Перикардит:
симптомы, тревожные признаки и когда обращаться к врачу

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Наиболее характерный симптом перикардита - боль в груди, которая часто усиливается при глубоком вдохе или в положении лежа и может уменьшаться в положении сидя или при наклоне вперед. Также могут появляться лихорадка, утомляемость, сердцебиение и одышка. Проблема заключается в том, что боль в груди нельзя надежно отнести к перикардиту только на основании субъективных ощущений.
Если боль появилась впервые, выражена сильнее обычного или отличается от привычной, либо сопровождается значительной одышкой, обмороком, выраженной слабостью, потливостью, очень низким артериальным давлением или быстрым ухудшением состояния, необходима срочная медицинская оценка. При картине, совместимой с неотложным сердечно-сосудистым состоянием, следует вызвать экстренную медицинскую помощь по номеру 112 или 118.

К симптомам и признакам, требующим особого внимания, относятся:

• стойкая или интенсивная боль в груди;
• боль в груди в сочетании с выраженной нехваткой воздуха;
• обморок или ощущение приближающейся потери сознания;
• внезапная слабость, спутанность сознания или быстрое ухудшение общего состояния;
• очень низкое артериальное давление, особенно в сочетании с тахикардией;
• температура выше 38 °C;
• появление значительного перикардиального выпота;
• отсутствие улучшения несмотря на назначенную терапию.

Перикардит представляет собой воспаление перикарда, оболочки, окружающей сердце. Это руководство не заменяет специализированное описание заболевания: его задача - помочь понять, как может проявляться перикардит, какие симптомы наиболее с ним совместимы и, прежде всего, какие ситуации нельзя недооценивать.

Какие симптомы может вызывать перикардит

Боль в груди является наиболее частым проявлением острого перикардита. В классическом варианте это четкая, колющая или жгучая боль, часто локализованная за грудиной или в левой половине грудной клетки. Она может усиливаться при глубоком вдохе, кашле, глотании или в положении лежа на спине. Многие пациенты, напротив, отмечают уменьшение боли в положении сидя, особенно при небольшом наклоне вперед.
Эти особенности помогают сформировать подозрение, но не являются доказательством. Боль может быть менее типичной, более тупой или восприниматься как тяжесть, а некоторые люди не могут четко описать ее связь с положением тела или дыханием. Поэтому симптом всегда следует оценивать вместе с данными физикального обследования, электрокардиограммы, анализов крови и, при наличии показаний, эхокардиографии или других методов визуализации.

Лихорадка может сопровождать острый эпизод, особенно при инфекционных формах или выраженной воспалительной реакции, но присутствует не всегда. Также могут возникать утомляемость, общее недомогание, снижение аппетита и ощущение учащенного или нерегулярного сердцебиения.
Одышка требует особого внимания. Она может быть связана лишь с тем, что глубокое дыхание усиливает боль, но также может сопровождать перикардиальный выпот, вовлечение сердечной мышцы или, реже, нарушение гемодинамики. Выраженную одышку, особенно возникающую в покое или быстро усиливающуюся, не следует просто наблюдать дома.

Какой бывает боль при перикардите

Типичную боль при перикардите описывают как плевритическую и позиционную. «Плевритическая» означает, что она может усиливаться при глубоких дыхательных движениях, а «позиционная» - что ее интенсивность может меняться в зависимости от положения тела. Это связано с движением и трением воспаленных поверхностей, а также с анатомическими взаимоотношениями перикарда с окружающими структурами.
Облегчение при наклоне вперед хорошо известно, но наблюдается не у всех. Аналогично, усиление боли в положении лежа является характерным признаком, но само по себе недостаточно для постановки диагноза. Острый перикардит также может вызывать изменения на электрокардиограмме, которые в некоторых случаях требуют дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом.

Боль при перикардите может иррадиировать в плечо и область трапециевидной мышцы, однако и этот признак не является специфичным. Инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, расслоение аорты и другие заболевания также могут проявляться болью в груди и иметь совершенно иные последствия. Поэтому небезопасно использовать дома одну особенность боли, чтобы решить, что это «всего лишь» перикардит. Практическое различие между двумя состояниями подробно рассматривается в руководстве боль при перикардите или инфаркте.

