Cardiopatia ischemica

Articolo redatto e revisionato del Dott. Luca Moretti

La cardiopatia ischemica è l’insieme delle alterazioni metaboliche, meccaniche, elettriche e strutturali prodotte nel miocardio da un apporto di ossigeno insufficiente rispetto alla richiesta. È una definizione fisiopatologica prima che anatomica: la causa più comune è la coronaropatia aterosclerotica, ma una stenosi epicardica non è né necessaria né sufficiente. Una stenosi può non limitare il flusso, mentre ischemia può comparire con coronarie non ostruttive per disfunzione microvascolare o vasospasmo, oppure durante anemia, ipossiemia, ipotensione e tachiaritmia.
Il termine comprende manifestazioni reversibili, come angina e disfunzione contrattile transitoria, e conseguenze irreversibili, come infarto, cicatrice, rimodellamento e cardiomiopatia ischemica. Comprende inoltre episodi sintomatici e ischemia silente. Le forme acute e croniche non sono categorie biologicamente isolate: un paziente con malattia stabile può sviluppare una trombosi acuta e, dopo l’evento, tornare a una fase cronica caratterizzata da un diverso burden di cicatrice e rischio.

La distinzione tra ischemia, danno miocardico e infarto è fondamentale. Ischemia indica insufficiente ossigenazione del tessuto e può risolversi senza necrosi. Danno miocardico è definito da troponina sopra il novantanovesimo percentile e possiede cause ischemiche e non ischemiche. Infarto miocardico richiede danno acuto associato a evidenza di ischemia. Confondere queste categorie conduce a diagnosi e trattamenti impropri.
La rilevanza clinica non dipende solo dalla presenza dell’ischemia, ma dalla sua intensità, durata, distribuzione, ripetitività e dal substrato miocardico. Un episodio breve può provocare esclusivamente alterazioni diastoliche; un’occlusione prolungata di un vaso prossimale può produrre necrosi estesa, shock e aritmie; episodi ripetuti possono determinare adattamento, stordimento o ibernazione; cicatrici pregresse riducono la riserva funzionale e aumentano il rischio elettrico.

Sul piano epidemiologico, la cardiopatia ischemica rimane la principale componente della mortalità cardiovascolare mondiale. Le statistiche basate su infarto e coronaropatia diagnosticata sottostimano il fenomeno, perché non catturano interamente ischemia silente, malattia microvascolare e forme subcliniche. La riduzione dei tassi standardizzati ottenuta in molti Paesi è controbilanciata dall’invecchiamento e dalla crescita assoluta di diabete, obesità e malattia renale.
La valutazione contemporanea deve rispondere a domande separate: il sintomo è verosimilmente ischemico? Esiste danno acuto? Qual è il meccanismo della riduzione dell’apporto? Quanta parte del miocardio è a rischio o già cicatrizzata? Il paziente presenta un’anatomia nella quale la rivascolarizzazione può migliorare sintomi o prognosi? Il trattamento efficace nasce dall’integrazione di queste risposte, non da una singola percentuale di stenosi.

Eziologia, fattori di rischio, patogenesi e fisiopatologia

Il consumo miocardico di ossigeno è determinato principalmente da frequenza cardiaca, contrattilità e tensione di parete. Quest’ultima dipende da pressione intraventricolare, raggio della cavità e spessore della parete secondo i principi di Laplace. Tachicardia, ipertensione, dilatazione ventricolare e aumento della contrattilità accrescono la richiesta; l’ipertrofia può ridurre la tensione per unità di tessuto ma aumenta la massa complessiva da perfondere e spesso si associa a rarefazione microvascolare.
L’apporto di ossigeno è il prodotto tra flusso coronarico e contenuto arterioso di ossigeno. Il contenuto dipende soprattutto da concentrazione e saturazione dell’emoglobina, mentre il contributo dell’ossigeno disciolto è minimo. Anemia severa, ipossiemia e alterazioni dell’affinità dell’emoglobina possono quindi ridurre l’apporto anche con coronarie pervie. Pressione di perfusione, durata della diastole e resistenze coronariche determinano il flusso.

Il miocardio estrae a riposo circa tre quarti dell’ossigeno disponibile nel sangue coronarico. Di conseguenza, l’aumento della domanda viene soddisfatto soprattutto incrementando il flusso. La vasodilatazione metabolica delle arteriole, mediata da una rete che comprende adenosina, potassio, ossido nitrico e altri segnali, può aumentare il flusso più volte rispetto al basale. Il rapporto tra flusso massimo e flusso a riposo costituisce la riserva di flusso coronarico.
Il flusso nel ventricolo sinistro avviene prevalentemente in diastole, perché in sistole la pressione intramiocardica comprime i vasi, soprattutto nel subendocardio. La tachicardia è quindi doppiamente sfavorevole: aumenta il consumo e abbrevia la diastole. Pressione telediastolica elevata, ipertrofia e stenosi aortica aumentano la compressione extravascolare e riducono il gradiente di perfusione subendocardica.

Le arterie epicardiche normali offrono una resistenza modesta. Una stenosi produce una perdita di pressione che cresce in modo non lineare con severità, lunghezza e flusso. Le arteriole distali si dilatano per preservare il flusso a riposo; durante stress la capacità residua si riduce. La significatività non può essere dedotta con precisione dall’angiografia perché diametro del vaso, lesioni seriali, malattia diffusa, collaterali e resistenza microvascolare cambiano il rapporto anatomia-flusso.
L’aterosclerosi epicardica può ridurre l’apporto in forma cronica o acuta. La crescita della placca e la guarigione di episodi trombotici subclinici restringono progressivamente il lume. Rottura, erosione o nodulo calcifico possono invece provocare una trombosi rapida. Un trombo parziale e dinamico genera ischemia intermittente; un’occlusione persistente determina necrosi se il flusso collaterale non è sufficiente.

