Боль при перикардите или инфаркте:
как различить и что делать

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Боль при перикардите и при инфаркте может иметь разные особенности, однако не существует правила, основанного только на симптомах, которое позволяло бы надежно различить эти состояния в домашних условиях. При перикардите часто возникает колющая боль, усиливающаяся при глубоком дыхании или в положении лежа и уменьшающаяся при наклоне вперед; при инфаркте чаще ощущаются давление, тяжесть, сжатие или стеснение в центре грудной клетки. Однако на практике оба состояния могут проявляться менее типично.
Новая, интенсивная, стойкая боль в груди или боль, сопровождающаяся одышкой, потливостью, тошнотой, обмороком, выраженной слабостью либо иррадиацией, должна рассматриваться как потенциально неотложное состояние. В такой ситуации не следует ждать, пытаясь понять, перикардит ли это: необходимо вызвать экстренную медицинскую помощь по номеру 112 или 118.

Перикардит представляет собой воспаление оболочки, окружающей сердце; инфаркт миокарда, напротив, обусловлен ишемическим повреждением сердечной мышцы, в большинстве случаев вследствие острой проблемы в коронарной артерии. Причины различны, но начальный симптом может быть одинаковым: боль в груди.

Как чаще всего проявляется боль при перикардите

Классическая боль при перикардите острая, колющая и плевритическая. То есть она обычно усиливается при глубоком вдохе, кашле или других движениях, увеличивающих перемещение и натяжение воспаленных структур. Часто присутствует и позиционный компонент: в положении лежа боль может усиливаться, а в положении сидя с небольшим наклоном туловища вперед - уменьшаться.
Боль часто локализуется за грудиной или в прекардиальной области, но ощущения могут различаться, а боль может распространяться в плечо или к краю трапециевидной мышцы. Возможны лихорадка, утомляемость и сердцебиение. Эти особенности повышают вероятность перикардита, но ни одна из них не обладает достаточной специфичностью, чтобы исключить другие причины боли в груди.

Еще одним ориентиром может быть течение: боль при остром перикардите может сохраняться в течение нескольких часов или дней, меняясь по интенсивности, и зависеть от дыхания и положения тела. Однако этот шаблон нельзя применять жестко. Некоторые случаи перикардита сопровождаются менее «учебниковой» болью, тогда как пациент с ишемией миокарда может описывать необычные симптомы, особенно при сахарном диабете, в пожилом возрасте или при других состояниях, изменяющих восприятие боли.

Как чаще всего проявляется боль при инфаркте

При инфаркте наиболее известным симптомом является давящая боль или дискомфорт в груди, часто описываемые как тяжесть, давление, тиски, сдавление или сильное жжение. Боль может иррадиировать в одну или обе руки, плечи, спину, шею, нижнюю челюсть или верхнюю часть живота. Она также может сопровождаться одышкой, потливостью, тошнотой, рвотой, слабостью или предобморочным состоянием.
Боль не обязательно должна быть чрезвычайно сильной. Инфаркт может начинаться постепенно, проявляться приступами или сопровождаться преимущественно одышкой, тошнотой, необычной утомляемостью или другими симптомами. Отсутствие боли в левой руке также ничего не исключает: иррадиация может быть иной или отсутствовать полностью.

Боль, которая не меняется при изменении положения тела и не усиливается при дыхании, больше соответствует ишемическому происхождению, чем классической перикардитической боли, однако это лишь клиническая вероятность. Решение остаться дома не должно зависеть от самостоятельной оценки характера боли. Острые коронарные синдромы относятся к состояниям, при которых критически важен фактор времени, поэтому первоначальная задача - быстро подтвердить или исключить их.

Почему даже ЭКГ и тропонин требуют интерпретации

Различие не сводится к тому, является ли ЭКГ «нормальной» или «измененной». Перикардит может вызывать подъем сегмента ST, часто диффузный, и депрессию сегмента PR. Инфаркт с подъемом сегмента ST, напротив, обычно вызывает изменения, распределенные в соответствии с бассейном пораженной коронарной артерии, и может сопровождаться реципрокными изменениями. Эти закономерности полезны врачу, но могут быть неполными или нетипичными.
Кроме того, ЭКГ при перикардите может быть малоспецифичной или вовсе не демонстрировать традиционной картины. Поэтому диагноз всегда основывается на совокупности ЭКГ, клинического анамнеза, физикального обследования и других доступных данных.

