-B. Gli alloanticorpi sono responsabili delle reazioni trasfusionali e della malattia emolitica del neonato.
Quando gli anticorpi antieritrocitari vengono generati in risposta a stimoli antigenici interni vengono definiti autoanticorpi.
I meccanismi che portano alla produzione di autoanticorpi sono:
- Modificazione degli antigeni eritrocitari: alcuni insulti esterni come agenti infettivi, agenti fisici o farmaci possono determinare delle modificazione degli antigeni di membrana del globulo rosso rendendolo irriconoscibile dal sistema immunitario che lo “rigetta”
- Cross reattività: alcuni agenti infettivi possiedono degli antigeni di membrana simili a quelli eritrocitari, il sistema immunitario, per difendere l’organismo dall’infezione produce degli anticorpi rivolti contro gli antigeni infettivi, che però aggrediscono anche i GR (per via della similitudine non distinguono gli antigeni eritrocitari da quelli virali).
- Iperdisreattività del sistema immunitario: condizioni in cui il sistema immunitario ha una esaltata capicità di produrre anticorpi (es. Lupus), la produzione di anticorpi a dismisura porta anche alla produzione di anticorpi autoreattivi.
- Cloni proibiti: in condizioni di alterazioni del sistema immunitario (es. linfomi e leucemie) vengono prodotte popolazioni cellulari in grado di stimolare la produzione di anticorpi antieritrocitari. (in condizioni fisiologiche vengono eliminate sul nascere)
In base al modo con cui distruggono i globuli rossi vengono distinti in
- Emolisine: determinano, direttamente o indirettamente, lisi dei GR.
- Emoagglutine: determinano agglutinazione dei GR, che si aggregano l’uno con l’altro formando degli agglomerati di globuli rossi.
In base alla capacità o meno di agire autonomamente o meno vengono distiiti in:
- Completi possiedono due o più frazioni di legame per gli antigeni e determinano agglutinazione da soli.
- Incompleti possiedono una sola frazione di legame per gli antigeni e non sono in grado di determinare agglutinazione da soli.
In base alle condizioni ottimali a cui sono attivi vengono distinti in:
- Caldi hanno un efficacia ottimale ad alte temperature tra 34-37°.
- Freddi hanno un efficacia ottimale a basse temperature tra 4-27°.
Gli anticorpi del tipo IgM>rivestono la membrana eritrocitaria e provocano la fissazione della prima frazione del complemento (C1) con attivazione della cascata del complemento fino alla produzione del C3b. Il C3b adeso alla membrana può essere riconosciuto dai recettori dei macrofagi che fagocitano gli eritrociti e ne determinano emolisi extravascolare oppure può proseguire con il clivaggio a cascata delle altre frazioni complementari (C5-C9) fino alla formazione di fori nella membrana con emolisi intravascolare. Le IgM sono anticorpi completi. La loro presenza si valuta con il test di Coombs diretto (emazie paziente + siero di Coombs*). Il test è positivo quando avviene agglutinazione dei GR.
Gli anticorpi del tipo IgGrivestono la membrana eritrocitaria e vengono riconosciuti dai recettori (frammento FC) dei macrofagi che fagocitano gli eritrociti e ne determinano emolisi extravascolare. Le IgG sono anticorpi incompleti. La loro presenza si valuta con il test di Coombs indiretto (siero paziente + emazie normali + siero di Coombs*). Il test è positivo quando avviene agglutinazione dei GR.
Le malattie emolitiche autoimmuni (MEA) sono per la maggior parte dovute ad anticorpi caldi (circa i 2/3), generalmente IgG di tipo anti Rh. Possono essere sostenute da IgG, IgG + complemento, o solo complemento (in quest’ultimo caso la fissazione del complemento è verosimilmente dovuta ad anticorpi che però sono presenti in quantità esegua, non evidenziabile con i comuni antisieri). Le MEA da anticorpi caldi colpiscono prevalentemente il sesso femminile, più frequentemente dopo i 45-50 anni. L’anemia è di gravità da lieve a severa con manifestazioni cliniche di entità variabile (pallore, astenia, affaticabilità, ittero, coliche biliari, colelitiasi e splenomegalia) e alterazioni laboratoristiche tipiche delle anemie emolitiche (riduzione di GR, Hb ed Ht, valori di MCV, MCHC, MCH, iperbilirubinemia, urobilinuria, aumento del bilinogeno fecale, incremento del LDh1, riduzione dell’aptoglobina, reticolocitosi, eritroblastosi midolollare) con presenza di schistociti che rappresentano frammenti di globuli rossi residuati dall’aggressione anticorporale.
Le MEA da anticorpi freddi rappresentano il 20% delle MEA, sono sostenute da anticorpi di tipo IgM e si presentano principalmente con due entità cliniche malattia da agglutine fredde ed emoglobinuria parossistica a frigore caratterizzate dalla presenza di crisi emolitiche acute, per la maggior parte di tipo intravascolare scatenate dall’abbassarsi della temperatura, che si manifestano con i sintomi dell’emolisi (febbre, ittero, cefalea, astenia, dolore delle logge renali) a cui si associano disturbi circolatori dovuti all’agglutinazione in vivo degli eritrociti (Fenomeno di Reynould, alterazioni del visus, ronzii auricolari, finanche a fenomeni vasocclusivi minori).