La disfunzione endoteliale riduce la vasodilatazione mediata dall’ossido nitrico e può favorire vasocostrizione paradossa durante stimoli. Nel vasospasmo epicardico, iperreattività delle cellule muscolari lisce e alterata regolazione vasomotoria producono una costrizione focale o diffusa intensa. Il fenomeno può verificarsi su vasi apparentemente normali o su segmenti aterosclerotici e provocare ischemia transmurale, aritmie e infarto.
La microcircolazione non è visibile con la coronarografia convenzionale. La disfunzione strutturale comprende ispessimento della parete arteriolare, rimodellamento inward, fibrosi perivascolare e rarefazione. Quella funzionale comprende ridotta capacità vasodilatatoria, elevato tono a riposo, risposta endotelio-dipendente anomala e spasmo microvascolare. Diabete, ipertensione, obesità, infiammazione e cardiomiopatie possono promuovere questi fenotipi.

La riserva coronarica ridotta può derivare da flusso massimo basso, flusso basale alto o entrambi. Tachicardia, anemia e ipertensione aumentano il flusso basale e possono abbassare il rapporto senza una severa limitazione massima. L’interpretazione della CFR deve quindi considerare emodinamica. Misure di resistenza microvascolare e flusso assoluto aiutano a distinguere i meccanismi.
La cardiopatia ischemica da squilibrio sistemico compare quando un substrato vulnerabile incontra una riduzione dell’apporto o un aumento della richiesta. Sepsi, emorragia, ipotensione, insufficienza respiratoria, crisi ipertensiva e tachiaritmie sono precipitanti tipici. Quando un’altra condizione acuta determina uno squilibrio tra apporto e richiesta, danno miocardico acuto ed evidenza di ischemia, si considera un infarto miocardico secondario; la diagnosi è confermata dalla presenza di coronaropatia ostruttiva senza patologia coronarica acuta oppure da una nuova anomalia regionale della cinetica o perdita di miocardio vitale. Se l’infarto non è confermato, il quadro è danno miocardico acuto.

All’inizio dell’ischemia la diminuzione di ATP compromette il rilasciamento diastolico, che è un processo energiadipendente. Aumentano glicolisi anaerobia, lattato, protoni e fosfato inorganico. L’acidosi riduce la sensibilità dei miofilamenti al calcio; l’alterazione delle pompe ioniche favorisce sovraccarico intracellulare di sodio e calcio. La funzione sistolica regionale si riduce e compaiono anomalie della ripolarizzazione.
La sequenza temporale viene descritta come cascata ischemica: eterogeneità di perfusione e metabolismo, disfunzione diastolica, alterazione sistolica regionale, modificazioni elettrocardiografiche e sintomi. L’ordine non è rigido in ogni paziente, ma spiega perché imaging di perfusione o cinetica possa riconoscere ischemia non percepita e perché l’assenza di dolore non equivalga ad assenza di rischio.

Il subendocardio è più vulnerabile perché subisce maggiore compressione sistolica, possiede maggiore tensione di parete e viene perfuso più tardi in diastole. Una riduzione moderata del flusso tende quindi a produrre ischemia subendocardica; un’occlusione prolungata può estendere la necrosi verso l’epicardio secondo il modello del wavefront. La riperfusione precoce interrompe questa progressione e salva miocardio.
La morte cellulare coinvolge necrosi e altre vie di danno regolato. La perdita dell’integrità di membrana libera troponine. La riperfusione è indispensabile per il salvataggio ma produce radicali, sovraccarico di calcio, rapida correzione del pH, apertura del poro di transizione mitocondriale, infiammazione ed edema. Nella pratica clinica il beneficio netto della riperfusione tempestiva supera di gran lunga il danno che essa può aggiungere.

La microembolizzazione di detriti, il danno endoteliale, l’edema e la compressione capillare possono determinare ostruzione microvascolare. Nei casi severi si associa emorragia intramiocardica; queste lesioni sono identificabili con CMR, predicono rimodellamento e possono spiegare mancato recupero nonostante flusso epicardico TIMI 3.
Un breve episodio seguito da riperfusione può lasciare una disfunzione contrattile reversibile definita stunning. Il flusso è ripristinato ma radicali, alterazioni del calcio e ridotta sensibilità dei miofilamenti prolungano l’ipocontrattilità. Il recupero può richiedere ore, giorni o settimane e non implica necrosi irreversibile, sebbene piccoli danni possano coesistere.

Il miocardio ibernato è cronicamente ipocontrattile ma vitale e può recuperare dopo rivascolarizzazione. Può derivare da riduzione persistente del flusso o da episodi ripetuti di stunning con adattamento metabolico e strutturale. La distinzione da cicatrice è importante nei pazienti con disfunzione ventricolare, ma la presenza di vitalità non garantisce automaticamente che la rivascolarizzazione migliori la sopravvivenza: anatomia, rischio procedurale e quadro globale restano determinanti.
Il precondizionamento ischemico descrive una maggiore resistenza a un insulto prolungato dopo brevi episodi precedenti, mediata da vie recettoriali, chinasi e mitocondri. Ha grande rilevanza sperimentale ma non giustifica provocare ischemia. Il tentativo di trasferire farmacologicamente o meccanicamente la cardioprotezione ha prodotto risultati clinici meno consistenti di quelli preclinici, a causa della complessità del paziente e del timing.

