Тампонада сердца:
симптомы, тревожные признаки и почему это неотложное состояние

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Тампонада сердца возникает, когда жидкость, накопившаяся в перикарде, повышает давление вокруг сердца настолько, что препятствует его наполнению и снижает сердечный выброс. Это потенциально смертельное состояние, и при развитии гемодинамической нестабильности оно требует срочного лечения.
Симптомы могут включать одышку, слабость, дискомфорт или давление в груди, головокружение, предобморочное состояние или синкопе. При более тяжелом течении могут появиться низкое артериальное давление, тахикардия, спутанность сознания, потливость и признаки шока. Если эти симптомы появляются быстро или у человека с известным перикардиальным выпотом, необходимо немедленно вызвать 112 или 118.

Признаки, которые могут сопровождать клинически значимую тампонаду, включают:

• выраженную или быстро нарастающую одышку;
• выраженную слабость или внезапное снижение переносимости нагрузки;
• головокружение, предобморочное состояние или потерю сознания;
• стойкую тахикардию;
• низкое артериальное давление;
• спутанность сознания, бледность, потливость или другие признаки сниженной перфузии;
• быстрое ухудшение при известном перикардиальном выпоте;
• сердечно-сосудистый коллапс в наиболее тяжелых случаях.

Тампонада сердца не является простым синонимом «большого выпота». Это гемодинамический синдром: решающее значение имеет то, препятствует ли давление в перикардиальном мешке нормальному наполнению камер сердца. Поэтому совершенно разные объемы жидкости могут приводить к одной и той же проблеме.

Почему жидкость вокруг сердца может стать опасной

Перикард в краткосрочной перспективе относительно мало растяжим. Если жидкость накапливается быстро, давление повышается до того, как мешок успевает адаптироваться. ESC 2025 указывают, что при остром накоплении, например при гемоперикарде, предел растяжения может быть достигнут уже примерно при 200-300 mL. Напротив, медленно увеличивающийся выпот может достигать даже 1-2 литров до развития тампонады.
Это объясняет, почему только размер выпота при эхокардиографии нельзя использовать для решения, безопасна ли ситуация. Даже относительно небольшое увеличение объема может резко ухудшить состояние, если внутриперикардиальное давление уже близко к критическому уровню.

Перикардиальный выпот может быть обусловлен перикардитом, новообразованиями, кардиологическими процедурами, травмами, инфекциями, почечной недостаточностью, аутоиммунными заболеваниями и другими состояниями. В западных странах к важным причинам тампонады относятся злокачественные заболевания, ятрогенные или травматические причины и перикардит; в регионах с высокой распространенностью важной причиной является туберкулез.
После операций на сердце или интервенционных процедур жидкость может быть локализованной и избирательно сдавливать одну камеру, делая картину менее очевидной, чем при классическом большом циркулярном выпоте.

Какие симптомы может вызывать тампонада сердца

Наиболее частым проявлением нередко является одышка, которая сначала может возникать при нагрузке, а затем постепенно появляться и в покое. Возможны также чувство давления в груди, слабость, выраженная утомляемость, сердцебиение и снижение способности выполнять обычную повседневную деятельность.
При дальнейшем уменьшении сердечного выброса могут появиться головокружение, предобморочное состояние или синкопе. В наиболее тяжелых случаях развиваются гипотензия, нарушение сознания, холодные конечности и другие признаки обструктивного шока.

Тахикардия является частой компенсаторной реакцией, но может отсутствовать у пациентов, принимающих препараты, замедляющие частоту сердечных сокращений, или при определенных клинических состояниях. Артериальное давление при подострых формах также может сначала оставаться нормальным, а затем снижаться, когда компенсаторные механизмы перестают быть достаточными.
Это одна из причин, по которым у пациента из группы риска не следует ждать явного коллапса, чтобы заподозрить тампонаду.

