TAVI или операция при стенозе аортального клапана:
как выбрать

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

TAVI и хирургическая замена аортального клапана являются эффективными методами лечения тяжёлого стеноза аортального клапана, но они не взаимозаменяемы у каждого пациента. Выбор зависит от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, операционного риска, анатомии клапана и сосудов, наличия других заболеваний сердца и возможности будущих вмешательств.
Согласно рекомендациям ESC/EACTS 2025 года, в Европе TAVI рекомендуется как основной метод у пациентов не моложе 70 лет со стенозом трёхстворчатого аортального клапана, подходящей анатомией и возможностью трансфеморального доступа. У пациентов моложе 70 лет с низким хирургическим риском предпочтительна хирургия. Во всех остальных случаях требуется индивидуальное решение Heart Team.

Это руководство посвящено выбору процедуры после того, как показания к замене клапана уже установлены. Диагностика и оценка тяжести подробно рассмотрены в материале о стенозе аортального клапана.

Чем TAVI отличается от хирургической замены клапана

При TAVI биопротез имплантируется внутрь поражённого аортального клапана с помощью катетера. В большинстве случаев предпочтительным доступом является бедренная артерия. Метод не требует вскрытия грудной клетки со стернотомией, и функциональное восстановление часто проходит быстрее, чем после традиционной операции.
SAVR, то есть хирургическая замена аортального клапана, выполняется в ходе кардиохирургической операции. Она позволяет удалить поражённый клапан, при необходимости выбрать между биологическим и механическим протезом и одновременно лечить другие заболевания, например коронарную болезнь, требующую шунтирования, или расширение восходящей аорты.

Поэтому TAVI не является просто «лучшим вариантом, потому что он менее инвазивен», а хирургия не является автоматически устаревшим выбором. Это разные методы с различными преимуществами и ограничениями.

Возраст: почему в 2025 году европейский порог снизился до 70 лет

Предыдущие европейские рекомендации использовали порог 75 лет для выбора стратегии. В ESC/EACTS 2025 года он был снижен до 70 лет благодаря накоплению данных рандомизированных исследований у пациентов с низким риском и результатам среднесрочного наблюдения за транскатетерными протезами.
У пациентов не моложе 70 лет с трёхстворчатым аортальным клапаном, подходящей анатомией и возможностью трансфеморального доступа рекомендуется TAVI. У пациентов моложе 70 лет с низким хирургическим риском предпочтительной остаётся операция, поскольку рандомизированных данных у более молодых пациентов меньше, а ключевыми становятся долговечность протеза и стратегия возможных будущих процедур.

Однако возраст не используется как автоматический переключатель. Человек 72 лет с неблагоприятной для TAVI анатомией может быть отличным кандидатом на операцию; более молодой пациент с высоким хирургическим риском или специфическими противопоказаниями может потребовать другого обсуждения. Важны также хрупкость, сопутствующие заболевания, ожидаемая продолжительность жизни и предпочтения пациента.

Когда анатомия и другие заболевания делают хирургию предпочтительнее

Хирургическое лечение предпочтительнее, если TAVI нельзя безопасно выполнить трансфеморальным доступом или имеются анатомические особенности, повышающие риск осложнений. К ним могут относиться размеры клапанного кольца, несовместимые с доступными устройствами, особенно неблагоприятная кальцификация или высокий риск обструкции коронарных артерий.
Наличие двустворчатого аортального клапана требует специальной оценки. У более молодых пациентов и особенно при расширении восходящей аорты операция позволяет одновременно лечить клапан и аорту.

Сложная коронарная болезнь, требующая шунтирования, заболевание другого клапана, которое нужно корректировать хирургически, или патология восходящей аорты также могут склонить выбор в пользу SAVR. Напротив, ранее перенесённая сложная операция на грудной клетке, высокий операционный риск или другие состояния могут делать транскатетерный подход особенно выгодным.

Восстановление, риски и долговечность протеза: что действительно различается

После TAVI при отсутствии осложнений мобилизация и выписка часто происходят быстрее, поскольку не требуется ждать заживления стернотомии. После хирургии восстановление занимает больше времени, но прямой доступ позволяет решить во время одной операции несколько сердечных проблем.
Профили осложнений различаются. В современных рандомизированных исследованиях TAVI показала отличные результаты, но при использовании некоторых устройств может чаще сопровождаться нарушениями проводимости и необходимостью имплантации кардиостимулятора, а также паравальвулярной регургитацией. Хирургия более инвазивна и в зависимости от пациента и типа процедуры может сильнее влиять на ранний риск кровотечения, предсердных аритмий, функцию почек и физическое восстановление.

Долговечность особенно важна у молодых пациентов. Рандомизированные данные уже являются обнадёживающими до 7 лет в PARTNER 3 и до 10 лет в исследовании NOTION, но исследованные популяции имеют определённый возраст и характеристики. Для человека, который может прожить ещё несколько десятилетий, всё равно необходимо планировать, что произойдёт при дегенерации первого биопротеза.
Понятие lifetime management включает возможность будущей процедуры valve-in-valve, доступ к коронарным артериям после TAVI, размер протеза и осуществимость возможных повторных вмешательств. Это одна из причин, по которой выбор нельзя сводить только к сравнению более короткой госпитализации с более инвазивной операцией.

Частые вопросы о TAVI и хирургии

После 70 лет TAVI всегда лучше?
Нет. Рекомендации 2025 года ориентируют на TAVI у пациентов не моложе 70 лет со стенозом трёхстворчатого аортального клапана, подходящей анатомией и возможностью трансфеморального доступа, но некоторые анатомические или сердечные состояния делают операцию предпочтительнее.

Можно ли выполнять TAVI до 70 лет?
В отдельных ситуациях TAVI может рассматриваться, но у пациентов моложе 70 лет с низким операционным риском европейские рекомендации отдают предпочтение хирургии.

TAVI менее рискованна, чем операция?
Универсального ответа нет. У двух подходов разные профили риска, а выбор зависит от индивидуальных характеристик.

Двустворчатый аортальный клапан меняет выбор?
Да. Двустворчатое строение, анатомию клапана и размеры аорты необходимо особенно тщательно оценивать, прежде всего у молодых пациентов.

Каков срок службы клапана TAVI по сравнению с хирургическим клапаном?
Доступные данные показывают хорошую долговечность в средне- и долгосрочной перспективе в отобранных популяциях, но у очень молодых пациентов ожидаемая продолжительность жизни может превышать сроки, которые сегодня охвачены рандомизированными исследованиями. Поэтому стратегия лечения на протяжении всей жизни является неотъемлемой частью решения.