Когда перикардит требует повышенного внимания

В рекомендациях различают формы без признаков высокого риска и формы, при которых имеются факторы, связанные с большей вероятностью осложнений или специфической причины заболевания. К основным тревожным признакам относятся температура выше 38 °C, подострое начало с развитием симптомов в течение нескольких дней, большой перикардиальный выпот, тампонада сердца и отсутствие ответа на аспирин или НПВП после как минимум одной недели адекватной терапии.
К значимым факторам также относят одновременное вовлечение миокарда, иммунодепрессию, травму и прием пероральных антикоагулянтов. Наличие этих факторов не означает автоматически тяжелого течения перикардита, но меняет уровень настороженности, объем необходимых обследований и во многих случаях целесообразность стационарного ведения.

Наиболее неотложным признаком является развитие тампонады сердца, то есть состояния, при котором жидкость в полости перикарда создает давление, препятствующее нормальному наполнению сердца. Она может проявляться выраженной одышкой, тахикардией, гипотонией, сильной слабостью, предобморочным состоянием или потерей сознания. Наличие классической триады признаков, описываемой в учебниках, не обязательно: особенно при более медленном развитии состояние может быть менее очевидным.
Боль в сочетании с повышенным уровнем тропонина также может указывать на вовлечение не только перикарда, но и миокарда. В таком случае подход к оценке меняется, поскольку речь уже идет не об изолированном перикардите.

Что делать при появлении симптомов, совместимых с перикардитом

Если боль в груди появилась впервые, не следует самостоятельно диагностировать перикардит на основании информации из интернета или предыдущего эпизода заболевания. Первоначальная оценка нужна прежде всего для исключения состояний, при которых критически важен фактор времени и которые могут быть опасными. Обычно учитывают анамнез, данные осмотра, ЭКГ, маркеры воспаления и тропонин; эхокардиография позволяет установить наличие выпота и оценить его возможные гемодинамические последствия.
Если симптомы легкие и диагноз перикардита уже установлен, дальнейшие действия должны соответствовать плану, определенному врачом. Повторное появление боли при снижении дозы препаратов, высокая температура, усиление одышки или общее ухудшение требуют повторной оценки и не должны лечиться самостоятельным увеличением доз лекарств.

В активной фазе также рекомендуется ограничить физическую активность до достижения клинической ремиссии; порядок возвращения к нагрузкам зависит от индивидуальной картины и возможного вовлечения миокарда. Не следует «проверять» сердце физической нагрузкой, чтобы увидеть, вернется ли боль.
При выраженной боли в груди, симптомах, совместимых с инфарктом, обмороке, тяжелом затруднении дыхания или быстром ухудшении состояния приоритетом является немедленное обращение в систему экстренной помощи, а не самостоятельная поездка за рулем в отделение неотложной помощи.

Частые вопросы о симптомах перикардита

Какой симптом наиболее типичен для перикардита?
Наиболее характерный симптом - часто колющая боль в груди, которая обычно усиливается при глубоком вдохе или в положении лежа и может уменьшаться в положении сидя или при наклоне вперед. Однако классическая картина присутствует не у всех пациентов.

Может ли перикардит вызывать одышку?
Да. Одышка может быть связана с болью, перикардиальным выпотом или вовлечением миокарда. Если она выражена или быстро усиливается, необходима срочная оценка.

Всегда ли при перикардите бывает лихорадка?
Нет. Лихорадка может присутствовать, но не является обязательной. Температура выше 38 °C относится к признакам повышенного риска и требует более углубленной оценки.

Когда боль при перикардите требует обращения в отделение неотложной помощи?
Новая или интенсивная боль в груди, особенно в сочетании с одышкой, обмороком, выраженной слабостью, потливостью, гипотонией или быстрым ухудшением, требует срочной оценки.

Можно ли отличить перикардит от инфаркта только по симптомам?
Нет. Некоторые особенности могут помочь сориентироваться, но проявления могут перекрываться, и диагноз требует клинической оценки с соответствующими обследованиями.