L’autoregolazione mantiene relativamente costante il flusso entro un intervallo di pressioni grazie alla risposta miogena delle arteriole. Quando la pressione di perfusione scende sotto la capacità di compenso, il flusso diventa pressione-dipendente. Nei pazienti con ipertrofia, disfunzione microvascolare o stenosi epicardica, il limite inferiore può essere spostato verso pressioni più alte: una riduzione pressoria altrimenti tollerata può allora precipitare ischemia.
Il gradiente di perfusione del ventricolo sinistro è approssimato dalla differenza tra pressione aortica diastolica e pressione telediastolica ventricolare. Ipotensione, tachicardia e aumento della pressione di riempimento possono quindi convergere. Nell’infarto del ventricolo destro la portata ridotta abbassa la pressione aortica, mentre nello scompenso sinistro l’aumento della pressione diastolica ostacola il flusso subendocardico.

La relazione tra flusso e lavoro non è lineare durante l’ischemia. Il miocardio può ridurre transitoriamente la contrattilità per adeguare la domanda all’apporto, ma questo adattamento avviene al prezzo della funzione. Se la perfusione resta insufficiente, l’accumulo di metaboliti e l’instabilità ionica superano la capacità adattativa. La funzione meccanica è quindi contemporaneamente un indicatore e un modulatore del consumo.
Fattori extravascolari spiegano ischemia anche con flusso epicardico conservato. Stenosi aortica severa, cardiomiopatia ipertrofica e ipertrofia ipertensiva aumentano massa, pressione intramiocardica e distanza di diffusione; tachicardia e fibrillazione atriale riducono riempimento diastolico; anemia e ipossiemia abbassano contenuto arterioso. La cardiopatia ischemica può pertanto sovrapporsi a patologie strutturali non coronariche.

Anatomia patologica, evoluzione e fenotipi miocardici

L’ischemia non lascia un’unica firma anatomica. Un episodio completamente reversibile può non produrre alterazioni macroscopiche; l’infarto determina necrosi con una distribuzione legata al territorio vascolare e alla profondità della parete; la guarigione produce cicatrice fibrosa. Tra questi estremi si collocano stunning, ibernazione, microinfarti, necrosi a chiazze e rimodellamento.
L’infarto da occlusione epicardica tende a iniziare nel subendocardio e a procedere verso l’epicardio se l’occlusione persiste. La necrosi transmurale non è sinonimo perfetto di STEMI, né la necrosi subendocardica di NSTEMI: ECG e anatomia si correlano ma non sono equivalenti. La riperfusione può produrre un infarto non transmurale anche dopo una presentazione con sopraslivellamento.

Gli infarti subendocardici circonferenziali o multifocali possono comparire durante ipotensione severa, ipossiemia o tachiaritmia, soprattutto in presenza di coronaropatia diffusa. Gli infarti territoriali suggeriscono l’occlusione di un’arteria specifica. Embolie distali e microembolizzazione possono creare piccole necrosi disseminate, talvolta riconoscibili soltanto alla CMR.
Nelle prime ore le fibre diventano edematose e perdono progressivamente integrità. Seguono infiltrazione neutrofila, rimozione macrofagica, tessuto di granulazione e deposizione di collagene. Durante la fase di massima degradazione la parete è vulnerabile alle rotture meccaniche. La cicatrice matura non recupera contrattilità, ma la funzione globale può migliorare grazie al recupero del miocardio stordito e al rimodellamento.

La CMR con late gadolinium enhancement riconosce il pattern ischemico come interessamento subendocardico con possibile estensione transmurale in un territorio coronarico. Miocardite e cardiomiopatie presentano spesso distribuzioni non ischemiche. L’estensione transmurale della cicatrice riduce la probabilità di recupero regionale dopo rivascolarizzazione, pur non costituendo l’unico elemento decisionale.
Il miocardio ibernato mostra riduzione della funzione, alterazioni del metabolismo e modificazioni cellulari potenzialmente reversibili. Segmenti assottigliati ma non completamente cicatriziali possono conservare vitalità. Ecocardiografia con dobutamina, PET metabolica e CMR valutano aspetti diversi, rispettivamente riserva contrattile, metabolismo e cicatrice.

Il rimodellamento post-infartuale comprende dilatazione della zona infartuata, ipertrofia e cambiamenti geometrici del miocardio remoto. Stress di parete, sistema renina-angiotensina-aldosterone, simpatico, infiammazione e matrice extracellulare contribuiscono. Un rimodellamento sfavorevole aumenta volumi, riduce frazione di eiezione e favorisce insufficienza mitralica funzionale.
La cardiomiopatia ischemica è caratterizzata da disfunzione ventricolare attribuibile a infarti, cicatrice, ischemia cronica o combinazioni. Non ogni paziente con coronaropatia e ridotta frazione di eiezione ha un’eziologia esclusivamente ischemica; alcol, genetica, miocardite, tachicardia e valvulopatia possono contribuire. La distribuzione della cicatrice e l’anatomia coronarica aiutano l’attribuzione.

L’ischemia ripetuta può produrre un fenotipo di insufficienza mitralica ischemica. La valvola è spesso strutturalmente integra, ma spostamento dei muscoli papillari e tethering dei lembi impediscono coaptazione. La rottura acuta di un muscolo papillare rappresenta invece una complicanza meccanica distinta con rigurgito massivo e instabilità.
La cicatrice contiene canali di tessuto sopravvissuto con conduzione lenta che possono sostenere circuiti di rientro e tachicardia ventricolare. L’ischemia residua può fungere da trigger, ma la rivascolarizzazione non elimina necessariamente un substrato cicatriziale maturo. La prognosi aritmica richiede valutazione di frazione di eiezione, cicatrice, aritmie documentate e timing dopo infarto.

