Le anemie
autoimmuni sono anemie del IV gruppo (aumentata distruzione periferica) causate
da aggressioni anticorpali nel confronti dei globuli rossi.
Fisiologicamente
l’organismo umano è dotato di anticorpi diretti contro i globuli rossi, ma non
contro i propri, bensì contro i globuli rossi “estranei” (es. compatibilità
del gruppo sanguinio).
Tali
anticorpi vengono definiti alloanticorpi
e sono presenti in tutti gli individui ad eccezione di quelli con gruppo AB: i soggetti di gruppo A possiedo anticorpi anti-B, quelli di gruppo B possiedo
anticorpi anti-A, quelli
di gruppo 0 possiedo anticorpi sia anti-A che anti-B, i soggetti di gruppo AB non possiedono
ne anticorpi anti-A ne anti-B. Gli alloanticorpi sono responsabili delle
reazioni trasfusionali e della malattia emolitica del neonato.
Quando gli
anticorpi antieritrocitari vengono generati in risposta a stimoli antigenici
interni vengono definiti autoanticorpi.
I meccanismi che portano alla produzione di autoanticorpi sono:
Modificazione
degli antigeni eritrocitari: alcuni insulti esterni come agenti infettivi,
agenti fisici o farmaci possono determinare delle modificazione degli antigeni
di membrana del globulo rosso rendendolo irriconoscibile dal sistema
immunitario che lo “rigetta”
Cross
reattività:
alcuni agenti infettivi possiedono degli antigeni di membrana
simili a quelli eritrocitari, il sistema immunitario, per difendere
l’organismo
dall’infezione produce degli anticorpi rivolti contro gli antigeni
infettivi, che però aggrediscono anche i GR (per via della similitudine
non distinguono gli antigeni eritrocitari da quelli virali).
Iperdisreattività
del sistema immunitario: condizioni in cui il sistema immunitario ha una
esaltata capicità di produrre anticorpi (es. Lupus), la produzione di anticorpi
a dismisura porta anche alla produzione di anticorpi autoreattivi.
Cloni
proibiti: in condizioni di alterazioni del sistema immunitario (es. linfomi e
leucemie) vengono prodotte popolazioni cellulari in grado di stimolare la
produzione di anticorpi antieritrocitari. (in condizioni fisiologiche
vengono eliminate sul nascere)
In base al modo con cui distruggono i globuli rossi vengono distinti in
Emolisine: determinano, direttamente o indirettamente, lisi dei GR.
Emoagglutine: determinano agglutinazione dei GR, che si aggregano l’uno con l’altro formando degli agglomerati di globuli rossi.
In base alla capacità o meno di agire autonomamente o meno vengono distiiti in:
Completi possiedono due o più frazioni di legame per gli antigeni e determinano agglutinazione da soli.
Incompleti possiedono una sola frazione di legame per gli antigeni e non sono in grado di determinare agglutinazione da soli.
In base alle condizioni ottimali a cui sono attivi vengono distinti in:
Caldi hanno un efficacia ottimale ad alte temperature tra 34-37°.
Freddi hanno un efficacia ottimale a basse temperature tra 4-27°.
Gli
anticorpi del tipo IgM>rivestono la membrana eritrocitaria e
provocano la fissazione della prima frazione del complemento (C1) con
attivazione della cascata del complemento fino alla produzione del C3b. Il C3b
adeso alla membrana può essere riconosciuto dai recettori dei macrofagi che
fagocitano gli eritrociti e ne determinano emolisi extravascolare oppure può
proseguire con il clivaggio a cascata delle altre frazioni complementari (C5-C9)
fino alla formazione di fori nella membrana con emolisi intravascolare. Le IgM
sono anticorpi completi. La loro presenza si valuta con il test di Coombs
diretto (emazie paziente + siero di Coombs*). Il test è positivo quando avviene
agglutinazione dei GR.
Gli
anticorpi del tipo IgGrivestono la membrana eritrocitaria e
vengono riconosciuti dai recettori (frammento FC) dei macrofagi che
fagocitano gli eritrociti e ne determinano emolisi extravascolare. Le IgG sono
anticorpi incompleti. La loro presenza si valuta con il test di Coombs indiretto
(siero paziente + emazie normali + siero di Coombs*). Il test è positivo quando
avviene agglutinazione dei GR.
Le malattie
emolitiche autoimmuni (MEA) sono per la maggior parte dovute ad anticorpi caldi
(circa i 2/3), generalmente IgG di tipo anti Rh. Possono essere sostenute da
IgG, IgG + complemento, o solo complemento (in quest’ultimo caso la fissazione
del complemento è verosimilmente dovuta ad anticorpi che però sono presenti in
quantità esegua, non evidenziabile con i comuni antisieri). Le MEA da anticorpi
caldi colpiscono prevalentemente il sesso femminile, più frequentemente dopo i
45-50 anni. L’anemia è di gravità da lieve a severa con manifestazioni cliniche
di entità variabile (pallore, astenia, affaticabilità, ittero, coliche biliari,
colelitiasi e splenomegalia) e alterazioni laboratoristiche tipiche delle
anemie emolitiche (riduzione di GR, Hb ed Ht, valori di MCV, MCHC, MCH, iperbilirubinemia,
urobilinuria, aumento del bilinogeno fecale, incremento del LDh1, riduzione
dell’aptoglobina, reticolocitosi, eritroblastosi midolollare) con presenza di
schistociti che rappresentano frammenti di globuli rossi residuati dall’aggressione
anticorporale.
Le MEA da
anticorpi freddi rappresentano il 20% delle MEA, sono sostenute da anticorpi di
tipo IgM e si presentano principalmente con due entità cliniche malattia da
agglutine fredde ed emoglobinuria parossistica a frigore caratterizzate dalla
presenza di crisi emolitiche acute, per la maggior parte di tipo intravascolare
scatenate dall’abbassarsi della temperatura, che si manifestano con i sintomi
dell’emolisi (febbre, ittero, cefalea, astenia, dolore delle logge renali) a
cui si associano disturbi circolatori dovuti all’agglutinazione in vivo degli
eritrociti (Fenomeno di Reynould, alterazioni del visus, ronzii auricolari,
finanche a fenomeni vasocclusivi minori).
*Il siero di
Coombs contine anticorpi diretti contro le immunoglobule umane e/o frazioni del
complemento.