Не следует ждать появления триады Бека

Классическое описание тампонады включает так называемую триаду Бека: низкое артериальное давление, приглушенные тоны сердца и повышение давления в яремных венах. При наличии эта картина важна, однако полная триада наблюдается только у части пациентов и не должна считаться обязательной для постановки диагноза.
Парадоксальный пульс, то есть чрезмерное снижение систолического давления на вдохе, также может поддерживать подозрение. Однако это клинический признак, который необходимо правильно измерять, и он может встречаться при других состояниях.

Для пациента полезнее другое правило: не нужно пытаться самостоятельно искать триаду Бека дома. Человек с известным выпотом, у которого появляются нарастающая одышка, выраженная слабость, головокружение, обморок или быстрое ухудшение, должен быть срочно обследован.
Если состояние возникло внезапно и выражено сильно либо сопровождается гипотензией или потерей сознания, следует немедленно вызвать экстренную помощь, а не самостоятельно ехать в отделение неотложной помощи.

Как диагностируют тампонаду в больнице

Тампонада является клиническим и эхокардиографическим диагнозом. Трансторакальная эхокардиография является исследованием выбора, поскольку позволяет увидеть жидкость и в реальном времени оценить ее влияние на наполнение сердца. Возможные признаки включают коллапс правого предсердия, диастолический коллапс правого желудочка, расширение нижней полой вены с уменьшенной дыхательной вариабельностью и усиленные дыхательные изменения потоков через клапаны.
Ни один отдельный эхокардиографический признак не заменяет клиническую картину. Врач объединяет данные об артериальном давлении, частоте сердечных сокращений, периферической перфузии, дыхании, анамнезе и эхокардиографии, чтобы определить, приобрел ли выпот гемодинамическое значение.

КТ и магнитно-резонансная томография сердца не являются рутинными исследованиями у нестабильного пациента с подозрением на тампонаду. Они могут быть полезны в отдельных стабильных случаях, например если эхокардиография не дает однозначного ответа или подозреваются локализованные скопления жидкости и сопутствующие причины со стороны грудной клетки.
В критической ситуации приоритет состоит в быстром распознавании проблемы и организации дренирования, а не в завершении сложного диагностического маршрута визуализации.

Как лечат тампонаду сердца

Окончательное лечение заключается в дренировании перикардиальной жидкости. Наиболее часто выполняют перикардиоцентез под эхокардиографическим или флюороскопическим контролем опытными специалистами. У нестабильных пациентов дренирование необходимо выполнять без промедления.
В некоторых ситуациях предпочтителен хирургический подход, в частности при наличии крови в перикарде вследствие повреждения, требующего коррекции, при гнойном выпоте либо когда перикардиоцентез технически невозможен или не обеспечивает достаточного дренирования.

Поддерживающие меры служат для временного поддержания перфузии, пока организуется окончательное лечение. ESC подчеркивают, что вентиляция с положительным давлением и диуретики могут ухудшать гемодинамику при тампонаде, поскольку дополнительно уменьшают венозный возврат; поэтому ведение должно осуществляться медицинской командой.
После дренирования необходимо определить и лечить причину. Тампонада при идиопатическом перикардите может иметь хороший долгосрочный прогноз, тогда как неопластическая, бактериальная или травматическая тампонада требует специфического подхода и имеет иные последствия.

Частые вопросы о тампонаде сердца

Какие симптомы бывают?
Одышка, слабость, дискомфорт в груди, головокружение, предобморочное состояние или синкопе; при тяжелом течении могут появиться гипотензия, тахикардия, спутанность сознания и шок.
Это неотложное состояние?
Да. Когда выпот уменьшает наполнение сердца и сердечный выброс, состояние может быстро стать нестабильным и требует срочного дренирования.
Нужен ли очень большой выпот?
Нет. Быстрое накопление жидкости может вызвать тампонаду при относительно небольшом объеме, тогда как медленное накопление может достигать значительно большего объема до нарушения работы сердца.

Как ставят диагноз?
Диагноз основывается на сочетании клинической картины и эхокардиографии, которая является исследованием выбора.
Как лечат?
Дренированием жидкости, обычно посредством перикардиоцентеза; в некоторых ситуациях требуется хирургический подход.