Стеноз аортального клапана:
когда необходимо вмешательство

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

При тяжёлом стенозе аортального клапана решение о замене клапана не зависит от одного показателя. Если стеноз действительно тяжёлый и вызывает такие симптомы, как одышка, боль в груди, снижение переносимости физической нагрузки или обморок, вмешательство обычно рекомендуется пациентам, которые могут получить от него пользу.
Важное изменение состоит в том, что появления симптомов нужно ждать не всегда. Рекомендации ESC/EACTS 2025 года, основанные на новых рандомизированных исследованиях, позволяют рассматривать более раннее лечение и у отдельных пациентов с тяжёлым, предположительно бессимптомным стенозом и низким процедурным риском.

Это руководство посвящено срокам вмешательства. Причины, механизмы, полная классификация и дифференциальная диагностика подробно рассмотрены в материале о стенозе аортального клапана.

Перед решением необходимо убедиться, что стеноз действительно тяжёлый

Классическая форма тяжёлого стеноза аортального клапана с высоким градиентом характеризуется совокупностью согласующихся данных: максимальная скорость через клапан не менее 4,0 м/с, средний градиент не менее 40 мм рт. ст. и площадь клапанного отверстия обычно не более 1,0 см². Эти параметры интерпретируются вместе, а не как три независимых теста.
Если площадь клапанного отверстия, скорость и градиент не согласуются между собой, кардиолог должен проверить качество измерений, артериальное давление, объём крови, выбрасываемый желудочком, и функцию желудочка. В некоторых случаях требуются стресс-эхокардиография или компьютерная томография с количественной оценкой кальция клапана.

Этот этап принципиально важен, поскольку инвазивное решение не должно основываться на неопределённой классификации. Стеноз аортального клапана с низким потоком и низким градиентом как раз относится к состояниям, при которых особенно важна комплексная оценка данных.

Когда симптомы делают вмешательство необходимым

Тяжёлый симптомный стеноз аортального клапана имеет неблагоприятный прогноз без лечения. Поэтому у пациентов, подходящих для вмешательства, наличие симптомов, обусловленных стенозом, является одним из наиболее веских показаний к замене клапана.
Особого внимания требуют одышка или снижение переносимости физической нагрузки, боль или давление в груди, головокружение, предобморочное состояние или обморок. Постепенное ограничение повседневной активности также может быть скрытым симптомом: некоторые люди не говорят «мне плохо», а постепенно перестают делать то, что раньше выполняли без затруднений.

Если неясно, действительно ли человек остаётся бессимптомным, при клинической целесообразности может быть полезен нагрузочный тест. Появление симптомов во время нагрузки или аномальная реакция артериального давления может изменить стратегию и показать, что пациент уже не является действительно бессимптомным.

Тяжёлый стеноз без симптомов: когда простого ожидания недостаточно

Раньше активное наблюдение было обычной стратегией для многих людей с тяжёлым стенозом и сохранённой функцией желудочка, которые не сообщали о симптомах. Более новые данные сместили подход в сторону более индивидуальной оценки.
Вмешательство рекомендуется, если стеноз тяжёлый, а фракция выброса левого желудочка ниже 50% и нет другой причины, объясняющей её снижение. Рекомендации 2025 года также указывают, что у пациентов с низким процедурным риском раннее вмешательство может рассматриваться и при сохранённой фракции выброса.

Некоторые признаки дополнительно поддерживают выбор в пользу раннего лечения: очень тяжёлый стеноз, быстрое прогрессирование, выраженная кальцификация клапана, значительно повышенные уровни BNP или NT-proBNP без другого объяснения и фракция выброса ниже 55%, хотя она остаётся выше традиционного порога 50%. Значимым фактором также является устойчивое снижение артериального давления во время нагрузочного теста.
Эти факторы не следует использовать как самостоятельный список для принятия решения. Они помогают объяснить, почему два человека с тяжёлым стенозом и без симптомов могут получить разные рекомендации.

Что происходит при низком потоке или несогласующихся параметрах

При тяжёлом стенозе аортального клапана с низким потоком и низким градиентом желудочек выбрасывает уменьшенный объём крови, поэтому градиент может не достигать значений, характерных для стеноза с высоким градиентом. Если фракция выброса снижена, эхокардиография с добутамином может помочь отличить истинно тяжёлый стеноз от ситуации, когда клапан выглядит более суженным из-за очень низкого потока.
Компьютерная томография с оценкой кальциевого индекса аортального клапана может дать дополнительную информацию. Европейские рекомендации 2025 года указывают, что значения выше примерно 2000 единиц Агатстона у мужчин и 1200 у женщин убедительно свидетельствуют в пользу тяжёлого стеноза, однако их всегда следует интерпретировать в клиническом контексте.

Если тяжёлый стеноз подтверждён и у пациента имеются симптомы, вмешательство обычно рекомендуется или рассматривается в зависимости от типа гемодинамической картины. Если же обследование указывает на псевдотяжёлый или умеренный стеноз, стратегия меняется, а лечение направляют на другие причины низкого потока и последующее наблюдение.

TAVI или хирургия и наблюдение, если вмешательство пока не требуется

После того как установлено, что клапан необходимо заменить, остаётся выбрать между TAVI и хирургической заменой. Европейские рекомендации 2025 года рекомендуют TAVI пациентам в возрасте не менее 70 лет при трёхстворчатом строении аортального клапана, подходящей анатомии и возможности трансфеморального доступа; у пациентов моложе 70 лет с низким хирургическим риском предпочтительным остаётся хирургическое вмешательство. В остальных случаях решение принимает Heart Team с учётом анатомии, сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности жизни, необходимости других процедур и предпочтений пациента.

Если показаний к вмешательству пока нет, наблюдение должно быть активным. При тяжёлом бессимптомном стенозе рекомендации предусматривают повторную оценку не реже чем каждые 6 месяцев или раньше при появлении симптомов. Человек должен знать, о каких изменениях нужно сообщать, не дожидаясь следующего визита: снижение переносимости физической нагрузки, новая одышка, боль в груди, головокружение или обморок.

Частые вопросы о сроках вмешательства при стенозе аортального клапана

Когда требуется вмешательство при стенозе аортального клапана?
При тяжёлом симптомном стенозе вмешательство обычно рекомендуется пациентам, подходящим для лечения. Оно также может быть показано или рассмотрено при некоторых тяжёлых формах без симптомов с учётом функции желудочка, нагрузочного теста и других факторов риска.

Какие симптомы наиболее важны?
Одышка или снижение переносимости физической нагрузки, боль в груди, головокружение, предобморочное состояние и обморок особенно значимы при тяжёлом стенозе.

Тяжёлый стеноз без симптомов всегда нужно только наблюдать?
Нет. Рекомендации 2025 года позволяют рассматривать раннее вмешательство у отдельных пациентов с низким процедурным риском, даже если нагрузочный тест подтверждает отсутствие симптомов.

Что означает низкий поток и низкий градиент?
Это означает, что через клапан проходит уменьшенный объём крови и градиент может быть ниже ожидаемого. Для определения истинной тяжести стеноза необходимы дополнительные исследования.

Всегда ли вмешательство означает хирургическую операцию?
Нет. Клапан может быть заменён хирургически или методом TAVI. Выбор зависит от индивидуальных характеристик и должен обсуждаться Heart Team.