La disfunzione microvascolare può essere primaria o secondaria a ipertrofia, diabete, cardiomiopatia, stenosi aortica o infarto. Dopo riperfusione, capillari distrutti e ostruzione microvascolare producono un fenotipo diverso dall’INOCA cronica. La stessa espressione generale non deve quindi nascondere meccanismi e trattamenti differenti.
Dal punto di vista clinico sono riconoscibili fenotipi cronici con angina da sforzo, ischemia silente, ANOCA o INOCA, disfunzione ventricolare ischemica e paziente stabilizzato dopo ACS; fenotipi acuti con STEMI, NSTEMI e angina instabile; e fenotipi da squilibrio sistemico, comprendenti infarto miocardico secondario e danno non ischemico da distinguere. Ogni fenotipo richiede una domanda diagnostica specifica.

La distribuzione della necrosi riflette anche la durata relativa dell’occlusione e della riperfusione. Una riperfusione molto precoce può lasciare edema con necrosi minima; una riperfusione intermedia crea un bordo salvato attorno a un core necrotico; una riperfusione tardiva può ripristinare il vaso senza ridurre sostanzialmente l’infarto. L’area a rischio e il myocardial salvage index sono concetti utili negli studi, ma la loro stima clinica richiede metodiche standardizzate.
Il ventricolo destro possiede minore massa, pressione sistolica e richiesta rispetto al sinistro ed è perfuso anche in sistole. Può quindi recuperare notevolmente dopo riperfusione, ma un infarto destro acuto compromette il riempimento sinistro e può causare shock. La dilatazione sposta il setto e peggiora ulteriormente la portata, soprattutto con ventilazione a pressione positiva o eccesso di fluidi.

La cicatrice non è un tessuto uniforme. Il core fibroso denso è elettricamente inerte, mentre la border zone contiene miociti sopravvissuti separati da fibrosi. La conduzione lenta e anisotropa consente circuiti di rientro. L’estensione della zona eterogenea alla CMR può aggiungere informazione prognostica alla sola frazione di eiezione, pur non sostituendo i criteri validati per la prevenzione con defibrillatore.
La guarigione modifica anche la matrice del miocardio remoto. L’attivazione fibroblastica e neuro-ormonale può produrre fibrosi interstiziale diffusa, aumentare rigidità e ridurre riserva diastolica; questo aiuta a spiegare sintomi e aritmie in pazienti la cui cicatrice focale non appare sufficiente a giustificare l’intero quadro funzionale.

Manifestazioni cliniche

L’ischemia può essere asintomatica, presentarsi come angina, dispnea, aritmia, scompenso o morte improvvisa. La percezione dipende da intensità e durata, innervazione, soglia individuale, neuropatia e attenzione al sintomo. La relazione fra quantità di ischemia e dolore è imperfetta: episodi elettrocardiografici silenti possono essere estesi, mentre dolore intenso può avvenire con ischemia limitata.
L’anamnesi del discomfort toracico deve definire carattere, sede, durata, irradiazione e fattori precipitanti. Pressione, costrizione, peso o bruciore retrosternale da sforzo sono suggestivi. Un dolore riproducibile con palpazione, istantaneo o strettamente pleuritico riduce la probabilità ma non la annulla. La risposta ai nitrati non è specifica, perché anche spasmo esofageo può migliorare.

La angina da sforzo si manifesta quando la domanda supera la riserva disponibile. La soglia può essere fissa nelle stenosi stabili oppure variare con tono vascolare, temperatura, pasti, anemia, pressione e frequenza. Angina di primo sforzo, nella quale il sintomo diminuisce continuando l’attività dopo una pausa, può riflettere riscaldamento, reclutamento collaterale e precondizionamento.
Il vasospasmo provoca spesso episodi a riposo, notturni o circadiani, talvolta con palpitazioni o sincope. Può causare sopraslivellamento transitorio, ma anche sottoslivellamento. La disfunzione microvascolare può produrre sintomi da sforzo, post-esercizio o a riposo, durata prolungata e risposta incompleta ai nitrati. Fenotipi misti sono comuni.

La dispnea è un equivalente ischemico importante. L’alterato rilasciamento aumenta rapidamente la pressione di riempimento e può causare congestione prima di una marcata riduzione della frazione di eiezione. Nei pazienti anziani o diabetici può essere l’unico sintomo. Affaticamento, nausea, sudorazione e discomfort epigastrico sono meno specifici ma clinicamente rilevanti.
Una presentazione acuta comprende dolore nuovo o crescente, episodio a riposo, sintomo prolungato o instabilità. La distinzione tra STEMI, NSTEMI e angina instabile richiede ECG e troponina. L’assenza di sopraslivellamento non esclude un’occlusione; depressione diffusa del tratto ST con sopraslivellamento in aVR può suggerire ischemia globale, ma deve essere interpretata nel contesto.

Durante ischemia estesa possono comparire ipotensione, edema polmonare, alterazione della coscienza e shock. L’infarto del ventricolo destro può produrre ipotensione con polmoni relativamente liberi e turgore giugulare. Ischemia dei muscoli papillari può provocare rigurgito mitralico transitorio; rottura papillare causa insufficienza mitralica acuta severa.
Palpitazioni, presincope e sincope possono derivare da tachiaritmie ventricolari, bradiaritmie o blocchi. L’ischemia inferiore può attivare riflessi vagali; quella anteriore estesa può danneggiare il sistema di conduzione intraventricolare. L’aritmia può precedere il dolore e la morte improvvisa può essere la prima espressione.

