MitraClip при митральной недостаточности:
когда применяется и как работает

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

MitraClip - одно из устройств, используемых для выполнения митральной TEER, то есть транскатетерной реконструкции edge-to-edge. Во время процедуры часть двух створок митрального клапана сближают, чтобы уменьшить обратный ток крови, без вскрытия грудной клетки и без замены клапана.
Однако такое лечение подходит не при каждой митральной недостаточности. Выбор зависит от механизма регургитации, анатомии клапана, симптомов, уже проведённой терапии и риска хирургического вмешательства.

Чтобы понять, когда недостаточность клапана требует лечения, полезно сначала различать разные формы митральной недостаточности. Роль TEER действительно различается при первичной и вторичной форме.

Как выполняется TEER с MitraClip

Процедуру выполняет специализированная команда в рентгеноперационной или гибридной операционной. Катетер обычно вводят через бедренную вену в паховой области и проводят в правое предсердие. Через контролируемую пункцию межпредсердной перегородки получают доступ к левому предсердию, а затем к митральному клапану.
Под контролем чреспищеводной эхокардиографии и рентгеноскопии устройство ориентируют в зоне, где створки смыкаются неправильно.

Клипса захватывает створки митрального клапана и удерживает их ближе друг к другу во время сокращения сердца. Это уменьшает площадь, через которую кровь возвращается в левое предсердие. Некоторым пациентам достаточно одного устройства, другим может потребоваться установка нескольких устройств.
Перед завершением процедуры проверяют, что регургитация уменьшилась в достаточной степени и что созданное реконструкцией сужение не вызывает значимого митрального стеноза.

Когда применяется при первичной митральной недостаточности

При первичной митральной недостаточности проблема находится в самом клапане, например при дегенеративном пролапсе. Если регургитация тяжёлая, пациент операбелен и ожидается долговечный результат хирургической реконструкции, хирургия остаётся методом выбора.
В рекомендациях ESC/EACTS 2025 года указано, что TEER следует рассматривать у симптомных пациентов с тяжёлой первичной недостаточностью, подходящей анатомией и высоким хирургическим риском по оценке Heart Team.

Это означает, что MitraClip - не просто менее инвазивная версия той же операции. Хирургическая реконструкция позволяет выполнять более комплексные вмешательства на митральном аппарате, тогда как преимущество TEER состоит в возможности избежать крупной кардиохирургической операции у пациентов, для которых этот риск особенно существенен.

Когда применяется при вторичной митральной недостаточности

При желудочковой вторичной митральной недостаточности клапан пропускает кровь, потому что расширенный или ремоделированный левый желудочек мешает створкам правильно смыкаться. Поэтому до рассмотрения TEER необходимо оптимизировать терапию сердечной недостаточности и применять сердечную ресинхронизирующую терапию, когда она показана.
У части пациентов уже на фоне этого лечения регургитация уменьшается.

Если у пациента сохраняются симптомы, тяжёлая вторичная желудочковая регургитация и благоприятная анатомия, рекомендации 2025 года рекомендуют TEER пациентам с характеристиками, при которых клиническая польза наиболее вероятна. К используемым критериям относятся симптомы как минимум II функционального класса NYHA, фракция выброса от 20% до 50%, конечно-систолический диаметр желудочка не более 70 мм, недавние признаки сердечной недостаточности или повышение уровня натрийуретических пептидов и отсутствие далеко зашедших состояний, при которых польза была бы маловероятной.

Эти цифры не предназначены для того, чтобы пациент самостоятельно определял наличие показаний. Они объясняют, почему два человека с похожей степенью митральной недостаточности могут получить разные рекомендации.

Какие обследования нужны перед процедурой

Основным исследованием является эхокардиография. Чреспищеводная эхокардиография, особенно трёхмерная, позволяет изучить форму створок, расположение струи регургитации, площадь клапанного отверстия и возможность захватить створки без создания чрезмерного стеноза.
Кроме того, оценивают функцию левого и правого желудочков, давление в лёгочной артерии, другие клапанные пороки, коронарные артерии при наличии показаний и общее состояние пациента.

Heart Team сопоставляет эти данные с хирургическим риском, ожидаемой продолжительностью жизни, хрупкостью, перенесёнными вмешательствами и предпочтениями пациента. Неблагоприятная анатомия может сделать процедуру малоэффективной даже у человека, который по возрасту или сопутствующим заболеваниям в других отношениях казался бы подходящим кандидатом.

Польза, ограничения и возможные осложнения

При отобранной вторичной желудочковой форме рандомизированные исследования, такие как COAPT и RESHAPE-HF2, показали, что добавление TEER к медикаментозной терапии может уменьшить число госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и улучшить состояние здоровья; в COAPT при последующем наблюдении также наблюдалось преимущество в выживаемости. В исследовании MITRA-FR такого же преимущества не было показано, что подчёркивает важность отбора пациентов.
Цель процедуры - значительно уменьшить регургитацию, а не гарантировать её полное исчезновение.

Как и любое инвазивное вмешательство, TEER может сопровождаться осложнениями. Возможны кровотечение или сосудистые осложнения, перикардиальный выпот, инсульт, частичная потеря контакта устройства с одной створкой, сохранение значимой регургитации или создание чрезмерного митрального градиента. Оценка анатомии и опыт центра помогают снизить эти риски.

После процедуры
Контролируют сосудистый доступ, сердечный ритм, эхокардиографическую картину и клиническое состояние. При последующем наблюдении проверяют, сохраняется ли уменьшение регургитации и улучшаются ли симптомы и функциональные возможности.
Лекарственные препараты автоматически не отменяют: особенно при вторичной форме терапия сердечной недостаточности остаётся основой лечения даже после технически успешной процедуры.

Если со временем появляются новая одышка, отёки, снижение переносимости физической нагрузки или госпитализации по поводу сердечной недостаточности, пациента необходимо повторно обследовать. Ранее выполненная TEER не исключает будущие вмешательства, но может сделать последующую операцию или повторное вмешательство более сложными, поэтому её необходимо учитывать в долгосрочной стратегии лечения.

Частые вопросы о MitraClip и TEER

В чём разница между MitraClip и TEER?
TEER - это методика транскатетерной реконструкции edge-to-edge. MitraClip - одна из систем, используемых для её выполнения.

Кому можно выполнить MitraClip?
Возможность выполнения зависит от типа недостаточности, симптомов, хирургического риска, уже проведённой терапии и прежде всего от анатомии клапана.

Заменяет ли MitraClip хирургическую операцию?
Не у всех пациентов. При операбельной первичной форме хирургия остаётся стандартом; при отобранной вторичной желудочковой форме TEER играет очень важную роль.

Как устанавливают устройство?
Обычно через бедренную вену, с доступом к левому предсердию посредством пункции межпредсердной перегородки и позиционированием устройства на митральном клапане под эхокардиографическим и рентгеноскопическим контролем.

Всегда ли митральная недостаточность исчезает?
Нет. Цель - добиться клинически значимого уменьшения регургитации, не создавая существенного митрального стеноза.