Перикардиальный выпот:
что означает, когда беспокоиться и как лечат

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Перикардиальный выпот представляет собой скопление жидкости в пространстве вокруг сердца. Он может быть минимальным и случайно обнаруживаться при эхокардиографии либо становиться значительным и нарушать нормальное наполнение сердца. Количество жидкости важно, но не является единственным фактором: особенно важны скорость ее накопления, причина и гемодинамические последствия.
Поэтому небольшой стабильный выпот не равнозначен неотложному состоянию. Напротив, быстрое накопление жидкости может вызвать тампонаду даже без огромного объема, поскольку перикард не успевает адаптироваться.

Чтобы понять значение перикардиального выпота, необходимо учитывать:

• сколько жидкости определяется при эхокардиографии;
• является ли выпот новым, стабильным или увеличивается;
• есть ли симптомы;
• имеются ли признаки сдавления камер сердца;
• вероятную или подтвержденную причину;
• наличие воспаления перикарда;
• сопутствующие онкологические, инфекционные, аутоиммунные, почечные или эндокринные заболевания.

Монография о перикардиальном выпоте подробно рассматривает классификацию, этиологию и патофизиологию. Это руководство в первую очередь помогает интерпретировать практическое значение находки и понять, когда достаточно наблюдения, а когда требуется срочная оценка.

Почему вокруг сердца может накапливаться жидкость

Выпот может возникать при многих состояниях. Одной из частых причин является воспаление перикарда: при перикардите повышение проницаемости сосудов может способствовать накоплению жидкости. К другим причинам относятся новообразования, бактериальные или туберкулезные инфекции, выраженная почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, гипотиреоз, травмы и осложнения кардиологических процедур или хирургических вмешательств.
У некоторых пациентов, несмотря на адекватное обследование, точную причину выявить не удается, и выпот называют идиопатическим. Однако его значение существенно меняется, если жидкость появляется у пациента с онкологическим заболеванием, высокой температурой или подозрением на инфекцию.

Выпот при гипотиреозе, например, часто накапливается медленно и может достигать значительных размеров до появления выраженных симптомов. Гемоперикард после травмы или разрыва сосуда, напротив, может формироваться быстро и нарушить наполнение сердца за гораздо более короткое время.
Поэтому заключение эхокардиографии не следует интерпретировать изолированно: одна и та же величина может иметь совершенно разное клиническое значение у разных пациентов.

Что означают небольшой, умеренный и большой выпот

При эхокардиографии выпот часто описывают полуколичественно. Традиционно эхонегативное пространство менее примерно 10 мм считается небольшим, от 10 до 20 мм умеренным, а более 20 мм большим. Эти категории удобны для описания находки, но не соответствуют точному объему жидкости и сами по себе не определяют риск.
Специалист по эхокардиографии также оценивает, распределена ли жидкость равномерно или локализованно, увеличивается ли она со временем и вызывает ли коллапс правого предсердия или правого желудочка, аномальные дыхательные изменения потоков или другие признаки повышения внутриперикардиального давления.

Скорость накопления имеет принципиальное значение. Если жидкость увеличивается медленно, перикард может растягиваться и переносить относительно большие объемы. При быстром накоплении даже меньшее количество жидкости может резко повысить давление и уменьшить наполнение сердца.
Поэтому «большой выпот» не является автоматическим синонимом тампонады, а не очень большой выпот не исключает гемодинамической проблемы. Диагноз тампонады является клиническим и эхокардиографическим, а не основанным на простой пороговой величине в миллиметрах.

Какие симптомы может вызывать выпот

Многие небольшие выпоты не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются случайно. По мере увеличения жидкости могут появляться одышка, снижение переносимости нагрузки, чувство давления или дискомфорт в груди и тахикардия. Симптомы связаны с давлением на сердце, а при очень больших выпотах также на легкие и окружающие структуры.
Нарушения могут быть более заметны в положении лежа и уменьшаться сидя, однако этот признак неспецифичен. Кроме того, у пациента с перикардитом боль в груди может быть обусловлена самим воспалением независимо от количества жидкости.

Наиболее тревожными признаками являются выраженная или быстро нарастающая одышка, низкое артериальное давление, предобморочное состояние или синкопе, выраженная слабость, спутанность сознания и стойкая тахикардия. В такой ситуации необходимо исключить тампонаду сердца.
Тампонада является неотложным состоянием, поскольку давление в перикардиальном мешке препятствует наполнению камер сердца и снижает сердечный выброс. Если пациент нестабилен, лечение нельзя откладывать до тех пор, пока выпот не станет «еще больше».

Как обследуют выпот и когда требуется дренирование

Эхокардиография является исследованием первого уровня, поскольку позволяет увидеть жидкость и оценить ее гемодинамические последствия в реальном времени. КТ и магнитно-резонансную томографию сердца используют, когда требуется дополнительная анатомическая или тканевая информация, например при локулированных выпотах, образованиях перикарда или подозрении на сложный перикардит.
Анализы крови выбирают в зависимости от клинического контекста: показатели воспаления, функции почек, щитовидной железы и другие исследования могут помочь определить причину. Единого набора анализов для всех не существует.

Согласно ESC 2025, перикардиоцентез рекомендуется при тампонаде сердца, при подозрении на бактериальный или неопластический перикардит и при симптомных умеренных или больших выпотах, сохраняющихся несмотря на медикаментозную терапию. Хирургическое дренирование предпочтительно, когда перикардиоцентез технически невозможен или при гнойных формах, когда особенно важно обеспечить полноценное дренирование.
Поэтому небольшой бессимптомный выпот не дренируют только для того, чтобы определить «какая это жидкость». В ситуациях низкого риска наблюдение и лечение причины часто более уместны, чем инвазивная процедура.

Как лечат перикардиальный выпот

Лечение прежде всего зависит от причины. Если выпот сопровождает воспалительный перикардит, противовоспалительная терапия может привести к уменьшению жидкости. Если он связан с гипотиреозом, почечной недостаточностью, инфекцией, новообразованием или другим заболеванием, лечение должно быть направлено и на основное состояние.
Не все выпоты отвечают на НПВП или колхицин. Эти препараты имеют смысл при наличии воспалительного процесса в перикарде, но не являются универсальным лечением любого скопления жидкости.

Частоту наблюдения определяют по размерам, стабильности и причине выпота. Недавно возникший или увеличивающийся выпот может требовать более частого контроля; минимальная стабильная прослойка жидкости у бессимптомного пациента может вести себя значительно проще. Находка, описанная при эхокардиографии как «минимальный» или «небольшой» выпот, подробно рассматривается в руководстве небольшой перикардиальный выпот.
Главная задача состоит в том, чтобы интерпретировать выпот в клиническом контексте, а не автоматически превращать эхокардиографическую величину в диагноз тяжести.

Частые вопросы о перикардиальном выпоте

Что означает наличие перикардиального выпота?
Это означает, что в перикардиальном пространстве накопилось больше жидкости, чем в норме.
Всегда ли он опасен?
Нет. Многие небольшие выпоты можно наблюдать. Риск зависит от количества, скорости накопления, причины и влияния на наполнение сердца.
Какие симптомы он может вызывать?
Он может быть бессимптомным либо вызывать одышку, дискомфорт в груди, тахикардию и снижение переносимости нагрузки.

Как его обнаруживают?
Эхокардиография является основным исследованием, поскольку показывает как жидкость, так и возможное влияние на камеры сердца.
Когда его нужно дренировать?
При тампонаде, подозрении на бактериальную или неопластическую причину и при симптомных умеренных или больших выпотах, сохраняющихся несмотря на медикаментозную терапию.