Nella forma cronica con disfunzione ventricolare predominano dispnea, ortopnea, edema, riduzione della capacità funzionale e astenia. L’assenza di angina non esclude ischemia o vitalità. Una storia di infarto, onde Q, cicatrice ischemica o coronaropatia multivasale orienta l’eziologia.
L’esame obiettivo durante un episodio può mostrare tachicardia o bradicardia, ipertensione o ipotensione, terzo o quarto tono, rantoli e rigurgito mitralico. Fuori dall’episodio può essere normale. La visita ricerca inoltre anemia, ipertiroidismo, ipossiemia, febbre, scompenso e altre cause capaci di aumentare la domanda o ridurre l’apporto.

Le donne hanno maggiore prevalenza di ANOCA e INOCA e possono ricevere più frequentemente una diagnosi non cardiaca prematura; ciò non significa che presentino sempre sintomi diversi dagli uomini. Età, diabete, neuropatia, comorbilità e fattori sociali influenzano la presentazione in entrambi i sessi e devono essere considerati senza stereotipi.
La diagnosi differenziale comprende pericardite, miocardite, Takotsubo, embolia polmonare, dissezione aortica, stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica e patologie extracardiache. La CMR è particolarmente utile quando troponina e sintomi suggeriscono infarto ma le coronarie non mostrano una lesione colpevole.

L’ischemia silente può essere riconosciuta durante monitoraggio, prova da sforzo, imaging o per la presenza di cicatrice non nota. È più frequente nel diabete con neuropatia autonomica, ma compare anche senza neuropatia. Lo screening indiscriminato degli asintomatici non migliora automaticamente gli esiti; la ricerca deve essere riservata a contesti nei quali il risultato modifichi la prevenzione o la gestione.
La variabilità circadiana della frequenza, del tono simpatico, della pressione e della funzione piastrinica contribuisce alla concentrazione mattutina di alcuni eventi, ma non consente di prevedere il momento individuale. Freddo, pasti abbondanti e stress aumentano domanda e vasocostrizione. L’attività sessuale comporta in genere uno sforzo moderato e può essere ripresa secondo stabilità e capacità funzionale, con counseling sulle interazioni tra nitrati e farmaci per disfunzione erettile.

L’angina decubitus può comparire con aumento del ritorno venoso e della tensione di parete; l’angina notturna richiede distinzione tra vasospasmo, scompenso e reflusso. La risposta al nitrato non risolve la diagnosi. Un diario di sintomi, attività, pressione e farmaci può rivelare pattern utili senza sostituire il monitoraggio medico.
La visita deve valutare anche arteriopatia periferica e carotidea, perché una malattia polivascolare aumenta il rischio e condiziona accesso e rivascolarizzazione. Xantomi tendinei e arco corneale precoce suggeriscono ipercolesterolemia familiare; la loro assenza non la esclude. Segni di anemia, tireopatia o malattia polmonare possono identificare precipitanti trattabili.

Accertamenti e diagnosi

La dimostrazione dell’ischemia può essere clinica, elettrocardiografica, funzionale o fisiologica. L’anatomia chiarisce il substrato ma non prova sempre la conseguenza. Nelle presentazioni acute la priorità è riconoscere rapidamente necrosi e occlusione; nelle presentazioni croniche si seleziona il test sulla probabilità, sulle caratteristiche del paziente e sulla domanda se documentare placca, ischemia, vitalità o funzione microvascolare.
L’ECG a riposo può essere normale. Durante ischemia subendocardica compaiono spesso depressione del tratto ST e alterazioni di T; ischemia transmurale acuta può produrre sopraslivellamento. Onde Q suggeriscono necrosi pregressa ma possiedono sensibilità limitata. Blocco di branca, pacing e ipertrofia possono rendere l’interpretazione dello stress elettrocardiografico inaffidabile.

La troponina ad alta sensibilità è centrale nel sospetto acuto. L’andamento temporale distingue danno acuto da elevazione cronica, ma non attribuisce l’eziologia. La diagnosi deve integrare sintomi, ECG, imaging e contesto. Un valore normale ottenuto troppo precocemente può richiedere ripetizione secondo algoritmi validati.

Definizione clinica generale di infarto miocardico acuto secondo la quinta definizione universale

• Incremento o decremento della troponina cardiaca con almeno un valore superiore al novantanovesimo percentile sesso-specifico del limite superiore di riferimento, indicativo di danno miocardico acuto.
• Almeno una delle seguenti evidenze: sintomi o altri segni di ischemia miocardica acuta, comprese nuove modificazioni ischemiche dell’ECG o nuove onde Q patologiche; imaging di una patologia coronarica acuta; nuova perdita di miocardio vitale o nuova anomalia regionale della cinetica con pattern coerente con un’eziologia ischemica.

L’ecocardiografia identifica anomalie regionali, funzione globale, pressione di riempimento, ventricolo destro, valvole e complicanze. Durante stress con esercizio o dobutamina, una nuova ipocinesia indica ischemia. La qualità dipende dalla finestra acustica e dall’esperienza; contrasto ecocardiografico migliora la definizione endocardica quando necessaria.
La SPECT dimostra difetti di perfusione reversibili e cicatrice, con ampia disponibilità ma esposizione a radiazioni e risoluzione inferiore a PET e CMR. Una malattia multivasale bilanciata può ridurre il contrasto relativo fra territori. Segni come dilatazione ischemica transitoria e riduzione della funzione sotto stress possono suggerire rischio diffuso.

La PET misura flusso assoluto e riserva globale e regionale. È utile quando si sospettano malattia diffusa e disfunzione microvascolare. Una riserva ridotta in assenza di stenosi può indicare CMD, ma deve essere interpretata con flusso basale, pressione, frequenza e comorbilità. Il metabolismo con FDG può valutare vitalità in protocolli selezionati.
La CMR da stress combina perfusione, funzione e caratterizzazione tissutale senza radiazioni ionizzanti. Il late gadolinium enhancement quantifica cicatrice e transmuralità; mapping T1 e T2 aiuta nelle diagnosi alternative. Limitazioni comprendono dispositivi non compatibili, claustrofobia, disponibilità, aritmie e uso del gadolinio in specifiche condizioni renali.

