Митральная недостаточность:
когда необходимо вмешательство

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Ответ прежде всего зависит от того, почему митральный клапан пропускает кровь. При первичной митральной недостаточности проблема находится в самом клапане или его аппарате, например при пролапсе или разрыве хорд. При вторичной форме клапан может быть структурно почти нормальным, но закрывается неполностью, потому что изменились форма желудочка или предсердия.
Это различие принципиально важно, поскольку сроки и вид вмешательства неодинаковы.

Причины, классификация и полная эхокардиографическая оценка подробно рассмотрены в материале о митральной недостаточности. Это руководство посвящено практическому вопросу: когда одного наблюдения уже недостаточно.

Первый вопрос: первичная или вторичная недостаточность?

При первичной митральной недостаточности дефект непосредственно затрагивает створки, хорды или другие компоненты митрального аппарата. Дегенеративный пролапс является частой причиной в странах с высоким уровнем дохода. Когда регургитация становится тяжёлой, цель состоит в том, чтобы исправить клапан до развития необратимых последствий для сердца.
При вторичной митральной недостаточности, напротив, проблема главным образом связана с ремоделированием желудочка или предсердия. В этом случае сначала необходимо лечить заболевание, изменившее геометрию сердца.

Рекомендации 2025 года также различают желудочковую и предсердную вторичную форму, поскольку у них разные механизмы и лечебные стратегии. Поэтому одной фразы «тяжёлая митральная недостаточность» в заключении недостаточно, чтобы понять, какое лечение подходит.

Первичная митральная недостаточность: когда вмешиваться

Если первичная недостаточность тяжёлая и вызывает симптомы, хирургическое лечение обычно рекомендуется операбельным пациентам. Когда ожидается долговечный результат реконструкции, реконструкция митрального клапана предпочтительнее замены, поскольку сохраняет клапанный аппарат и позволяет избежать многих проблем, связанных с протезом.
Однако наличие или отсутствие симптомов является не единственным критерием.

Даже у бессимптомных пациентов с тяжёлой первичной недостаточностью рекомендации ESC/EACTS 2025 года рекомендуют операцию, если фракция выброса левого желудочка равна или ниже 60%, конечно-систолический диаметр составляет не менее 40 мм либо индексированный конечно-систолический диаметр составляет не менее 20 мм/м². Эти пороги могут удивлять, потому что фракция выброса 60% в других ситуациях кажется нормальной, но при тяжёлой митральной недостаточности снижение до такого уровня уже может указывать на начинающуюся дисфункцию желудочка.

Другими факторами, которые ускоряют обсуждение вмешательства, являются впервые возникшая фибрилляция предсердий, систолическое давление в лёгочной артерии в покое выше 50 мм рт. ст., выраженное расширение левого предсердия и как минимум умеренная вторичная трикуспидальная недостаточность. Решение особенно благоприятно в пользу вмешательства, когда операционный риск низкий и вероятность долговечной реконструкции высока в опытном центре.

Вторичная недостаточность: сначала лечат сердце, затем повторно оценивают клапан

При вторичной желудочковой форме первым шагом является оптимальная терапия сердечной недостаточности. Она включает, когда есть показания и лечение переносится, рекомендованные препараты при дисфункции желудочка и сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов, которым она показана.
Этот этап не является формальностью: у части пациентов после оптимизации лечения и благоприятного ремоделирования желудочка митральная недостаточность уменьшается.

Если, несмотря на правильное лечение, у пациента сохраняются симптомы, тяжёлая вторичная желудочковая митральная недостаточность и благоприятная анатомия, TEER, то есть транскатетерная реконструкция edge-to-edge, может уменьшить госпитализации по поводу сердечной недостаточности и улучшить исходы у тщательно отобранных пациентов. Рекомендации 2025 года содержат конкретные клинические и эхокардиографические критерии для определения тех, у кого вероятность пользы выше.

Хирургия или TEER: почему выбор не зависит только от возраста

При тяжёлой первичной недостаточности, если пациент операбелен и клапан с высокой вероятностью можно успешно реконструировать, хирургия остаётся стандартным лечением. TEER может рассматриваться у симптомных пациентов с высоким хирургическим риском и благоприятной анатомией.
При вторичной желудочковой форме роль TEER более центральная, но только после оптимизации терапии сердечной недостаточности и оценки Heart Team.

Таким образом, выбор зависит от механизма регургитации, анатомии, функции желудочка, симптомов, других заболеваний сердца, процедурного риска и целей пациента. Одного возраста недостаточно. Наличие коронарной болезни, требующей шунтирования, также может склонить стратегию в пользу комбинированной хирургии.

Если вмешательство не выполняют сразу: что нужно контролировать

Наблюдение должно выявлять прогрессирование до развития необратимого повреждения. При тяжёлой бессимптомной первичной недостаточности контролируют симптомы, фракцию выброса, размеры желудочка и предсердия, давление в лёгочной артерии, сердечный ритм и возможную трикуспидальную недостаточность.
Если симптомы не соответствуют эхокардиографическим данным, может быть полезен нагрузочный тест или стресс-эхокардиография, чтобы понять, действительно ли пациент остаётся бессимптомным.

Оценку следует провести раньше планового срока при появлении новой одышки, снижения переносимости физической нагрузки, отёков, стойкого сердцебиения или фибрилляции предсердий. Тяжёлая острая митральная недостаточность, например при разрыве хорды или папиллярной мышцы, является другой ситуацией и может требовать срочного лечения.

Частые вопросы о митральной недостаточности

Когда нужно вмешиваться?
При тяжёлой первичной форме вмешательство выполняют прежде всего при наличии симптомов или признаков начального повреждения сердца. При вторичной форме сначала оптимизируют лечение основного заболевания и затем повторно оценивают необходимость процедуры.

Тяжёлую форму без симптомов всегда нужно оперировать?
Нет, но существуют эхокардиографические и клинические критерии, которые могут указывать на вмешательство или позволять рассматривать его до появления симптомов.

Что лучше: реконструировать или заменить клапан?
При первичной дегенеративной форме, когда в опытном центре высока вероятность долговечной реконструкции, реконструкция обычно предпочтительнее.

MitraClip и хирургия равноценны?
Нет. Это стратегии с разными показаниями. TEER особенно важна при отобранной вторичной желудочковой форме и у пациентов с первичной недостаточностью и высоким хирургическим риском.

Могут ли лекарства уменьшить митральную недостаточность?
При вторичной желудочковой форме да, поскольку лечение сердечной недостаточности может улучшить геометрию желудочка и уменьшить регургитацию. При первичной форме лекарства не исправляют анатомический дефект клапана.