Как диагностируют перикардит:
обследования, ЭКГ, эхокардиография и МРТ

Статья подготовлена и отрецензирована Д-р Лука Моретти

Диагноз перикардита не зависит от одного исследования. Он формируется на основании совокупности симптомов, осмотра, электрокардиограммы, анализов крови и методов визуализации. Рекомендации ESC 2025 обновили критерии: для определенного клинического диагноза требуется совместимая клиническая картина, например боль в груди, в сочетании более чем с одним дополнительным критерием из следующих: шум трения перикарда, характерные изменения ЭКГ, повышение С-реактивного белка, новый или увеличившийся перикардиальный выпот и признаки воспаления перикарда при магнитно-резонансной томографии сердца.
При наличии только одного дополнительного критерия диагноз считается возможным; одной лишь боли в груди без других признаков недостаточно для подтверждения перикардита.

Наиболее часто используемые обследования:

• врачебный осмотр и аускультация сердца;
• электрокардиограмма;
• С-реактивный белок и другие показатели воспаления;
• тропонин для оценки возможного вовлечения миокарда;
• эхокардиография для выявления выпота и гемодинамических последствий;
• магнитно-резонансная томография сердца в сомнительных, сложных случаях или при подозрении на вовлечение миокарда;
• дополнительные целевые обследования при подозрении на специфическую причину.

Перикардит может проявляться очень типично или иметь маловыраженные признаки. Цель обследований состоит не только в подтверждении воспаления перикарда, но также в исключении заболеваний с похожими симптомами, установлении возможного вовлечения миокарда и выявлении осложнений или специфических причин.

Что врач ищет при осмотре и на ЭКГ

Первым элементом является характер боли. Перикардитическая боль часто колющая, усиливается при глубоком вдохе или в положении лежа и может уменьшаться в положении сидя или при наклоне вперед. При осмотре может выявляться шум трения перикарда, поверхностный звук, возникающий при скольжении воспаленных поверхностей. При наличии он очень характерен, однако выявляется не постоянно и может быть интермиттирующим.
Артериальное давление, частота сердечных сокращений и признаки застоя или гемодинамических нарушений также помогают определить наличие осложнений, прежде всего значительного выпота или тампонады.

Электрокардиограмма может показывать депрессию сегмента PR и диффузный подъем сегмента ST. Эти изменения считаются характерными для перикардита, но встречаются не во всех случаях. ESC 2025 также подчеркивают, что перикард электрически «молчит»: поэтому изменения ЭКГ могут указывать на одновременное вовлечение миокарда и должны интерпретироваться в контексте всей клинической картины.
Это одна из причин, по которой дифференциальную диагностику с инфарктом нельзя основывать на одном показателе. Руководство перикардит или инфаркт подробно рассматривает именно эту проблему.

Что показывают анализы крови

С-реактивный белок (СРБ) является одним из наиболее полезных маркеров, поскольку отражает наличие воспалительной реакции и может контролироваться в динамике. Согласно ESC 2025, он повышен у большинства пациентов с острым перикардитом, но не у всех. Поэтому нормальный СРБ не исключает диагноз полностью, особенно если другие признаки убедительны.
В зависимости от контекста могут оцениваться также скорость оседания эритроцитов, общий анализ крови и другие показатели. Креатинин, функция почек, функция щитовидной железы, инфекционные или аутоиммунные исследования не назначаются без разбора всем пациентам: выбор зависит от анамнеза, факторов риска и подозрения на специфическую причину.

Тропонин выполняет другую функцию. Он отражает не воспаление перикарда, а повреждение клеток миокарда. Поэтому его повышение у пациента с перикардитом требует рассмотреть вовлечение сердечной мышцы, например миоперикардит, наряду с другими возможными причинами повышения тропонина.
Тропонин особенно важен потому, что боль в груди в сочетании с его повышением также требует дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом. Значение необходимо интерпретировать вместе с симптомами, ЭКГ, динамикой показателя, эхокардиографией и, при необходимости, МРТ.

Для чего нужна эхокардиография

Трансторакальная эхокардиография является методом визуализации первого уровня при заболеваниях перикарда. Она позволяет определить наличие перикардиального выпота, оценить его объем и, прежде всего, понять, мешает ли жидкость нормальному наполнению сердца. Кроме того, метод позволяет оценить размеры и функцию камер сердца и выявить признаки, указывающие на вовлечение миокарда или констриктивную физиологию.
Однако нормальная эхокардиограмма не исключает перикардит. У многих пациентов выпота нет либо имеется лишь небольшая полоска жидкости. Эхокардиография хорошо визуализирует жидкость и ее функциональные последствия, но не является лучшим методом для непосредственной характеристики воспаления ткани перикарда.

При наличии выпота значение имеет не только его размер. Важны также скорость накопления и влияние на сердечную гемодинамику. Быстрое накопление может быть опасным даже при относительно небольшом объеме, тогда как медленно формирующийся выпот может переноситься дольше.
Если эхокардиография выявляет признаки, совместимые с тампонадой сердца, ситуация становится неотложной, а оценка сосредотачивается на гемодинамической стабильности и необходимости дренирования.

Когда нужна магнитно-резонансная томография сердца

Магнитно-резонансная томография сердца стала особенно важной в случаях, когда диагноз неясен или клиническая картина более сложная. Она может выявлять отек перикарда и позднее накопление гадолиния (late gadolinium enhancement), то есть признаки воспаления и повышенной васкуляризации ткани. Кроме того, МРТ позволяет одновременно оценивать миокард, что особенно полезно при повышенном тропонине или подозрении на миоперикардит.
Современные рекомендации не требуют рутинной МРТ при каждом простом эпизоде с типичной клинической картиной и хорошим ответом на терапию. Исследование приобретает особую ценность при атипичных, стойких и рецидивирующих формах, при неясном диагнозе и когда необходимо отличить активное воспаление от фиброзных последствий.

Компьютерная томография сердца имеет более избирательную роль. Она полезна для визуализации кальцификаций перикарда, характеристики некоторых скоплений жидкости или объемных образований и оценки альтернативной патологии грудной клетки. Поэтому выбор между эхокардиографией, КТ и МРТ не является рейтингом «более или менее точных» методов: каждый метод отвечает на разные клинические вопросы.
При неосложненных случаях хорошей клинической оценки с ЭКГ, анализами крови и эхокардиографией может быть достаточно; в сложных ситуациях мультимодальная визуализация дает решающую дополнительную информацию.

Частые вопросы об обследованиях при перикардите

Какие обследования нужны для диагностики перикардита?
Обычно осмотр, ЭКГ, анализы крови и эхокардиография; МРТ используется преимущественно в сомнительных или сложных случаях.
Всегда ли ЭКГ изменена?
Нет. Характерные изменения присутствуют не у всех пациентов, и нормальная ЭКГ не исключает диагноз.
Всегда ли повышен СРБ?
Нет. Он часто повышен и является важным дополнительным критерием, но у меньшинства пациентов может оставаться нормальным.

Повышается ли тропонин при перикардите?
Он может повышаться при одновременном вовлечении миокарда. В таком случае следует рассматривать миоперикардит и другие причины повреждения миокарда.
Всегда ли нужна МРТ?
Нет. Она особенно полезна при неясном диагнозе, сохраняющихся или рецидивирующих симптомах и при подозрении на вовлечение миокарда.