La CCTA esclude con elevata affidabilità una coronaropatia ostruttiva in molti pazienti e documenta placca non ostruttiva. FFR derivata da TC può stimare l’effetto funzionale in casi selezionati. La presenza di calcio molto denso può sovrastimare la stenosi per blooming e richiedere una metodica funzionale o invasiva.
Il test da sforzo ECG fornisce capacità funzionale, risposta pressoria, sintomi e aritmie, ma ha accuratezza inferiore all’imaging. Rimane appropriato in pazienti selezionati con ECG interpretabile e capacità di esercizio, soprattutto quando il risultato funzionale complessivo è clinicamente utile. Non visualizza placca e un risultato negativo non esclude malattia non ostruttiva.

La coronarografia definisce il lume e consente trattamento. FFR è il rapporto tra pressione distale e aortica durante iperemia massimale; il valore convenzionale di significatività è ≤0,80. iFR e altri indici non iperemici utilizzano fasi del ciclo con resistenza relativamente stabile, con soglia iFR ≤0,89. I valori devono essere letti come continui e nel contesto clinico.
Pullback pressorio e fisiologia aiutano a distinguere perdita focale e diffusa. Nelle stenosi seriali, ogni lesione influenza il flusso attraverso le altre e può essere necessaria rivalutazione dopo trattamento. Una FFR negativa non rende biologicamente innocua la placca, ma indica che la stenosi non limita il flusso nelle condizioni del test e riduce la razionalità di una PCI esclusivamente anti-ischemica.

La funzione microvascolare invasiva può essere studiata con CFR, indice di resistenza microcircolatoria e test all’acetilcolina. Una CFR ridotta e una resistenza elevata indicano un fenotipo strutturale; sintomi e modificazioni ischemiche senza spasmo epicardico durante acetilcolina sostengono spasmo microvascolare. La riproduzione dei sintomi senza criteri ischemici non basta.
La vitalità viene valutata quando esiste disfunzione ventricolare e il risultato può influenzare la rivascolarizzazione. Dobutamina ricerca riserva contrattile; PET metabolismo conservato in area ipoperfusa; CMR assenza o limitata transmuralità della cicatrice. Dopo STICH e REVIVED, la vitalità non deve essere utilizzata isolatamente come promessa di beneficio prognostico.

Il rischio viene stimato integrando funzione ventricolare, anatomia, ischemia, cicatrice, sintomi e comorbilità. Una grande quantità di ischemia o placca identifica rischio, ma non significa che una strategia invasiva migliori automaticamente la sopravvivenza. Tronco comune, anatomia complessa, sintomi refrattari e disfunzione ischemica richiedono valutazione dedicata e spesso Heart Team.
La probabilità clinica pre-test evita sia esami inutili sia false rassicurazioni. Le linee guida ESC 2024 usano una probabilità ponderata per fattori di rischio, oltre a età, sesso e sintomi. Nella fascia molto bassa può essere ragionevole non eseguire test; nelle fasce intermedie CCTA o imaging funzionale vengono scelti in base al quesito; nella probabilità molto elevata con sintomi severi può essere appropriata la coronarografia.

La qualità tecnica modifica il valore di ogni esame. Artefatti da attenuazione possono simulare difetti in SPECT; una risposta cronotropa inadeguata riduce sensibilità dello stress da esercizio; il fenomeno di balanced ischemia può mascherare malattia multivasale; calcio e movimento degradano CCTA. La discordanza tra test e probabilità clinica deve condurre a revisione di qualità e meccanismo, non a una media aritmetica dei risultati.
La fisiologia epicardica e microvascolare può essere discordante. FFR normale con CFR ridotta suggerisce malattia diffusa o microvascolare; FFR patologica con CFR conservata può riflettere un gradiente focale con elevata capacità di flusso complessiva; questi pattern hanno implicazioni differenti per PCI, sintomi e prognosi e spiegano perché un singolo indice non descriva l’intero circolo.

La risonanza magnetica nel dolore acuto con coronarie non ostruttive dovrebbe essere eseguita abbastanza presto da cogliere edema e pattern tissutali. Un enhancement subendocardico sostiene infarto; uno subepicardico o mesocardico suggerisce miocardite; l’edema con tipico pattern contrattile e assenza di cicatrice sostiene Takotsubo. La diagnosi corretta evita antitrombotici non necessari o omissione della prevenzione.

Trattamento e prognosi

Il trattamento persegue quattro obiettivi: interrompere un’ischemia acuta, prevenire eventi futuri, ridurre i sintomi e preservare o recuperare funzione ventricolare. La priorità cambia con il fenotipo. Nell’occlusione acuta ogni minuto di ritardo aumenta la necrosi; nella forma cronica la gestione sistemica del rischio è continua e la rivascolarizzazione viene scelta per indicazioni sintomatiche o prognostiche definite.
La prevenzione aterotrombotica comprende cessazione completa del fumo, esercizio regolare, dieta cardioprotettiva, controllo di peso, pressione e diabete, terapia ipolipemizzante intensiva e antitrombotica quando indicata. La riabilitazione cardiologica trasforma questi elementi in un programma strutturato e migliora recupero, aderenza e qualità di vita.