Тропонин также требует интерпретации. При изолированном перикардите он может оставаться нормальным; повышение может указывать на вовлечение сердечной мышцы, как при миоперикардите, однако повышение тропонина также является важнейшим компонентом диагностики инфаркта и может встречаться при многих других сердечных и системных состояниях. Следовательно, один этот анализ не «определяет» автоматически правильный диагноз.
Эхокардиография помогает выявить возможный выпот, оценить функцию сердца и обнаружить регионарные нарушения сократимости. В отдельных случаях магнитно-резонансная томография сердца может дать сведения о наличии и распределении воспаления перикарда и миокарда.

Когда не следует пытаться различать эти состояния дома

Если боль новая, интенсивная, стойкая или сопровождается системными симптомами, приоритетом должно быть не самостоятельное определение наиболее вероятного диагноза. Особую настороженность должны вызывать выраженная одышка, холодный пот, сильная тошнота, предобморочное состояние, потеря сознания, выраженная слабость, низкое артериальное давление, иррадиация боли или быстрое ухудшение состояния.
Это относится и к человеку, который уже перенес перикардит: рецидив действительно может воспроизводить знакомую боль, однако предыдущий диагноз не исключает возможности развития другого заболевания. Автоматическое объяснение любой новой боли перикардитом может задержать диагностику коронарного события или другой неотложной патологии.

При симптомах, совместимых с неотложным сердечно-сосудистым состоянием, следует немедленно позвонить по номеру 112 или 118 и не ехать самостоятельно за рулем. Система экстренной помощи обеспечивает раннюю оценку и при необходимости соответствующую транспортировку.
Если же боль слабая, уже была оценена врачом и соответствует известному диагнозу перикардита, любое значительное отличие от обычной картины, появление высокой температуры, усиление одышки или отсутствие ответа на назначенную терапию все равно требуют повторной медицинской оценки.

Как проводится различение в больнице

При первичной оценке боли в груди прежде всего рассматриваются состояния, требующие немедленного лечения. Уточняются характеристики боли и факторы риска, выполняется ЭКГ и определяются биомаркеры, особенно тропонин. Исследования могут повторяться во времени, поскольку один начальный результат не всегда является окончательным.
При подозрении на перикардит также оценивают показатели воспаления и выполняют эхокардиографию. Наличие перикардиального выпота может поддерживать диагноз, но его отсутствие не исключает заболевание. Магнитно-резонансная томография сердца особенно полезна, когда необходимо подтвердить воспаление или уточнить возможное вовлечение миокарда.

Практический вывод прост: некоторые особенности боли могут сделать один диагноз более вероятным, чем другой, но боль в груди не является диагностическим тестом. Для правильного различения необходимо сопоставить симптомы, ЭКГ, биомаркеры и методы визуализации, выбирая обследования в зависимости от риска и клинического контекста.

Частые вопросы о перикардите и инфаркте

Как отличить боль при перикардите от боли при инфаркте?
При перикардите боль часто колющая, плевритическая и зависит от положения тела; при инфаркте чаще возникает давление или сдавление. Однако признаки могут перекрываться и не позволяют исключить инфаркт без медицинской оценки.

Может ли перикардит выглядеть как инфаркт на электрокардиограмме?
Да. Он может вызывать подъем сегмента ST и другие изменения, которые необходимо интерпретировать в клиническом контексте.

Может ли повышаться тропонин при перикардите?
Он может повышаться при одновременном вовлечении миокарда. Повышенный тропонин сам по себе не отличает миоперикардит от инфаркта и должен оцениваться вместе с другими данными.

Если боль уменьшается при наклоне вперед, это точно перикардит?
Нет. Это характерный признак, но не доказательство диагноза.

Когда при боли в груди нужно звонить по номеру 112 или 118?
Если боль новая, интенсивная или стойкая либо сопровождается одышкой, потливостью, тошнотой, обмороком, выраженной слабостью или иррадиацией, следует немедленно вызвать экстренную помощь.