Una statina ad alta intensità è fondamentale nella malattia aterosclerotica. Se il target non viene raggiunto si aggiungono precocemente ezetimibe e, secondo rischio e distanza, anticorpi anti-PCSK9 o acido bempedoico. La terapia agisce sul rischio di nuovi eventi e sulla biologia della placca, non sul dolore immediato. Lp(a) elevata richiede controllo più aggressivo dei fattori modificabili.
Gli antianginosi devono essere individualizzati. I beta-bloccanti riducono frequenza, contrattilità e pressione e sono particolarmente utili dopo alcune sindromi acute, nelle tachiaritmie e nella disfunzione ventricolare. Il beneficio prognostico indefinito non deve essere esteso automaticamente a ogni paziente stabile con funzione normale e senza infarto recente.

I calcio-antagonisti diidropiridinici riducono postcarico e aumentano flusso, mentre verapamil e diltiazem riducono frequenza e contrattilità ma sono controindicati in alcune forme di disfunzione sistolica o disturbo di conduzione. Sono centrali nel vasospasmo. La combinazione con beta-bloccante richiede attenzione a bradicardia e blocco.
I nitrati riducono precarico e consumo e dilatano le coronarie. Il nitrato sublinguale tratta l’episodio; le formulazioni prolungate richiedono un intervallo libero per limitare tolleranza. Sono controindicati con inibitori della fosfodiesterasi 5 e richiedono cautela in ipotensione, infarto del ventricolo destro e ostruzioni dinamiche.

Ranolazina riduce la corrente tardiva del sodio e può migliorare angina senza grandi effetti su frequenza e pressione, ma richiede attenzione a QT e interazioni. Ivabradina riduce la frequenza sinusale ed è utile solo in contesti appropriati. Trimetazidina e nicorandil sono disponibili in alcuni sistemi sanitari; indicazioni e controindicazioni variano.
Nell’angina microvascolare con bassa CFR o resistenza elevata vengono spesso usati beta-bloccanti, ACE-inibitori o ARB, statine e altri antianginosi. Nello spasmo epicardico o microvascolare, calcio-antagonisti e nitrati sono principali. Il trattamento stratificato sulla fisiologia invasiva ha migliorato sintomi e qualità di vita rispetto a una terapia non guidata, pur restando più limitata l’evidenza sugli eventi duri.

L’infarto miocardico secondario richiede prima di tutto la correzione del precipitante: controllo di tachiaritmia o crisi ipertensiva, trattamento di ipossiemia, sepsi, anemia o ipotensione. Non esiste una terapia antitrombotica universale equivalente a quella dell’infarto miocardico primario da aterotrombosi. La presenza di coronaropatia concomitante va ricercata in modo proporzionato e trattata secondo rischio.
La PCI tratta una o più stenosi focali; il CABG offre condotti oltre segmenti malati e può proteggere territori da progressione prossimale. La scelta dipende da tronco comune, numero di vasi, complessità, diabete, funzione ventricolare, rischio operatorio e possibilità di rivascolarizzazione completa. L’imaging intracoronarico e la fisiologia migliorano selezione e risultato.

Nei pazienti stabili con ischemia moderata o severa ma senza tronco comune significativo, ISCHEMIA non ha mostrato una riduzione della mortalità con strategia invasiva iniziale rispetto a terapia medica. Ha però mostrato maggiore sollievo dall’angina nei sintomatici. Il risultato non si applica automaticamente a ACS, sintomi refrattari, funzione gravemente ridotta o anatomie escluse.
Nella disfunzione ventricolare ischemica, CABG può migliorare la sopravvivenza a lungo termine in pazienti selezionati, come documentato dall’estensione dello studio STICH. REVIVED non ha mostrato beneficio di PCI sulla morte o ospedalizzazione per scompenso in pazienti con grave disfunzione e vitalità selezionata, sottolineando che PCI e CABG non sono intercambiabili e che la vitalità isolata non decide.

La terapia dello scompenso con frazione ridotta include blocco neuro-ormonale e SGLT2-inibitori secondo linee guida. Dopo infarto, la rivalutazione della frazione di eiezione al termine del periodo di recupero e terapia ottimale guida l’eventuale defibrillatore. Una protezione troppo precoce può sovrastimare il rischio persistente perché il miocardio stordito può recuperare.
La prognosi dipende da funzione ventricolare, cicatrice, anatomia, burden aterosclerotico, ischemia residua, aritmie e comorbilità. Una CCTA con assenza di placca conferisce prognosi favorevole; malattia non ostruttiva aumenta comunque il rischio rispetto a coronarie prive di placca. Una CFR molto ridotta può predire eventi anche senza stenosi.

Il follow-up deve misurare frequenza e soglia dei sintomi, capacità funzionale, pressione, lipidi, funzione renale, glicemia e aderenza. Nuova angina a riposo o accelerazione richiede rivalutazione urgente. Esami seriali di routine senza cambiamento clinico non sostituiscono il controllo dei fattori causali.
La terapia antiaggregante a lungo termine è indicata nella coronaropatia clinicamente documentata secondo storia di infarto, PCI, anatomia e rischio emorragico. Dopo ACS, la doppia antiaggregazione è generalmente mantenuta per dodici mesi, ma può essere abbreviata o modificata. Nel paziente con fibrillazione atriale, anticoagulazione e antiaggregazione vengono combinate per il minor tempo necessario a prevenire trombosi senza eccesso di sanguinamento.

La terapia antinfiammatoria non sostituisce il controllo lipidico. Colchicina a basso dosaggio ha ridotto eventi nella coronaropatia cronica e dopo infarto in trial selezionati e può essere considerata valutando tolleranza, funzione renale ed epatica e interazioni. Canakinumab ha dimostrato il principio biologico dell’infiammazione residua, ma non è terapia routinaria della cardiopatia ischemica.
Nei pazienti con anemia, la correzione dipende da severità, sintomi, sanguinamento e ischemia; una strategia trasfusionale universale non è appropriata. In ipossiemia si tratta la causa e si somministra ossigeno, mentre l’ossigeno routinario nel paziente normossiemico non apporta beneficio. Nella tachiaritmia, il controllo di frequenza o ritmo può ripristinare l’equilibrio senza una procedura coronarica.

La scelta tra PCI e CABG deve considerare anche durata attesa del beneficio e capacità di aderire alla terapia. PCI offre recupero rapido ma richiede DAPT e può lasciare malattia diffusa; CABG è più invasivo ma può offrire rivascolarizzazione più completa in anatomie complesse. Età biologica, fragilità, cognizione e obiettivi del paziente fanno parte della decisione.

Complicanze

La necrosi miocardica è la complicanza irreversibile primaria. La sua estensione determina perdita contrattile, insufficienza cardiaca e rischio elettrico. La riperfusione precoce limita il wavefront, ma microvascular obstruction e emorragia intramiocardica possono aumentare l’infarto finale.
L’ischemia acuta altera potenziali di membrana, conduzione e refrattarietà, favorendo fibrillazione ventricolare e morte improvvisa. La cicatrice tardiva sostiene tachicardia ventricolare da rientro. Ischemia e cicatrice possono coesistere come trigger e substrato, motivo per cui rivascolarizzazione e prevenzione aritmica rispondono a problemi distinti.

La disfunzione ventricolare acuta può causare edema polmonare e shock cardiogeno. Infarto del ventricolo destro riduce il riempimento sinistro; ischemia papillare causa rigurgito mitralico; una grande perdita del ventricolo sinistro compromette la portata. La gestione richiede ecocardiografia urgente, riperfusione e supporto emodinamico individualizzato.
Le rotture di parete libera, setto e muscolo papillare emergono durante la fase di fragilità tissutale. Provocano tamponamento, shunt o rigurgito mitralico acuto. La presentazione può essere improvvisa e l’assenza di un grande soffio non esclude il difetto in shock severo.

Il rimodellamento cronico conduce a dilatazione, aneurisma vero, insufficienza mitralica funzionale e cardiomiopatia ischemica. La stasi in un apice acinetico favorisce trombo ventricolare ed embolia. ACE-inibizione, beta-blocco, antagonismo mineralcorticoide e altre terapie dello scompenso riducono rimodellamento e rischio nei pazienti appropriati.
L’ischemia può precipitare fibrillazione atriale, peggiorare disturbi di conduzione e scompensare valvulopatie. La riduzione dell’attività per paura dei sintomi produce decondizionamento, depressione e perdita di qualità di vita. Una riabilitazione sicura è parte della prevenzione di queste conseguenze.

La cardiopatia ischemica cronica può evolvere verso angina refrattaria quando rivascolarizzazione e terapia farmacologica non controllano i sintomi. Prima di definirla tale occorre verificare aderenza, ischemia, meccanismo microvascolare o vasospastico e diagnosi alternative. Opzioni non convenzionali sono riservate a centri esperti e possiedono livelli di evidenza differenti.
Le procedure stesse possono causare infarto per occlusione di rami, dissezione, embolizzazione, no-reflow o trombosi. L’aumento isolato di troponina dopo PCI o CABG non equivale automaticamente a infarto miocardico correlato a procedura: la quinta definizione universale non utilizza una soglia troponinica diagnostica unica e richiede una complicanza coronarica della procedura e/o una nuova anomalia regionale della cinetica o perdita di miocardio vitale, secondo il contesto.

Il rischio di recidiva persiste perché la rivascolarizzazione non rimuove aterosclerosi diffusa, disfunzione microvascolare o predisposizione trombotica. Nuove lesioni, fallimento di graft, restenosi e trombosi dello stent possono causare nuova ischemia. L’interruzione prematura degli antiaggreganti dopo stent è particolarmente pericolosa.
La conseguenza finale può essere morte per infarto, shock, aritmia o scompenso progressivo. La prognosi è però fortemente modificabile: prevenzione precoce, riconoscimento rapido dei sintomi acuti, riperfusione tempestiva e controllo intensivo del rischio riducono la probabilità che un episodio ischemico diventi una perdita permanente di miocardio.

L’insufficienza mitralica ischemica può essere dinamica e aumentare durante esercizio, spiegando dispnea sproporzionata rispetto al rigurgito a riposo. Il trattamento integra rivascolarizzazione quando indicata, terapia dello scompenso, resincronizzazione nei candidati e intervento valvolare chirurgico o transcatetere in pazienti selezionati.
L’aneurisma ventricolare vero causa scompenso, aritmie e trombosi ma raramente si rompe tardivamente; lo pseudoaneurisma è una rottura contenuta e presenta rischio maggiore. La distinzione mediante ecocardiografia, TC o CMR è essenziale perché prognosi e indicazione chirurgica differiscono.

La disfunzione renale può essere causa, modificatore e conseguenza. Riduce riserva fisiologica, aumenta rischio aterotrombotico ed emorragico e limita alcune procedure; shock e contrasto possono causare danno renale acuto. Idratazione appropriata, minima dose di contrasto e correzione dei farmaci riducono il rischio senza negare una rivascolarizzazione salvavita.
Il danno cerebrale può derivare da arresto, ipoperfusione o embolia da trombo ventricolare e procedure. La prevenzione comprende rianimazione tempestiva, stabilità emodinamica, riconoscimento del trombo e uso appropriato dell’anticoagulazione. Il recupero neurologico, non il solo successo coronarico, determina l’esito dopo arresto.